Iridocorneal endotel syndrom og sekundær glaukom

Iridocorneal endotel syndrom

Polycoria, corectopia og område af iris atrofi

introduktion

IRIDOCORNEAL endotel syndrom (ICE) syndrom er en unik oftalmisk lidelse, der involverer et uregelmæssigt hornhindeendotel, der kan føre til forskellige grader af hornhindeødem, irisatrofi og sekundær vinkellukningsglaukom.

ICE syndrom er en gruppe af lidelser med tre kliniske varianter:

1. Chandler syndrom
2. essentiel / progressiv Irisatrofi
3. Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom

klinisk sondring mellem hver undertype kan foretages baseret på unikke egenskaber. Imidlertid kan hver resultere i betydelig synshandicap fra glaukomatøs optisk neuropati og / eller hornhindeødem, hvilket gør ledelsen til en udfordring.

Patofysiologi

klinisk er hornhindeendotelet blevet beskrevet for at have et “Hamret Sølv” eller “slået bronse” udseende hos patienter med ISSYNDROM, svarende til hornhindeguttae set i Fuchs Hornhindeendoteldystrofi. På et patologisk niveau mærkes det, at de normale endotelceller er blevet erstattet med en mere epitellignende celle med vandrende egenskaber. Transmission og Scanning elektronmikroskopisk undersøgelse af disse celler har vist en population af veldifferentierede celler med epitelfunktioner såsom desmosomer, tonofilamenter og mikrovilli.Det ændrede endotel migrerer bagud og bevæger sig ud over Schvalbe ‘ s linje, på det trabekulære meshværk og til tider på perifer iris. Sammentrækning af dette væv inden for vinklen og på iris resulterer i den høje perifere anterior synechiae (PAS) og irisændringer, der er karakteristiske for ICE-syndrom. Sekundær vinkellukningsglukom er en konsekvens af høj PAS, men kan til tider forekomme uden åbenlys synechiae, fordi det fremrykkende hornhindeendotel funktionelt kan lukke vinklen uden sammentrækning. Som et resultat kan patienter oprindeligt præsentere med det, der ser ud til at være åbenvinklet glaukom, fordi den fibrovaskulære membran, der forhindrer vandig strømning, kan være vanskelig at visualisere med gonioskopi.

hornhindeødem, der findes hos patienter med ICE-syndrom, menes at være sekundært til både forhøjet intraokulært tryk (IOP) fra sekundær vinkellukningsglaukom og fra subnormal pumpefunktion fra de ændrede hornhindeendotelceller.Dette kan findes i en af de tre kliniske varianter, men er mere almindelig hos patienter med Chandler syndrom.

etiologi

den sande etiologi af ICE-syndrom forstås ikke godt. Det er blevet teoretiseret, at en underliggende virusinfektion med herpesvirus (HSV) eller Epstein-Barr-virus (EBV) fører til en lav grad af betændelse på niveauet af hornhindeendotelet, hvilket resulterer i dets usædvanlige epitellignende aktivitet. Polymerasekædereaktion (PCR) test af hornhindeendotelceller fra patienter med ICE-syndrom har vist sig at have høje procentdele af HSV-DNA sammenlignet med normale kontroller.

Epidemiologi

ICE-syndrom betragtes som sporadisk i præsentationen uden konsekvent tilknytning til anden okulær eller systemisk sygdom, og familiære tilfælde har været meget sjældne. Det præsenterer som en ensidig sygdom, mere almindelig hos kvinder, mellem 20 og 50 år. ICE-syndrom skal overvejes inden for den differentielle diagnose for enhver ung til middelaldrende patient, der har ensidig glaukom, hornhindedekompensation og / eller irisatrofi.

klinisk diagnose og evaluering

den indledende præsentation af patienter med ICE-syndrom kan skyldes monokulær smerte (fra hornhindeødem eller forhøjet intraokulært tryk fra vinkellukning), sløret syn eller irisændringer. Patienter har brug for en fuld oftalmisk oparbejdning med vurdering af synsstyrke og brydningsfejl, intraokulært tryk og spaltelampeundersøgelse, udvidet fundusundersøgelse og gonioskopisk undersøgelse. Tæt evaluering af hornhinden skal udføres for at vurdere for hornhindeødem og hornhindeendotel uregelmæssighed (et ‘slået bronse’ eller ‘hamret sølv’ udseende, når det ses i specielt reflekteret lys med spaltelampen). Irisændringer (såsom heterochromia, ectropion uveae, corectopia, huldannelse og irisatrofi) kan være tydelige ved spaltelampeundersøgelse. Eksamen med gonioscopy kan vise høj PAS strækker sig over Schvalbe linje, som er patognomonisk for ICE syndrom.

der kan skelnes mellem de tre kliniske varianter baseret på klinisk undersøgelse:

Chandler syndrom:

dette er den mest almindelige af de tre undertyper, der repræsenterer cirka 50% af alle tilfælde af ICE-syndrom. Af de tre præsenterer Chandler syndrom typisk en større grad af hornhindepatologi med tilhørende hornhindeødem. Ødemet kan være mikrocystisk, selv med et normalt intraokulært tryk (dette er almindeligt for alle tre varianter). Irisfundene er mindre almindelige, og et flertal af patienterne har slet ingen irisændringer, hvilket gør diagnosen til en udfordring.

