JOP. Journal of the Pancreas

nøgleord

morbiditet; bugspytkirtel; Pancreatektomi

introduktion

Distal pancreatektomi er en teknisk kompleks procedure, der normalt udføres på en ældre befolkning med signifikante comorbiditeter , med en perioperativ dødelighed, der er ringere end 5% i Centre med højt volumen, men med en høj morbiditetsrate, der spænder fra 22,7% til 57% . Hvordan er det muligt at retfærdiggøre denne brede vifte? Er der virkelig vigtige forskelle mellem de forskellige centre, eller findes der ikke en fælles metode til evaluering af kirurgisk resultat? Faktisk, mens dødelighed er en let kvantificerbar resultatparameter, er den samlede sygelighed og dens sværhedsgrad kun dårligt defineret, og dette har hæmmet sammenligningen mellem de forskellige Centre og inden for den samme institution over tid. Det skal påpeges , at definitionen og sværhedsgraden af de mest almindelige komplikationer efter bugspytkirtelresektion er bredt accepteret at være postoperativ bugspytkirtelfistel , postpancreatektomi blødning og forsinket gastrisk tømning, men der er ikke noget internationalt accepteret klassificeringssystem af alle typer komplikationer, der muliggør en korrekt fortolkning af det kirurgiske resultat. I 1992 blev der præsenteret en ny tilgang til rangordning af komplikationer efter sværhedsgrad baseret på den terapi, der blev brugt til at behandle komplikationerne, men den fik ikke bred accept . De samme forfattere reviderede dette klassificeringssystem i 2004 og introducerede et nyt klassificeringssystem i fem skalaer med det formål at præsentere en objektiv, enkel, pålidelig og reproducerbar måde at rapportere alle komplikationer efter operationen på . Fra januar 2004 til marts 2009 clavien et al. rapporterede 214 citater af dette klassificeringssystem, 49 af dem fra hepato-pancreatico-galdefeltet. Ikke desto mindre er der efter vores viden ingen undersøgelse, der har testet clavien-Dindo-klassificeringen efter distal pancreatektomi. Formålet med vores undersøgelse var således at teste nytten af Clavien-Dindo klassificering hos patienter, der gennemgår distal pancreatektomi i klinisk praksis ved at overveje længden af hospitalsopholdet som den vigtigste resultatindikator.

metoder

en prospektiv undersøgelse af 61 på hinanden følgende patienter, der gennemgik distal pancreatektomi i den første kirurgiske klinik ved University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital, fra januar 2006 til juni 2010, blev udført. Demografiske data (alder og køn), præoperative faktorer (tilstedeværelse og antal comorbiditeter), operative parametre (Type distal pancreatektomi, behandling af bugspytkirtelstubben, forlængelse af resektion) og patologisk diagnose (godartet eller ondartet sygdom) blev rapporteret. Det kliniske forløb blev dokumenteret for hver patient, og komplikationerne blev klassificeret efter kriterierne for Clavien og Dindo (tabel 1).

kort fortalt blev distal pancreatektomi udført for bugspytkirtelsygdomme i kropshalen, altid med en standard lymfadenektomi, ofte med en splenektomi (44, 72,1%), sjældent miltbevarende (17, 27,9%). En venstre pancreatektomi bestod i en pancreasresektion til venstre for portalen mesenterisk vene; i en subtotal pancreatektomi var i stedet pancreasresektion til højre for portalen mesenterisk vene. Manuel eller hæftemaskine lukning af bugspytkirtelstubben blev udført.

