information om Forbrugermedicin

4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

farlig og skadelig anvendelse.

Aspen-Kodeintabletter indeholder opioidkodein og er et potentielt stof til misbrug, misbrug og afhængighed. Afhængighed kan forekomme hos patienter, der er passende ordineret Aspen-Kodeintabletter i anbefalede doser.
risikoen for afhængighed øges hos patienter med en personlig eller familiehistorie med stofmisbrug (inklusive alkohol og recept og ulovlige stoffer) eller psykisk sygdom. Risikoen øges også, jo længere lægemidlet bruges og med højere doser. Patienter skal vurderes for deres risici for opioidmisbrug eller afhængighed, inden de får ordineret Aspen-Kodeintabletter.
alle patienter, der får opioider, skal rutinemæssigt overvåges for tegn på misbrug og misbrug. Opioider søges af mennesker med afhængighed og kan være genstand for omdirigering. Strategier til at reducere disse risici inkluderer ordination af lægemidlet i den mindste passende mængde og rådgivning af patienten om sikker opbevaring og korrekt bortskaffelse af ubrugt lægemiddel (se Afsnit 6.4 Særlige opbevaringsforhold; pkt. 6.6 særlige forholdsregler ved bortskaffelse). Forsigtig patienter, at misbrug af orale eller transdermale former for opioider ved parenteral administration kan resultere i alvorlige bivirkninger, som kan være dødelige.
patienter bør rådes til ikke at dele Aspen codein tabletter med andre.

respirationsdepression.

alvorlig, livstruende eller dødelig respirationsdepression kan forekomme ved brug af opioider, selv når de anvendes som anbefalet. Det kan forekomme når som helst under brug af Aspen-Kodeintabletter, men risikoen er størst under påbegyndelse af behandlingen eller efter en stigning i dosis. Patienterne skal overvåges nøje for respirationsdepression på disse tidspunkter.
risikoen for livstruende respirationsdepression er også højere hos ældre, skrøbelige eller svækkede patienter hos patienter med eksisterende nedsat åndedrætsfunktion (f. eks. kronisk obstruktiv lungesygdom; astma), hos patienter med nedsat leverfunktion (se anvendelse ved nedsat leverfunktion) og hos patienter med nedsat nyrefunktion (se anvendelse ved nedsat nyrefunktion). Opioider bør anvendes med forsigtighed og med tæt monitorering hos disse patienter (se pkt.4.2 dosis og indgivelsesmåde). Brug af opioider er kontraindiceret til patienter med svær respiratorisk sygdom, akut respiratorisk sygdom og respirationsdepression (se pkt.4.3 kontraindikationer).
risikoen for respirationsdepression er større ved brug af høje doser opioider, især formuleringer med høj styrke og modificeret frigivelse, og hos opioid na-patienter. Initiering af opioidbehandling bør ske i den nedre ende af doseringsanbefalingerne med omhyggelig titrering af doser for at opnå effektiv smertelindring. Omhyggelig beregning af ækvianalgesiske doser er påkrævet ved ændring af opioider eller skift fra øjeblikkelig frigivelse til formuleringer med modificeret frigivelse sammen med overvejelse af farmakologiske forskelle mellem opioider. Overvej at starte det nye opioid med en reduceret dosis for at tage højde for individuel variation i respons.

risici ved samtidig brug af CNS-depressiva, herunder alkohol.

samtidig brug af opioider og andre CNS-depressiva, herunder alkohol, kan resultere i sedation, respirationsdepression, koma og død. På grund af disse risici bør samtidig ordination af Aspen-Kodeintabletter med CNS-depressiva, såsom andre opioide analgetika, gabapentinoider, cannabis, sedativer, hypnotika, tricykliske antidepressiva, antipsykotika, antihistaminer, centralt aktive antiemetika og andre CNS-depressiva, forbeholdes patienter, for hvilke andre behandlingsmuligheder ikke er mulige. Hvis der træffes beslutning om at ordinere Aspen-Kodeintabletter samtidig med nogen af lægemidlerne, skal den laveste effektive dosis anvendes, og behandlingsvarigheden skal være så kort som muligt. Patienterne skal følges nøje for tegn og symptomer på respirationsdepression og sedation. Patienter og deres plejere skal gøres opmærksomme på disse symptomer. Patienter og deres plejere bør også informeres om de potentielle skader ved indtagelse af alkohol, mens de tager Aspen-Kodeintabletter.

brug af opioider ved kronisk (langvarig) ikke-kræftsmerter (CNCP).

