Klinisk & Brydningsoptometri-Vol. 28, udgave 5

klinisk klassificering af nukleare sklerotiske grå stær

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner — John J. Pershing VA Medical Center, Poplar Bluff, MO

korrespondance til: Dr. Paul Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N., Poplar Bluff, MO USA 63901; E-mail: [email protected]

Dr. Varner rapporterer ingen økonomiske interessekonflikter.

Synspunkterne i denne artikel er forfatterens og repræsenterer ikke nødvendigvis stillingen for det amerikanske Department of Veterans Affairs. Denne artikel er blevet peerevalueret.

abstrakt

Betydning: udbredt klinisk brug af graderingsskalaer Letter patientpleje. Mange kataraktklassificeringsskemaer er blevet foreslået, men uden universel accept. Formål: at skelne, hvorfor der ikke er enighed om klassificering af nukleare sklerotiske grå stær (NSC). Metode: En NSC-klassificeringsmetode, der involverer anterior og posterior segmentkorrelation, blev udviklet til klinisk brug. Resultater: denne korrelationsmetode til klassificering af NSC mislykkedes indledende standardiseringstest. Konklusion: nuværende makroskopiske, NSC-klassificeringsskalaer synes ikke at være i stand til at redegøre for mikroskopiske, linseformede variationer og er ikke nyttige klinisk. Relevans: nyere teknologi vil være nødvendig for at opnå objektiv vurdering for NSC.

klinisk klassificering af nukleare sklerotiske katarakter

katarakt forbliver den førende oftalmiske sygdom i det 21.århundrede. På verdensplan er det stadig den vigtigste årsag til blindhed.1 linse – og kataraktprocedurer er de mest almindelige operationer,der udføres globalt2 og i USA, 3 og er nogle af de førende kirurgiske procedurer, der udføres i Canada.4

men for et så allestedsnærværende oftalmisk fund mangler der fortsat klinisk konsensus om, hvordan man klassificerer eller klassificerer denne fælles enhed. Behovet for en fælles grund bliver tydeligt dagligt, da patienternes beskrivelser af “grå stær” ofte ikke er enige med klinikernes, som igen ikke er enige indbyrdes.

betydningen af objektiv klinisk klassificering i medicin inkluderer: godtgørelse til bestemmelse af progression i kliniske og farmaceutiske forsøg, professionel enighed i tilfælde af retssager eller handicapkrav, forbedret patientuddannelse (især for dem, der flytter mellem flere klinikere) og klarere kommunikation mellem udbydere vedrørende kliniske fund. Dette sidste punkt er især vigtigt i den oftalmiske verden, hvor optometrister ofte identificerer patienter med grå stær og derefter henviser sager til omfattende øjenlæger til kirurgisk korrektion. Det påhviler derfor optometrister og ikke-omfattende øjenlæger at differentiere kirurgiske linser korrekt fra ikke-kirurgiske linser og kortfattet kommunikere disse fund til de opererende kirurger for at strømline henvisningsprocessen og sikre, at kirurgiske procedurer opnås på den mest tidseffektive måde. Dette er endnu mere kritisk i dele af verden, hvor adgangen til sundhedspleje er begrænset, og kirurgiske ressourcer er begrænsede.

visuelle akuiteter er den mest anvendte test for visuel funktion,5 men vurderer ikke fuldt ud synshandicap relateret til grå stær,6,7 og-som en subjektiv test — kan tempereres af depression, humør og angst.8,9 ideelt set ville et kvantitativt system blive brugt til at kontrollere for subjektiv indflydelse fra både patienter og eksaminatorer og til at fjerne kvalitativ fortolkning fra denne proces. Faktisk er der udviklet mange klassificeringssystemer i et forsøg på at standardisere beskrivelser af de forskellige typer grå stær, både i vitro10-13og in vivo. I sidstnævnte tilfælde er der flere subjektive og objektive metoder beskrevet til vurdering i klinikken (tabel i14-34). Til dato er der ikke fremkommet noget “foretrukket” klassificeringssystem fra det oftalmiske samfund med hensyn til brugen af nogen af disse skalaer. Beskrivelse af blandede linseformede opaciteter som N02/NC3 / C2 i henhold til LOCS III-kriterier er for eksempel ikke en del af lingua franca i den oftalmiske verden uden for forskningsindstillinger.