en postoperativ pancreasfistel blev defineret som en drænudgang af ethvert målbart volumen væske på eller efter den tredje postoperative dag med amylaseindhold større end tre gange serumamylaseaktiviteten. Klassificeringssystemet for en postoperativ pancreasfistel, der blev brugt i den foreliggende undersøgelse, var det, der blev foreslået af International Study Group of Pancreasfistel (ISGPF: Grad A, B og C) . Postpancreatectomy blødning blev defineret som intraabdominal eller intestinal blødning i henhold til kriterierne i International Study Group of pancreas Surgery (ISGPS). Definitionen af postpancreatektomi blødning er baseret på tre parametre: begyndelse (tidligt: mindre end eller lig med 24 timer; sent: mere end 24 timer), placering (intraluminal eller ekstraluminal) og sværhedsgrad (mild eller svær). Tre forskellige grader af postpancreatectomy blødning (Grad A, B og C) blev anerkendt og generelt postpancreatectomy blødning Grad A har ingen større klinisk virkning, postpancreatectomy blødning Grad B kræver justering af en given klinisk vej, herunder yderligere diagnostiske undersøgelser og intervention og endelig postpancreatectomy blødning grad C bør altid betragtes som potentielt livstruende . Postoperativ dødelighed blev defineret som alle dødsfald inden for 30 dage efter operationen; postoperativ sygelighed omfattede alle komplikationer efter operationen op til udskrivningsdagen. Længden af den postoperative periode blev defineret som intervallet fra operationsdagen til udskrivning. Reoperation blev defineret som enhver kirurgisk procedure udført i de første 30 postoperative dage eller før udskrivning fra hospitalet.

etik

der var ikke behov for godkendelse af det institutionelle gennemgangsudvalg, fordi dataene fra denne undersøgelse blev indsamlet i løbet almindelig klinisk praksis og følgelig blev det underskrevne informerede samtykke opnået fra hver patient til enhver kirurgisk og klinisk procedure. Undersøgelsesprotokollen er i overensstemmelse med de etiske retningslinjer i “Verdenslægeforeningens Erklæring om Helsinki – etiske principper for medicinsk forskning, der involverer mennesker” vedtaget af den 18.generalforsamling i Helsinki, Finland, juni 1964, som revideret i Tokyo 2004.

statistik

midler, standardafvigelser, intervaller og frekvenser blev brugt til at beskrive dataene. Kasse og knurhår plot viste interkvartile intervaller, medianerne og de ekstreme værdier. Den logaritmiske transformation af hospitalsopholdet blev anvendt før analyse, fordi disse data ikke normalt blev distribueret ved Kolmogorov – Smirnov-testen og viste en positiv skævhed. Data blev analyseret ved hjælp af envejs ANOVA; den lineære tendens og den enkle kontrast blev anvendt. Den lineære ved lineær chi kvadreret test blev anvendt på diskrete variabler. Alle statistiske analyser blev foretaget ved at køre SPSS for vinduer (version 13.0) på en personlig computer. To-tailed P-værdier mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante.

resultater

ved anvendelse af clavien-Dindo-klassifikationen havde 30 ud af 61 (49,2%) patienter ingen komplikationer, og 31 (50,8%) havde mindst en komplikation. Den postoperative dødelighed (grad V) var 0%. De 31 komplicerede patienter havde følgende grader: 9 patienter (14,5%) havde grad i, 15 (24,6%) havde grad II, 6 (9,8%) havde grad III og 1 (1,6%) havde grad IV. Fraværet af større komplikationer såvel som postoperativ bugspytkirtelfistel og postpancreatektomi blødning blev rapporteret hos 4 ud af 9 (44,4%) patienter med grad i og hos 7 ud af 15 (46,7%) med grad II. større komplikationer var altid til stede i grad III og IV. alle patienter med grad III krævede radiologisk intervention ikke under generel anæstesi (grad IIIa), og patienten med grad IV, der krævede intensivafdelingen (ICU), gennemgik operation under generel anæstesi.

den gennemsnitlige længde af det postoperative ophold var 12,7 dage (interval 7-118 dage.) Længden af det postoperative ophold i henhold til karaktererne i clavien-Dindo-klassifikationen er rapporteret i tabel 3 og figur 1. Hospitalsopholdets længde steg gradvist (P<0,001) fra ikke-komplicerede patienter til grad IV-patienter. Patienten med grad IV blev udelukket fra analysen. Det skal påpeges, at længden af det postoperative ophold ikke var signifikant forskelligt mellem ikke-komplicerede patienter og patienter med grad i (P=0, 303), mens det var signifikant kortere hos ikke-komplicerede patienter med hensyn til patienter, der havde grad II eller III (P=0.008 og P< 0,001).