Essentiel / Progressiv Irisatrofi:

irisfundene i denne variant kan være ret robuste og progressive over tid. Polycoria, corectopia, irishuldannelse, ectropion uveae og irisatrofi er alle almindelige fund på tidspunktet for undersøgelsen.

figur 2. Polycoria, irishuldannelse og corectopia synlig på et spaltelampefoto af en patient med essentiel / progressiv Irisatrofi. Bemærk hornhindetransplantatet og kanten af en overlegen konjunktival bleb, da denne patient krævede både gennemtrængende keratoplastik og trabekulektomi. (Foto Venligst udlånt af KEI)

Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom:

denne variant af ICE syndrom er kendetegnet ved dets unikke irisfund. Den forreste overflade af iris har solbrune pedunculerede knuder eller diffuse pigmenterede læsioner. Imidlertid er irisatrofi usædvanlig hos disse særlige patienter.

Figur 1. Slit-lampe foto af en patient med Iris Nevus / Cogan-Reese undertype af ICE syndrom. Bemærk de pigmenterede pedunculerede irislæsioner, der er karakteristiske for denne sygdom. (Foto Venligst udlånt af KEI)

diagnostisk test

Specular mikroskopi er et vigtigt diagnostisk værktøj, da hornhindeendotelet har et karakteristisk udseende hos patienter med ICE-syndrom. Asymmetrisk endotelcelletab og atypisk endotelcellemorfologi er typisk tydelig, hvilket vises på en spejlfotomikrograf som mørk, større end normale endotelceller med en lys central plet. Endotelcellerne er også blevet beskrevet som mørke områder med centrale højdepunkter og lette perifere grænser. Disse hornhindeendotelceller føles at være patognomoniske for ICE-syndrom og er derfor blevet omtalt som “isceller”, når de ses på spejlende fotomikrografer. Resulterende hornhindeødem kan kvantificeres med et pachymeter ved hvert besøg.

rutinemæssig evaluering for glaukom hos disse patienter skal udføres ved at måle intraokulært tryk og evaluere vinklen for PAS med gonioskopi. Større diagnostisk evaluering for glaukom kan opnås med almindelige testanordninger, der anvendes til enhver glaukompatient. Stereo diskfotografier og synsfeltanalyse (Humphrey eller Goldmann) sammen med synsnerven og nervefiberlagsvurdering (heidelberg retinal tomogram (HRT) eller optisk kohærens tomografi (OCT)), kan alle implementeres i den indledende oparbejdning og løbende evaluering for glaukomprogression hos disse patienter.

differentiel diagnose

IRIDOCORNEAL endotelsyndrom (ICE)

• Cogan-Reese syndrom
• Chandler syndrom
• essentiel irisatrofi

Posterior polymorf hornhindedystrofi (PPMD)

denne endotel hornhindedystrofi er en autosomal dominerende sygdom, der ligner ICE-syndrom ved mikroskopisk undersøgelse med flerlagede endotelceller, der ser ud og opfører sig som epitelceller eller fibroblaster. Patienter med PPMD kan også have variable mængder corektopi, hornhindeødem, iridocorneal adhæsioner og kan præsentere med både vinkellukning eller åbenvinklet glaukom. Den nemmeste differentierende faktor er, at PPMD er arvet og er bilateral, mens ICE syndrom er sporadisk og ensidig. Derudover, de to adskiller sig på spejlende mikroskopi test. ICE syndrom endotelceller vises som mørke områder med centrale højdepunkter og lette perifere grænser, mens PPMD viser typiske vesikler og bånd på spekulær mikroskopi.

Aksenfeld-Rieger syndrom (ARS)

Aksenfeld-Rieger syndrom er en bilateral, heterogen medfødt tilstand, der i de fleste tilfælde er autosomal dominerende, men kan også forekomme sporadisk og kan omfatte udviklingsmæssige abnormiteter i den forreste kammervinkel, iris og trabekulært netværk. Corectopia, polycoria, ectropion uveae, posterior embryotokson og øget intraokulært tryk er almindelige oftalmologiske fund med ARS. Igen giver det faktum, at ICE-syndrom kun er sporadisk og ensidig, mulighed for let differentiering af de to okulære sygdomme. Derudover er ARS medfødt hos patienter, der præsenterer i en ung alder, kan have systemiske fund og har ikke hornhindeendotelændringer.