HVORFOR ER DER INGEN KONSENSUS?

svaret på dette tilsyneladende uskadelige spørgsmål er helt sikkert multifaktorielt og involverer en eller alle af følgende komponenter.

1. ingen grå stær grading skala har vist sig at være generaliserbar. Udbydere synes ikke at være enige om den kliniske klassificering af grå stær. Inter-observer pålidelighed til klassificering af grå stær er blevet undersøgt, men fundet at være dårlig.35,36 dette er uheldigt, i betragtning af at det er dyrt og tidskrævende at bekræfte inter-observatørens pålidelighed for grå stær.37

Head-to-head sammenligning af subjektive klassificeringsmetoder har fundet både korrelation38,39 og dårlig aftale40 mellem forskellige skalaer i den kliniske indstilling. Tilstrækkelig aftale mellem subjektive og objektive klassificeringssystemer er også rapporteret i kliniske omgivelser,41 skønt det ikke har oversat til udbredt professionel konsensus.

1. Cataractogenesis forbliver gådefuld og uundgåelig. I øjeblikket forbliver den nøjagtige karakter af cataractogenese dårligt forstået.42 øjets linse tykner og bliver gul med alderen og udvikler sig til sidst til opacificering (dvs.kataraktogenese).43,44 kataraktudvikling er en uundgåelig del af” aldring ” og vil til sidst udvikle sig hos alle mennesker, hvis levetid tillader det naturlige forløb at udfolde sig. Som sådan er der måske lidt økonomisk drivkraft til at studere sygdommens naturlige forløb.

2. der er ingen profylaktisk behandling mod kataraktdannelse, og den eneste behandling, der er tilgængelig, er meget vellykket. Der er ingen profylaktisk intervention vist sig at afskrække kataraktudvikling.44,45 i modsætning til mange andre oftalmiske tilstande er der i øjeblikket kun en behandling tilgængelig for grå stær: kirurgisk fjernelse med protetisk linseimplantation.46 denne meget vellykkede procedure har en succesrate på 95% med en 0,001% risiko for permanent synstab.47 med sådanne vellykkede resultater udføres kataraktkirurgi på tidligere stadier af sygdommen,7,48 selv for “clear-lens” ekstraktioner. Det er muligt, at klinikere føler, at denne situation udelukker det brede behov for nøjagtig klinisk vurdering af formaliserede klassificeringssystemer (dvs.det er ikke en 6/6 (20/20) linse, den kan fastgøres kirurgisk, slutningen af historien).

3. katarakt er ikke svært at forstå — ingen grund til at komplicere sagen. Måske er grå stær så allestedsnærværende og konceptuelt let at forstå, at emnet overses af hensyn til undervisningskompleksiteter af hornhinde, glaukom, uveitis og retinal sygdom til praktikanter inden for begrænsningen af læseplanerne. Det er ikke uventet, at der bruges mere tid på refraktions-og kontaktlinsetilpasningsteknikker end objektive klassificeringsskalaer for grå stær.

1. utilgængelighed af teknologi til klassificeringssystemer. Nogle objektive klassificeringssystemer er afhængige af fotografisk eller hjælpeteknologi, der ikke er bredt tilgængelig. I modsætning til automatiserede perimetre eller okulære kohærens-tomografer er Scheimpflug (algoritme til korrigering af forvrængninger på fotografier) og andre computerbaserede teknologier, der anvendes i kataraktforskning, ikke bredt tilgængelige eller brugt i kliniske omgivelser.

2. psykometriske effekter af klassificeringsskalaer. Måske er foreslåede klassificeringsskalaer for grove til nøjagtig fortolkning af klinikere. I mangel af ensartede benchmarks kan finere skalering være påkrævet for at opnå meningsfuld klinisk klassificering af grå stær.49

