i August sidste år rapporterede JFIN, at det havde indsamlet bevis for udbredt og langvarig misbrug af Co-45 Remittance Advice Reason Code (RARC). CO – 45 er et gebyr, der overstiger gebyrplanen/den maksimalt tilladte eller kontraherede/lovbestemte gebyrordning. Det repræsenterer facilitetens kontraktlige betalingsforpligtelse, og patienten kan ikke faktureres for det beløb, som i stedet skal justeres fra patientens regning. I henhold til 12-specifikationen kan CARC45 ikke anvendes til at justere hele procedurekodens størrelse. Han kunne identificere en lang række betalere, der konsekvent misbrugte carc45-koden på denne måde.
CIFIN-data afslørede, at mange betalere eller ERA-udbydere brugte CO/PR-45 til at håndtere fuld benægtelse eller manglende betaling af krav i stedet for en mere anvendelig benægtelse eller årsagskode til situationer som ikke-dækkede tjenester, procedurekodebundtning osv. Denne direkte overtrædelse af rarc-standarden, hvor den forkerte servicekode anvendes, vil ofte føre til, at udbydere forkert fakturerer patienten eller afskriver kravet.
efter at have identificeret de 32 bedste betalere med de højeste forekomster af co/PR45-misbrug, kontaktede KSIFIN betalerne og begyndte at arbejde sammen med dem for at få systemrensninger, der ville tackle misbruget. Mange betalere har siden rettet problemerne, men nogle få er stadig i strid, herunder Anthem, som har det største volumen blandt de resterende udbydere.
her er et kig på de seneste fremskridt, som KSIFINS Co-45-opløsningsteam af eksperter har gjort ved at kategorisere betalere efter opløsningsfase:
Escalations-KSIFIN har ikke modtaget noget svar, og EDI operations team eskalerer dette problem i de respektive payor organisationer. EDI-holdets seniormedlemmer vil styre de ikke-reagerende eskaleringer.
Researching solution — betaleren undersøger problemet med sine tekniske teams. Når forskningen er færdig, og en opdatering er i gang, vil betaleren flytte til afventende opløsning.
afventer opløsning — betaleren arbejder aktivt på at løse problemet. Den forventede dato for implementering
løst — betaleren har afsluttet arbejdet i sit system.
for at demonstrere, hvor svært det kan være at rette disse fejl og misbrug, er her et øjebliksbillede af den seneste aktivitet.
oktober 2019
KSIFINS team af eksperter nåede ud til betalere for proaktivt at undersøge spørgsmålet om at modtage yderligere ECD ‘ er. Ud af de 22 betalere, der er anført i kategorien løst, havde 16 opdateret deres systemer for at løse problemet, og tre havde fremtidige ECD ‘ er. BCBSAL flyttede sin ECD til November 2019, så en opløsningsbekræftelseskontrol blev omlagt. De to sidste betalere (Centene og Affinity) fortsatte med at nå frem til en bekræftelse af deres beslutning om misbrug af carc45.
November 2019
Ksifin-teamet rapporterede, at Blue Cross California stadig misbrugte CARC45-koden, og siden 3.August 2019 mindskede Community First Health Plan deres misbrug af CARC45 markant. Holdet fortsætter med at overvåge for misbrug.
i en anden opdatering fra November 2019 bemærkede han, at Blue Cross California stadig brugte CARC45-koden, og at Anthem ‘ s beslutning også ville løse Blue Cross Californiens problem. Derfor kontaktede han Anthem i et forsøg på at fremskynde løsningen af begge betalers problemer. Centene og Affinity leverede også ECD ‘ er fra juni 2019 og August 2019. Analysen af disse data viste, at disse betalere stadig misbrugte koden. KSIFIN rakte ud for at forsøge at løse koden misbrug samt.
December 2019
Anthem rapporterede, at det løste sit carc45-problem for det eksempel, som KSIFIN-teamet leverede. Hymne sagde, at den gennemgik spørgsmålet og ville svare inden for tre uger. Også to af KSIFINS løste betalere havde ECD ‘ er, der passerede. SIFIN fortsatte med at nå ud til bekræftelse af, at problemet var blevet løst.
februar 2020
KSIFIN gør i øjeblikket fremskridt med Anthem, der har den største mængde misbrug af de resterende betalere. Hymne planlægger et opkald med Anthem for at arbejde igennem problemet og hjælpe dem med at bestemme, hvordan de kan løse dette misbrug. Hold øje med flere opdateringer om dette problem i et ekstra blogindlæg.
KSIFIN forbliver dedikeret til at få fuld afhjælpning af dette misbrug og fortsætter med at spore, analysere og følge op med betalere. Det er kun et eksempel på den ekstraordinære karakter af KSIFINS administrerede tjenester samt virksomhedens evne til at identificere problemer som denne, der krydser betalere og påvirker flere laboratorier. Med sine rige data og analyser og høje transaktionsvolumen er vi unikt positioneret til at engagere betalere og effektændringer.