diagnose og behandling
klinisk undersøgelse af en patient med kolestatisk kløe kan være helt normal. Gulsot er fraværende hos de fleste patienter, og dets tilstedeværelse antyder normalt avanceret stadium af underliggende leversygdom eller alvorlig galdeobstruktion. Figur 1 viser en foreslået tilgang til vurdering og styring af kolestatisk kløe af praktiserende læger.
en foreslået tilgang til behandling af kolestatisk kløe i primærpleje.
kolestatisk biokemi (forhøjet serum ALP), især hos kvindelige patienter, bør hurtig kontrol af leverens autoimmune profil (især AMA) og serumimmunoglobuliner. I alle tilfælde af mistanke om kolestatisk kløe er det vigtigt at udføre en transabdominal ultralydsscanning for at vurdere lever-og galdearkitektur for at udelukke galdeobstruktion (obstruktiv kolestase). Tilstedeværelse af intrahepatisk kanaludvidelse ved ultralyd antyder normalt galdeobstruktion, og som sådan skal patienten henvises til sekundær pleje (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) til yderligere undersøgelser (computertomografi, magnetisk resonansafbildning eller magnetisk resonans cholangiopancreatografi) såvel som behandling (behandling involverer normalt endoskopi og/eller interventionel radiologi og/eller kirurgi afhængigt af ætiologi og niveau af galdeobstruktion). Hvis der er mistanke om malignitet (for eksempel uforklarligt vægttab) for at være årsagen til galdeobstruktion, skal patienter henvises til en presserende henvisningsvej på 2 uger (2 uger).
empirisk behandling med vejledende anbefalede antipruritiske lægemidler bør startes tidligt, mens passende undersøgelser og henvisninger arrangeres. Dette skyldes hovedsageligt, at kolestatisk kløe sjældent forbedres spontant, og hvis den ikke behandles, kan den blive vedvarende og alvorlig og kan påvirke søvn og humør, hvilket bidrager til angst, depression, træthed og nedsat livskvalitet. I modsætning til almindelig praksis blandt klinikere har antihistaminer ikke vist sig at være effektive ved kolestatisk kløe.5 antihistaminer forværrer træthed og sicca symptomer (tør mund og tørre øjne) af PBC. På grund af deres beroligende egenskaber kan nogle antihistaminer imidlertid midlertidigt lindre kløe ved at inducere søvn. Anvendelsen af fugtighedscreme, blødgøringsmidler og andre topiske præparater er ikke blevet forelagt studier med patienter med kløe af kolestase; men deres brug bør tilskyndes til at holde huden sund.3 Vores standardpraksis er at tilskynde alle patienter med kløe til at anvende topisk påføring af vandig creme med 1% mentol (for dens kølevæskeeffekt). Denne behandling kan være tilstrækkelig hos patienter med mild og lokaliseret kløe.
ved moderat til svær eller generaliseret kløe anbefales førstelinjebehandling med peroral kolestyramin (colestyramin, Ostran. Det er en ikke-absorberbar anionbytterharpiks, som menes at virke ved at fjerne potentielle pruritogener (galdesalte) fra den enterohepatiske cirkulation ved at binde med dem og forbedre fækal udskillelse. Det er licenseret til brug i kolestatisk kløe. Selvom det generelt tolereres godt, påvirker dets ubehagelige smag vedhæftning (som kan forbedres ved blanding med frugtsaft). Bivirkninger kan omfatte anoreksi, forstoppelse, diarre, abdominal ubehag eller oppustethed. Colesevelam, en ny harpiks, tolereres generelt bedre, og selvom bevis for dets virkning ved kolestatisk kløe er tvetydig, bør det tilbydes dem, der drager fordel af colestyramin, men er intolerante over for dets smag eller bivirkninger. Brug af både colestyramin og colesevelam i primærpleje er sikkert og behøver ikke overvågning. I en retrospektiv gennemgang af 92 patienter med PBC og kløe behandlet mellem 2007 og 2011 på vores center i Nycastle havde 61% af patienterne behandlet med colestyramin (gennemsnitlig dosis 8 g/dag, median Varighed 24 uger) fuldstændig eller delvis opløsning af deres kløe. Der er ingen data om brugen af topiske behandlinger eller colesevelam i centret.
Rifampicin (150-600 mg/dag) og Naltrekson (op til 50 mg/dag), givet oralt, er den anbefalede retningslinje anden – og tredjelinjemedicin til dem, der ikke reagerer på colestyramin/colesevelam. Efter vores erfaring kan fuldstændig eller delvis opløsning af kløe opnås med rifampicin hos op til 80% af patienterne og med naltrekson hos op til 50% af patienterne. Disse resultater er i overensstemmelse med offentliggjorte studier og metaanalyser af rifampicin og opiatantagonister ved kolestatisk kløe.6 på grund af deres bivirkningsprofil har rifampicin og naltrekson imidlertid behov for regelmæssig overvågning og bør ideelt set initieres i sekundær pleje. Alvorlige bivirkninger forbundet med rifampicin omfatter hepatitis, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og nedsat nyrefunktion. Rifampicin-induceret hepatotoksicitet er af alvorlig bekymring, og det er mest sandsynligt, at det forekommer i de første 2 måneder efter start af behandlingen. Derfor anbefales tæt overvågning af LFT hver fjortende uge i de første 2 måneder af behandlingen og mindst en gang om måneden derefter kraftigt. Selvom det ikke er almindeligt, kan hepatitis også være forbundet med LFT, derfor anbefales regelmæssig overvågning af LFT. Langvarig brug af både rifampicin og rifampicin er sikker og effektiv til behandling af kolestatisk kløe, og overvågning af blodprøver kan udføres i primærplejen. Hos patienter, der udvikler unormal LFT, skal behandlingen straks seponeres og henvises til sekundær pleje.