3. klinisk ikke-korrelation af linseformede opaciteter til synsskarphed. Eller er ikke-konsensus i klassificering af grå stær på grund af uoverensstemmelser, der er tydelige i korrelering af linseformede opaciteter med bedst korrigerede visuelle akuiteter? Alle klinikere har set de bedste visuelle akuiteter, der ikke korrelerer godt med linseformede opaciteter (i fravær af anden oftalmisk patologi). Lejlighedsvise patienter med avancerede linseformede opaciteter bevarer stadig moderat “god” syn, mens andre med minimal grå stær har uventet dårlig synsstyrke-selv i betragtning af patientens psykologiske tilstand8,9 — uanset den graderingsskala, der bruges til at evaluere disse emner. Det er en frustration for alle klinikere, når patienter med dårligere synsstyrke / minimal linseformet opacitet viser sig at have stærkt forbedret syn efter kataraktkirurgi; mens nogle personer med bedre syn/mere indlysende grå stær viser lidt subjektiv visuel forbedring efter linseekstraktion/implantationsprocedurer.

efter en gennemgang af ovenstående confounders omkring grå stær evaluering, bør det ikke være overraskende, at kliniske graderingsskalaer ikke anvendes i vid udstrækning. Der er ikke noget let svar på det oprindelige spørgsmål om, hvorfor der ikke er opnået enighed om klassificering af grå stær, og dette gåde er ikke blevet specifikt behandlet i den oftalmiske litteratur til dato.

tilbage til BASICS

selvom det tilsyneladende er trivielt, er det vigtigt at huske, hvad en grå stær er og ikke er. En grå stær er en opacitet af linsen.43,44,50 der er flere typer linseopaciteter, hvor nukleare sklerotiske, posterior subkapsulære og kortikale sorter er de mest almindelige klinisk.24 generelt synes posterior subkapsulær og kortikal grå stær ikke klinisk vanskelig at beskrive — hverken opaciteterne er på aksen og visuelt signifikante (symptomatisk for patienter) eller uden for aksen og visuelt ubetydelig (asymptomatisk for patienter). Subjektive patientsymptomer, bedst korrigerede visuelle akuiteter og graden af linsens opacitet korrelerer godt nok klinisk til at forhindre hyppig fejlkommunikation mellem patienter og udbydere til styring af disse typer linseformede opaciteter.

imidlertid er kontinuumet af nuklear sklerose og nuklear sklerotisk grå stær (NSC) ikke så klart. Nuklear sklerose (dvs. hærdning og tab af bøjelighed af linsefibre) er en senescent proces, der meget ofte er forbundet med gul misfarvning af linsen. Udseendet af gulfarvning af linsekernen er let synlig længe før der er en effekt på synsstyrken eller andre målinger af visuel funktion: kikkert, kontrastfølsomhed, farvedesaturering, bevægelsestærskel, synsfelt osv.

det skal understreges, at varierende grader af nuklear sclerospresence på 6/6 (20/20) synsskarphed (VA) ikke bør betegnes som en “katarakt.”44 udtrykket grå stær er kun passende, når opacificering af linsen udelukker 6/6 (20/20) VA, det mest almindeligt anvendte kliniske mål for visuel funktion. Når den ikke ledsages af opacificering, er nuklear sklerose simpelthen en tilfældig, normal, aldersrelateret eksamensfinding. (Rådgivning af patienter med 6/6 (20/20) VA og nuklear sklerose om, at de har “grå stær” — og de psykologiske konsekvenser af denne praksis for patienter — ligger uden for rammerne af denne diskussion, men findes dagligt i nogle patientpopulationer.)

det er lige så vigtigt at huske, at nuklear sklerose ikke altid er forbundet med gulning af linsen. “Hvide grå stær” (Fig. 1) forekommer med opacificering af linsekernen i fravær af misfarvning af linsen, og i tidlige stadier kan det let overses, når man vurderer en patient med subjektive visuelle symptomer, nedsat synsevne og en tilsyneladende normal okulær sundhedsundersøgelse. Omvendt er linsebrunescens lettere klinisk synlig som et brunfarvet udseende af linsen — en atypisk form for nuklear sklerose. De ekstreme præsentationer af hvid, gul eller brunescent linseformede opaciteter beskrives ofte som en “moden grå stær.”Tidlige stadier af disse variant kliniske præsentationer kan tilbyde paradoksale udfordringer for klinikere, der er vant til det kliniske billede af typisk linseformet gulning og nuklear sklerotisk opacificering.