de vigtigste komplikationer efter distal pancreatektomi var postoperativ pancreasfistel (14 patienter, 23, 0%) og postpancreatektomi blødning (11 patienter, 18, 0%). Et tilfælde af postoperativ pancreasfistel A blev ikke anset for at være en kompliceret patient i clavien-Dindo-klassificeringen, fordi det ikke ændrede det normale postoperative forløb såvel som di ikke krævede yderligere behandling hyppigheden af de vigtigste komplikationer efter pancreasresektion rapporteres i henhold til karakteren af Clavien-Dindo-klassificeringen i tabel 4. Postoperativ pancreasfistel og postpancreatektomi blødningshastigheder steg ikke signifikant fra Clavien-Dindo grad i Til grad IV (henholdsvis P=0,118 og P=0,226). Med hensyn til sværhedsgraden af de største komplikationer var postoperativ pancreasfistel og postpancreatektomi blødning positivt relateret (henholdsvis P=0,046 og P=0,023) med karakteren af Clavien-Dindo-klassifikationen (tabel 5). Postpancreatectomy blødning viste en signifikant værdi (P=0,049), mens postoperativ pancreasfistel var nær det signifikante niveau (P=0,058); især postoperative pancreasfistler og postpancreatectomy blødninger af klasse A var kun til stede i Clavien-Dindo grad i og II.

diskussion

så vidt vi ved, er dette den første prospektive undersøgelse, der evaluerer nytten af clavien-Dindo-klassifikationen, et klassificeringssystem designet til at klassificere postoperativt forløb efter distal pancreatektomi i henhold til den behandling, der anvendes til komplikationer. I denne klassificering inkluderer grad i og II kun en mindre afvigelse fra det normale postoperative forløb, som kan behandles med lægemidler, blodtransfusioner, fysioterapi og ernæring, mens grad III og IV kræver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention og mellempleje eller ICU-styring .

dette klassificeringssystem var objektivt og enkelt, fordi de data, der blev registreret i vores database, let blev konverteret til denne nye klassificering. For det første bemærkede vi, at brugen af dette system var antallet af patienter med enhver afvigelse fra det normale postoperative forløb meget højt (50.8%); kun 49,2% af patienterne havde et begivenhedsløst postoperativt forløb. I litteraturen har manglen på et stratificeret klassificeringssystem for komplikationer efter operationen ikke tilladt korrekt evaluering af det kirurgiske resultat. Sandsynligvis af denne grund blev den samlede postoperative sygelighed efter en distal pancreatektomi rapporteret som lavere og havde en bred vifte . Nogle forfattere har for nylig rapporteret om en samlet sygelighed efter distal pancreatektomi ved hjælp af clavien-Dindo-klassificeringen; Yoshioka et al. anerkendt en samlet sygelighed på 65%, hvoraf 61% var grad i-II, mens kun 4% var grad III-IV; Seeliger et al. havde en samlet sygelighed på 56,4%, hvoraf 32,7% var grad III og 18,2% var grad III-IV.

i denne undersøgelse var de komplicerede patienter også hyppigere i grad i og II, hvilket udgjorde ca.to tredjedele af de komplicerede patienter, der kun krævede farmakologisk behandling, mens en tredjedel af de komplicerede patienter krævede behandling i ICU eller interventionel behandling.