Aniridia (Iris Hypoplasia)

Aniridia er en bilateral medfødt sygdom, der præsenterer med fravær af iris (almindeligvis findes en rudimentær irisstub), grå stær, glaukom og hornhindepannus. Derudover kan patienter have foveal og optisk nervehypoplasi med dårlig synsstyrke (mindre end 20/100), nystagmus og strabismus. En defekt i PAKS6-genet på bånd 11p13, som kan være sporadisk eller familiær (autosomal dominerende), resulterer i medfødte okulære misdannelser og hornhindestamcellemangel. En unik vinkellukningsglaukom kan udvikle sig (50-75% af tilfældene), typisk i det andet årti af livet, hvilket er et direkte resultat af rotation af den rudimentære iris ind i den forreste kammervinkel. De medfødte grå stær, synsnerven og foveal hypoplasi, bilateral præsentation, mangel på hornhindeendotelændringer og medfødt natur adskiller aniridia fra ICE-syndrom.

Ledelse

behandlingen af ICE-syndrom, uanset varianten, drejer sig primært om forebyggelse af glaukomatøst synstab sekundært til forhøjet intraokulært tryk. Derudover er behandling af hornhindeødem og andre hornhindeændringer afgørende for at opretholde synsskarphed af høj kvalitet. Både okulær hypertension og dekompensation af hornhinden kan behandles med medicinske og kirurgiske behandlingsmetoder.

medicinsk terapi

topisk medicin er førstelinjeterapi for patienter med forhøjet intraokulært tryk fra sekundær vinkellukningsglaukom i indstillingen af ICE-syndrom. Mere specifikt anvendes vandige suppressanter (såsom topiske betablokkere, alfa-agonister og kulsyreanhydrasehæmmere) typisk snarere end medicin, der ville målrette mod de vandige dræningssteder i øjet (f.eks. miotika). Prostaglandinanalogernes rolle, som reducerer intraokulært tryk ved at øge uveoskleral udstrømning, forbliver uklar.

hornhindeødem hos patienter med ICE-syndrom kan forværres af forhøjet IOP, og disse hornhindeændringer kan også drage fordel af reduktionen af IOP med topiske vandige suppressanter. Derudover kan topiske hypertoniske saltopløsninger og geler anvendes til at forbedre hornhindeødem ved at dehydrere hornhinden.

kirurgisk terapi

når medicinsk terapi ikke lykkes med at kontrollere IOP, kan kirurgisk behandling med en filtreringsprocedure være nødvendig. En trabekulektomi med antifibrotiske midler (mitomycin-C eller 5-fluorouracil) eller en glaukomdræningsanordning (vandig shunt) har vist sig at være effektiv til at kontrollere IOP hos patienter med ICE-syndrom. Imidlertid kan opretholdelse af langsigtet succes være udfordrende, da fistelen kan forhindres med fremrykkende unormale hornhindeendotelceller. Langvarige kirurgiske resultater er rapporteret at være lidt bedre med glaukomdræningsimplantater (overlevelse på 71% efter 1 år, 71% efter 3 år og 53% efter 5 år) versus trabekulektomi med antifibrotiske midler (overlevelse på 73% efter 1 år, 44% efter 3 år og 29% efter 5 år). Uanset proceduren er det blevet bemærket, at disse patienter typisk kræver flere operationer for at opretholde stabil IOP-kontrol.Hvis kirurgisk succes ikke opnås med en trabekulektomi eller glaukom-dræningsanordning, kan det være nødvendigt at behandle patienter med en ciliær kropsdestruktionsprocedure. Dette gøres typisk med diodelaser cyclophotocoagulation (diode CPC) og er forbeholdt ufravigelige tilfælde af glaukom.

hornhindedekompensation kan ligeledes behandles med kirurgi, når medicinsk behandling mislykkes. Penetrerende keratoplastik (PKP) eller endotel keratoplastik (almindeligvis DSEK eller DSAEK) kan implementeres for at erstatte de unormale hornhindeendotelceller og forbedre hornhindefunktionen. Til tider er både en filtrerings-og hornhindetransplantationsprocedure nødvendig. Samtidig kontrol med IOP er afgørende for opretholdelse af hornhindetransplantatets klarhed.