. ER DER EN BEDRE KLINISK LØSNING?

manglende brug af tilgængelige subjektive eller objektive kataraktgraderingsskalaer antyder et ubesvaret klinisk problem og åbner mulighed for udvikling af en ny kliniskrelevant graderingsskala. Måske er svaret en klassificeringsskala, der inkluderer udseendet af linseformede opaciteter inden for rammerne af okulære fundusvisninger. Figur 2 giver et diagram, der korrelerer visuelle akuiteter, fotos i det forreste segment af forskellige grader af nukleare sklerotiske opaciteter, de tilsvarende fundusvisninger taget gennem de samme linseformede opaciteter, og en tilsvarende karakter. For disse billeder havde alle øjne enten 6/6 (20/20) VA før udviklingen af linsens opacitet eller opnået 6/6 (20/20) VA postoperativt efter kataraktekstraktionsprocedurer.

alle lodrette kolonner er beregnet til at være udskiftelige: det vil sige en grad på 2+ NSC skal svare til cirka 6/24 (20/80) VA og den afbildede visning af fundus; eller en patient med omtrent 6/24 (20/80) VA og den tilhørende fundusvisning forventes at have linseformede opaciteter i overensstemmelse med billedet af grad 2+ NSC. (I øvrigt anvendes karakterer af” 2 “eller” 2 – ” (“to minus”) ikke rutinemæssigt i medicin. Årsagerne kan gå tabt for tiden, men det kunne antages, at brugen af + – overskriften var en hurtig måde at skelne håndskrevne tal fra bogstaver og for at forhindre fejl relateret til dårlig skrivning. 1 + til 2+) er beregnet til at afspejle en fordobling af den visuelle vinkel . Det skal understreges, baseret på denne algoritme, at hvis der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem bedst korrigeret synsstyrke (BCVA) og graden af linseformet opacitet, bør årsagen til nedsat VA ikke udelukkende tilskrives “grå stær.”Målet er at skabe et ensartet mål for linsens opacitet og dens virkning på synsstyrken. En udbyder skal således være i stand til at forudsige BCVA baseret på linseformet eller fundus udseende og omvendt, og den matchende karakter, der er tildelt en sag, vil give en standard for kommunikation.

i sidste ende kunne dette forreste segment-bageste segment, korrelerede klassificeringsskala ikke give en konsekvent evaluering af nukleare grå stær under indledende brug. Mange undtagelser fra disse graderinger blev straks afsløret under de første anvendelser af skalaen, og det blev hurtigt opdaget, at mange linseformede opaciteter forbliver uforenelige med rapporterede visuelle akuiteter. Figur 3 giver et eksempel på en sag med, hvad der skal være en 3+ NSC-linse, men med rimelig fundus-visning og synsstyrke på 6/12 (20/40).

da objektivklassificering og fundusvisninger ikke viste et konsistent forhold til bedst korrigeret synsskarphed, kunne denne klassificeringsskala heller ikke give et nyttigt klinisk værktøj og skal også henvises til den voksende pulje af ineffektive kataraktklassificeringsskalaer.

diskussion

det kan udledes, at årsagen til de uoverensstemmelser, der findes for denne kataraktklassificeringsmetode, hviler i de mikroskopiske variationer, der findes i linsematricer. Mikroskopiske morfologiske træk såsom vandlevninger, vakuoler og retrodot-opaciteter har potentialet til at nedbryde synet,51 skønt de muligvis ikke er let synlige via biomikroskopi.

optiske afvigelser i højere orden er ikke direkte “observerbare” under klinisk undersøgelse, men deres tilstedeværelse kan også forklare ikke-korrelation af subjektive, “dårligere” visuelle akuiteter med klinisk undersøgelse af linsen.52-54

efterhånden som linsens opacificering udvikler sig, er det sandsynligvis en uregelmæssig proces på det mikroskopiske niveau af linseproteinerne. Det kan antages, at små, klare områder forbliver sidestillet med uigennemsigtige, hvilket resulterer i lokaliserede pinhole-effekter, der ikke kan observeres ved direkte undersøgelse. Således kan tilfældige uregelmæssigheder inden for de opacificerede linseproteiner skabe optiske pinhole-effekter, der tegner sig for visuelle akuiteter, der er “bedre”, end det ville blive forudsagt baseret strengt på biomikroskopisk observation af selve linserne. Omvendt kan mildt opaciteter, der direkte tilslører øjets knudepunkter, resultere i en VA “værre” end det kunne forudsiges af direkte linse-og fundusobservationer.