patienter med et normalt postoperativt forløb (dvs. dem uden komplikationer) havde et signifikant kortere hospitalsophold end patienter defineret som komplicerede i Clavien-Dindo-klassificeringssystemet. Dermed, efter vores mening, dette klassificeringssystem synes at være nyttigt til at genkende et normalt postoperativt forløb fra et kompliceret; ikke desto mindre, patienter uden komplikationer og patienter med klasse I er ens, fordi klasse I ikke inkluderede særlig farmakologisk behandling, men kun sårinfektioner, der åbnede ved sengen. Længden af hospitalsopholdet steg markant for grad II-III, hvilket viser, at clavien-Dindo-klassificeringen er et nyttigt værktøj til at skelne mellem den øgede grad af sværhedsgrad af komplikationerne. Desuden antyder dette resultat, at patienter, der gennemgik interventionsbehandling, havde en større klinisk indvirkning på længden af hospitalsopholdet end patienter, der kun havde brug for medicinsk behandling.

hvad angår forholdet mellem clavien-Dindo-klassificeringen og de vigtigste komplikationer efter distal pancreatektomi, skal det først og fremmest påpeges, at postoperative bugspytkirtelfistler a undertiden ikke er inkluderet i de komplicerede tilfælde af Clavien-Dindo-klassificeringssystemet. Dette skyldes sandsynligvis det faktum, at postoperative bugspytkirtelfistler A for det meste ikke har en klinisk virkning, og de kræver ingen behandling. 50% af tilfældene, mens der i grad III og IV altid var store komplikationer. Således valgte clavien-Dindo-klassificeringen passende de patienter, der krævede yderligere kirurgisk, radiologisk eller endoskopisk intervention; faktisk var sværhedsgraden af både postoperativ pancreasfistel og postpancreatektomi blødning positivt relateret til sværhedsgraden af Clavien-Dindo-klassificeringen.

afslutningsvis repræsenterer Clavien-Dindo-klassifikationen en objektiv og enkel måde at rapportere alle komplikationer hos patienter, der gennemgår distal pancreatektomi. Dette klassificeringssystem giver os mulighed for at skelne et normalt postoperativt kursus fra enhver afvigelse, og det skelner tilfredsstillende sværhedsgraden af komplikationer. Endelig synes dette klassificeringssystem ifølge vores erfaring at være af særlig interesse i at sammenligne de forskellige komplikationer mellem forskellige kirurgiske centre i bugspytkirtlen. Imidlertid er en bestemt erklæring om den kliniske værdi endnu ikke mulig på grund af det lille sagsnummer, men de lovende resultater bør tilskynde til yderligere evaluering i større kohorte med det mål at muligvis etablere en standardklassificering.

interessekonflikter

forfatterne har ingen potentielle interessekonflikter

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, et al. Hospitalsvolumen og dødelighed efter pancreasresektion: en systematisk gennemgang og en evaluering af intervention i Holland. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, ng SC, hvalen GF, Tseng JF. Nationale komplikationsrater efter pancreatektomi: ud over blot dødelighed. J Gastrointest Surg 2009; 13:1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Risikofaktorer for Klinisk pancreasfistel efter distal pancreatektomi: analyse af på hinanden følgende 100 patienter. Verden J Surg 2010; 34:121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, J, et al. Postoperativ bugspytkirtelfistel: en international studiegruppe (ISGPF) definition. Kirurgi 2005; 138:8-13.
5. velkommen MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut a, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy blødning( PPH): en international studiegruppe for Bugspytkirtelkirurgi (ISGPS) definition. Kirurgi 2007; 142:20-5.
6. Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, JR, et al. Forsinket gastrisk tømning (DGE) efter bugspytkirtelkirurgi: en foreslået definition af International Study Group of pancreas Surgery (ISGPS). Kirurgi 2007; 142:761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Foreslået klassificering af komplikationer af kirurgi med eksempler på nytte i cholecystektomi. Kirurgi 1992; 111:518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Klassificering af kirurgiske komplikationer. Et nyt forslag med evaluering i en kohorte på 6336 patienter og resultater af en undersøgelse. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Clavien-Dindo klassificering af kirurgiske komplikationer: fem års erfaring. Ann Surg 2009; 250: 187-96.
10. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies a, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. Risikofaktorer for kirurgiske komplikationer ved distal pancreatektomi. Am J Surg 2010; 200:311-7.