komplikationer

Glaucomatøs optisk neuropati

ICE-syndrom kan resultere i avanceret glaucomatøs optisk neuropati med omfattende synstab, hvis den ikke behandles. Glaukom forekommer hos cirka 50% af patienterne med ICE-syndrom og har en tendens til at være mere alvorlig ved progressiv irisatrofi og Cogan-Reese-syndrom. Glaukom er et resultat af trabekulær meshværksobstruktion fra migrerende dysfunktionelle hornhindeendotelceller. Høj PAS kan udvikle sig inden for vinklen efter sammentrækning af denne membran, hvilket gør diagnosen sekundær vinkellukningsglaukom enkel med gonioskopi. Imidlertid kan en’ funktionel ‘ vinkellukning (der kan forveksles med åbenvinklet glaukom) eksistere, fordi endotelcellemembranen kan gå videre uden at forårsage åben synechial dannelse.

hornhindeødem og dekompensation

dårligt syn sekundært til hornhindeendotelcelledysfunktion med resulterende hornhindedekompensation og ødemer er almindeligt hos patienter med ICE-syndrom. Milde tilfælde kan håndteres med topiske hypertoniske saltvandsdråber og salver. Alvorlige tilfælde kan kræve hornhindetransplantationskirurgi (penetrerende keratoplastik (PKP) eller Descemets Stripping endotel Keratoplasty (DSAEK eller DSEK)). Denne komplikation har vist sig at være mere dybtgående i Chandler syndrom.

Irisændringer (atrofi, corectopia, polycoria, ectropion uveae)

sammentrækning af hornhindeendotelceller, der er kommet videre til iris, kan resultere i disse degenerative ændringer. Patienter med godt visuelt potentiale kan udvikle visuel forvrængning og blænding fra disse irisændringer. Denne komplikation er mest udtalt i essentiel Irisatrofi / progressiv Irisatrofi.

mislykket glaukomkirurgi

sene fejl er rapporteret med trabekulektomier sekundært til fremrykkende endotelisering af fistlen. I nogle tilfælde kan disse behandles med en Nd:YAG-laserprocedure for at åbne fistlen igen.

prognose

prognose for patienter med ICE-syndrom afhænger af, om de ovennævnte komplikationer udvikler sig. Dette afhænger af tidspunktet for diagnosen inden for sygdomsforløbet og succes eller fiasko i behandlingen. Mange patienter har en subtil sygdom og klarer sig ganske godt med intraokulært tryk kontrol (både topisk og kirurgisk). Der er dog sjældne patienter med aggressiv sygdom, der lider af omfattende synstab fra avanceret glaukom og / eller hornhindeødem. Glaukom har tendens til at være mere alvorlig ved progressiv irisatrofi og Cogan-Reese syndrom. Hvis kirurgisk indgreb er påkrævet til intraokulær trykregulering, har prognosen en tendens til at være mere bevogtet.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

anerkendelser

Alle billeder er høflighed af Krieger Eye Institute (KEI) på Sinai Hospital i Baltimore, sammen med Dr. Donald Abrams og Dr. Gregory Oldham.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 glaukom. Grundlæggende og klinisk videnskab kursus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan A: Iridocorneal endotel syndrom (ICE) – essentiel irisatrofi : 63 år gammel kvinde med PAS, “irismasse”, corectopia og øget IOP OS. 21. februar 2005; Tilgængelig fra: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. Histopatologien af iridocorneal-endotelsyndromet. Hornhinde. 1996 Jan;15 (1): 46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 ekstern sygdom og hornhinde. Grundlæggende og klinisk videnskab kursus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Glaukom og iridocorneal endotel syndrom. Arch Ophthalmol. 1992 Mar;110 (3): 346-50.
6. 6.0 6.1 Alvarado JA, underved JL, grøn VR, et al. Påvisning af herpes viral DNA i iridocorneal endotel syndrom. Arch Ophthalmol. Dec 1994;112 (12): 1601-9. .
7. 7.0 7.1 Laganovsky HC, Sherrard ES, Muir MG og Buckley RJ. Særlige træk ved iridocorneal endotel syndrom og posterior polymorf dystrofi: værdi af endotel specular mikroskopi. Br J Ophthalmol. 1991 April; 75 (4): 212-216.
8. Aksenfeld Rieger Syndrom. Øje Med. Tilgængelig fra: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
9. pædiatrisk oftalmologi og Strabismus. Grundlæggende og klinisk videnskab kursus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp223-224.
10. 10.0 10.1 Doe EA, Budens DL, Gedde SJ, Imami NR. langsigtede kirurgiske resultater af patienter med glaukom sekundært til iridocorneal endotel syndrom. Oftalmologi. 2001 okt;108 (10): 1789-95.

1. Aung T. Iridocorneal Endotel Syndrom. Asian Journal of Ophthalmology og Asien-Pacific Journal of Ophthalmology. Bind 2, Nummer 1, 2. 2000.