i sidste ende kan det antages, at manglen på klinisk konsensus om eksisterende kataraktgraderingsskalaer er en kulmination af linsefaktorer på mikroskopisk niveau og kan tjene til at besvare spørgsmålet “Hvorfor bruges ikke offentliggjorte klassificeringsskalaer bredt i kliniske omgivelser?”Sikkert fremtidige klassificeringssystemer kan omdefinere grå stær med hensyn til begivenheder på mikroskopisk — snarere end makroskopisk — niveau.

konklusion

måske er en omformulering af det aktuelle spørgsmål angivet: er pålidelige kataraktgraderingsskalaer opnåelige til klinisk brug? I betragtning af grænserne for nuværende grå stær gradering skalaer, ser det ud til, at klinikere vil kræve nyere teknologi til objektivt kvantificere linse opacificering. For nylig blev brugen af et objektivt Scatter-indeks rapporteret at korrelere med sværhedsgraden af grå stær og synsskarphed.7 Denne teknologi kvantificerer optisk aberration og lysspredning på en objektiv måde. Fremtidig undersøgelse vil afgøre, om denne metode giver sunde klinisk nyttige data.

Scanning af laseralgoritmer, aberrometri og optiske kohærens-tomografer eller en kombination af disse teknologier er mulige veje til fremtidig udforskning, selvom der i øjeblikket synes at være lidt incitament til at drive disse forskningsspørgsmål. Som sådan ser det ud til, at pålidelig kvantificering af NSC vil forblive undvigende på grund af højere ordensafvigelser og lokaliserede pinhole-effekter inden for linseproteinmatricer.

i sidste ende står vi tilbage med en klinisk udfordring. Klinikere bør være opmærksomme på disse mangler i deres forsøg på at kvantificere og kommunikere sværhedsgraden af nukleare sklerotiske grå stær. Udbydere skal fortsat kritisk se linseformede opaciteter, men skal stadig overveje subjektive rapporter om synshandicap for at vejlede beslutninger om oftalmisk kirurgisk behandling.

anerkendelser: forfatteren vil gerne takke Antonia Varner for udarbejdelsen af tallene og tabellen.

1. Verdenssundhedsorganisationen. Synshandicap og blindhed. 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Adgang Til 01 Jul 2014.
2. Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al. Kataraktkirurgi med implantation af en kunstig linse. 2009; 106: 695-702.
3. det amerikanske sundhedsministerium & menneskelige tjenester, Agentur for sundhedsforskning og kvalitet. Ambulatorisk kirurgi på amerikanske hospitaler, 2003. http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9b.htm. Adgang Til 01 Jul 2014.
4. Canadisk Institut for sundhedsinformation. Venter på sundhedspleje i Canada: hvad vi ved, og hvad vi ikke ved. 2006. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/WaitTimesReport_06_e.pdf. Adgang Til 07 Februar 2014.
5. Arditi a, Cagenello R. om den statistiske pålidelighed af bogstavdiagrammets synsskarphedsmålinger. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 120-129.
6. Phelps brun NA. Morfologi af grå stær og visuel ydeevne. Øje 1993; 7: 63-67.
7. Cabot F, Saad A, Mcalinden C, et al. Objektiv vurdering af krystallinsk linsens opacitetsniveau ved at måle okulær lysspredning med et dobbeltpassystem. Am J Ophthalmol 2013; 155: 629-635.
8. Brody BL, Gamst AC, Liliams RA, et al. Depression, synsstyrke, komorbiditet og handicap forbundet med aldersrelateret makuladegeneration. Oftalmologi 2011; 108: 1893-1901.
9. Eramudugolla R1, træ J, Anstey KJ. Co-morbiditet af depression og angst i almindelige aldersrelaterede øjensygdomme: en populationsbaseret undersøgelse af 662 voksne. Front Aging Neuroci 2013 Oktober 2; 5: Artikel 56.
10. Pirie A. farve og opløselighed af proteinerne fra humane grå stær. Invester Ophthalmol 1968; 7: 634-650.
11. Chylack LT. klassificering af humane grå stær. Arch Ophthalmol 1978; 96: 888-892.
12. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushnell AR. Klassificering af humane senile grå stær efter nuklear farve og natriumindhold. 1980; 31: 227-237.
13. Duncan G. Om klassificering af menneskelige cataractous linser. I: mekanismer for kataraktdannelse i den menneskelige linse. Duncan G, Red. London: Akademisk Presse, 1981: 1-5.
14. spurv JM, Bron AJ, brun NA, et al. Det kliniske klassificerings-og klassificeringssystem for grå stær. Int Ophthalmol 1986; 9: 207-225.
15. Taylor HR, Vest SK. Et simpelt system til klinisk klassificering af linsens opacitet. Linse Res 1988; 5: 175.
16. spurv JM, Hill AR, Ayliffe M, et al. Human lens nuclear color matching og brunescence grading in vivo. Int Ophthalmol 1988; 11: 139-149.
17. Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, et al. En simpel præcis metode til kataraktklassificering: katarakt I. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117.
18. Laties a, Keates E, Lippa E, et al. Felt test pålidelighed af en ny linse opacitet rating system udnytte spaltelampe undersøgelse. Linse Øje Giftige Res 1989; 6: 443-464.
19. Sasaki K, Shibata T, et al. . Nihon Ganka Gakkai Blev 1989; 93: 796-800.
20. Sasaki K, Shibata T, et al. Klassificeringssystem for grå stær:anvendelse af den japanske samarbejdsgruppe for Kataraktepidemiologi.Ophthalmic Res 1990; 22 Suppl 1: 46-50.
21. Klein BEK, Magli YL, Neider mv, Klein R. Visconsin System til klassificering af grå stær fra fotografier. Madison, med: universitetet i Madison; 1990: 1-30. Tilgængelig fra National Technical Information Service, Springfield, VA; Ntis tiltrædelse nr. PB 90-138306. Sponsoreret af det amerikanske handelsministerium.
22. Chylack LT, Ulf JK, sanger DM, et al. Linsen opacitet klassificeringssystem III. Arch Ophthalmol 1993; 111: 831-836.
23. Aldersrelateret Øjensygdom Studiegruppe. Aldersrelateret Sygdomsundersøgelse (AREDS) system til klassificering af grå stær fra fotografier: AREDS rapport nr. 4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 167-175.
24. Thylefors B, Chylack LT Jr, Konyama K, et al. Et forenklet system til klassificering af grå stær. Oftalmisk Epidemiol 2002; 9: 83-95.
25. Datiles MB, Datiles PA, Trus BL, grøn SB. In vivo-undersøgelser af grå stær ved hjælp af scheimpflug-spaltelampekameraet. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 1707-1710.
26. Flammer J, Bebie H. Lens opacitetsmåler: et nyt instrument til at kvantificere linsens opacitet. Ophthalmologica 1987; 195: 69-72.
27. spurv JM, Phelps brun NA, Shun-Shin GA, Bron AJ. Det modulære system til billedanalyse af grå stær. Øje 1990; 4: 638-648.
28. Adamsons i, Taylor KI, Enger C, Taylor HR. en ny metode til dokumentation af linsens opacitet. Am J Ophthalmol 1991; 111: 65-70.
29. Johnson CA, Marshall D, Shu H. en ikke-invasiv videobaseret metode til måling af linsetransmissionsegenskaber i det menneskelige øje. Optom Vis Sci 1993; 70: 944-955.
30. Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Udvikling af et scheimpflug spaltelampe kamerasystem til kvantitativ densitometrisk analyse. Øje 1993; 7: 791-798.
31. Hall NF, Lempert P, Shier RP, et al. Klassificering af nuklear grå stær: reproducerbarhed og gyldighed af en ny metode. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1159-1163.
32. Yong AL, Leung CK-S, Yinreb RN, et al. Kvantitativ vurdering af linsens opacitet med optisk kohærens-tomografi i det forreste segment. Br J Ophthalmol 2009; 93: 61-65.
33. Li H, Lim JH, Mitchell P, et al. Et computerstøttet diagnosesystem for nuklear grå stær. IEEE Trans Biomed Eng 2010; 57: 1690-1698.
34. Vilaseca M, Romero MJ, Arjona M, et al. Klassificering af nukleare, kortikale og posterior subkapsulære grå stær ved hjælp af et objektivt scatter-indeks målt med et dobbeltpassystem. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1204-1210.
35. Krueger de, Maunder LR, et al. Framingham eye study monograph: en oftalmologisk og epidemiologisk undersøgelse af grå stær, glaukom, diabetisk retinopati, makuladegeneration og synsstyrke i en generel befolkning på 2631 voksne, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980; 24 (Suppl): 335-610.
36. Vest S, Rosenthal F, Nyland HS, Taylor HR. En sammenligning af metoder til at skrive og klassificering linse opaciteter for feltundersøgelser. ARVO Abstracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 119.
37. Vestsk, Rosenthal F, Nyland HS, Taylor HR. brug af fotografiske teknikker til klassificering af nukleare grå stær. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 73-77.
38. Taylor HR, Lee JA, Vang F, Mu B. en sammenligning af to fotografiske system til klassificering af grå stær. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 529-532.
39. Hall AB, Thompson JR, Deane JS, Rosenthal AR. Klassificerings-og klassificeringssystemet til vurdering af nuklear, kortikal og posterior subkapsulær grå stær. Oftalmisk Epidemiol 1997; 4: 179-194.
40. Tan ACS, Vang JJ, El, et al. Kataraktprævalens varierer betydeligt med vurderingssystemer: sammenligning af klinisk og fotografisk klassificering i en populationsbaseret undersøgelse. Oftalmisk Epidemiol 2011; 18: 164-170.
41. Robman LD, McCarty CA, Garrett SKM, et al. Sammenligning af klinisk og digital vurdering af nuklear optisk tæthed. Ophthalmic Res 1999; 31: 119-126.
42. Andjeli..M. Cataractogenesis. Vestn Suppl (Slovensk Medicinsk Tidsskrift) 2012; 1: I122-I132.
43. Hart masseødelæggelsesvåben, Red. Adlers fysiologi af øjet. St Louis: Mosby – År Bog, Inc, 1992: 348.
44. Snell RS, Lemp MA. Klinisk anatomi i øjet. Boston: Videnskabelige Publikationer, 1989: 184.
45. Robin AL, Thulasirag RD.Kataraktblindhed. Arch Ophthalmol 2012; 130: 1452-1455.
46. De Silva SR, Rias Y, Evans JR. Phacoemulsification med posterior chamber intraokulær linse versus ekstrakapsulær kataraktekstraktion (ECCE) med posterior chamber intraokulær linse til aldersrelateret grå stær. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Udgave 1. Kunst. Ingen.: CD008812. DOI: 10.1002 / 14651858. CD008812.pub2.
47. National Sundhedsvæsen. Kataraktkirurgi. 2013. http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Results.aspx. Adgang Til 07 Februar 2014.
48. Klein BEK, Lee KE, Klein R. ændring af forekomst af linsekstraktion over 20 år. Oftalmologi 2014; 121: 5-9.
49. Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TV, Taylor HR. Klinisk klassificering og virkningerne af skalering. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 422-432.
50. Duke-Elder, S. system of Ophthalmology, Vol. St Louis: CV Mosby Company, 1969: 63.
51. Holden R, Hesler J, Forbes J, Phelps brun NA. Visuel ydeevne og objektivt målte grader af grå stær. En sammenhæng mellem metoder designet til brug i langsgående forsøg. Optom Vis Sci 1993; 70: 982-985.
52. Donnelly 3rd, Pesudovs K, Marsack JD, et al. Kvantificering af spredning i Shack-Hartmann-billeder for at evaluere nuklear grå stær. J Bryder Surg 2004; 20: S515-S522.53.Rocha KM, nr. Højere ordensafvigelser af aldersrelateret grå stær. J Katarakt Bryder Surg 2007; 33: 1442-1446.54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. højere ordensafvigelser induceret af nuklear grå stær. J Katarakt Bryder Surg 2008; 34: 2104-2109.
53. Rocha KM, nr. Højere ordensafvigelser af aldersrelateret grå stær. J Katarakt Bryder Surg 2007; 33: 1442-1446.
54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. højere ordensafvigelser induceret af nuklear grå stær. J Katarakt Bryder Surg 2008; 34: 2104-2109.

udgivet af VuePoint iDS Inc.. Se Alle Artikler.

denne side kan findes på https://digital.crojournal.com/article/Clinical+Grading+Of+Nuclear+Sclerotic+Cataracts/3136397/512419/article.html.