opioide analgetika har en etableret rolle i behandlingen af akut smerte, kræftsmerter og palliativ og udrangeret pleje. Nuværende beviser understøtter generelt ikke opioide analgetika til forbedring af smerte og funktion for de fleste patienter med kronisk smerte uden kræft. Udviklingen af tolerance og fysisk afhængighed og risici for bivirkninger, herunder farlig og skadelig brug, øges med den tid, en patient tager et opioid. Brug af opioider til langvarig behandling af CNCP anbefales ikke.
brug af et opioid til behandling af CNCP bør kun overvejes, efter at maksimerede ikke-farmakologiske og ikke-opioidbehandlinger er blevet forsøgt og fundet ineffektive, ikke tolererede eller på anden måde utilstrækkelige til at give tilstrækkelig smertebehandling. Opioider bør kun ordineres som en komponent i omfattende tværfaglig og multimodal smertebehandling.
opioidbehandling for CNCP bør initieres som et forsøg i overensstemmelse med kliniske retningslinjer og efter en omfattende biopsykosocial vurdering har fastslået en årsag til smerten og hensigtsmæssigheden af opioidbehandling for patienten (se farlig og skadelig anvendelse ovenfor). Det forventede resultat af behandlingen (smertereduktion snarere end fuldstændig afskaffelse af smerte, forbedret funktion og livskvalitet) bør drøftes med patienten, inden opioidbehandling påbegyndes, med aftale om at afbryde behandlingen, hvis disse mål ikke er opfyldt.

på grund af det varierede respons på opioider mellem individer anbefales det, at alle patienter startes med den laveste passende dosis og titreres for at opnå et tilstrækkeligt niveau af analgesi og funktionel forbedring med minimale bivirkninger. Produkter med øjeblikkelig frigivelse bør ikke anvendes til behandling af kroniske smerter, men kan anvendes i en kort periode hos opioid-na-patienter for at udvikle et toleranceniveau, inden der skiftes til en formulering med modificeret frigivelse. Omhyggelig og regelmæssig vurdering og overvågning er nødvendig for at fastslå det kliniske behov for løbende behandling. Afbryd opioidbehandling, hvis der ikke er nogen forbedring af smerte og/eller funktion i prøveperioden, eller hvis der er tegn på misbrug eller misbrug. Behandlingen bør kun fortsætte, hvis forsøget har vist, at smerten er opioidresponsiv, og der har været funktionel forbedring. Patientens tilstand bør revideres regelmæssigt, og dosis aftappes langsomt, hvis opioidbehandling ikke længere er hensigtsmæssig (se ophør af opioider).

Tolerance, afhængighed og tilbagetrækning.

Neuroadaptation af opioidreceptorerne til gentagen administration af opioider kan producere tolerance og fysisk afhængighed. Tolerance er behovet for stigende doser for at opretholde analgesi. Tolerance kan forekomme for både de ønskede og uønskede virkninger af opioidet.
fysisk afhængighed, som kan forekomme efter flere dage til uger med fortsat opioidbrug, resulterer i abstinenssymptomer, hvis opioidet ophører brat, eller dosis reduceres markant. Abstinenssymptomer kan også forekomme efter administration af en opioidantagonist (f.eks.g.buprenorphin). Tilbagetrækning kan resultere i nogle eller alle af følgende symptomer: dysfori, rastløshed/agitation, tåreflåd, næseflåd, gaben, svedeture, kulderystelser, myalgi, mydriasis, irritabilitet, angst, stigende smerter, rygsmerter, ledsmerter, svaghed, mavekramper, søvnløshed, kvalme, anoreksi, opkastning, diarre, forhøjet blodtryk, øget respirationsfrekvens og øget hjertefrekvens.
ved seponering af Aspen-Kodeintabletter hos en person, der kan være fysisk afhængig, bør lægemidlet ikke seponeres pludseligt, men trækkes tilbage ved gradvist at aftage dosis (se ophør af opioider; Se afsnit 4.2 dosis og indgivelsesmåde).

utilsigtet indtagelse/eksponering.

utilsigtet indtagelse eller eksponering af Aspekodeintabletter, især af børn, kan resultere i en dødelig overdosis af . Patienter og deres omsorgspersoner skal informeres om sikker opbevaring og bortskaffelse af ubrugte Aspen-Kodeintabletter (se pkt.6.4 Særlige opbevaringsforhold; pkt. 6.6 Regler for bortskaffelse).

hyperalgesi.

hyperalgesi kan forekomme ved brug af opioider, især ved høje doser. Hyperalgesi kan manifestere sig som en uforklarlig stigning i smerte, øgede niveauer af smerte med stigende opioiddoser eller diffus følsomhed, der ikke er forbundet med den oprindelige smerte. Hyperalgesi bør ikke forveksles med tolerance (se Tolerance, afhængighed og tilbagetrækning). Hvis der er mistanke om opioidinduceret hyperalgesi, skal dosis reduceres og tilspidses, hvis det er muligt. En ændring til et andet opioid kan være påkrævet.

ophør af opioider.

pludselig seponering eller hurtig nedsættelse af dosis hos en person, der er fysisk afhængig af et opioid, kan resultere i alvorlige abstinenssymptomer og ukontrolleret smerte (se Tolerance, afhængighed og tilbagetrækning). Sådanne symptomer kan få patienten til at søge andre kilder til lovlige eller ulovlige opioider. Opioider bør ikke afbrydes brat hos en patient, der er fysisk afhængig, men trækkes tilbage ved at aftage dosis langsomt. Faktorer, der skal tages i betragtning, når man beslutter, hvordan behandlingen skal afbrydes eller nedsættes, inkluderer dosis og varighed af det opioid, patienten har taget, typen af smerte, der behandles, og patientens fysiske og psykologiske egenskaber. En multimodal tilgang til smertebehandling bør være på plads, inden der påbegyndes en opioid analgetisk tilspidsning. Under tilspidsning kræver patienter regelmæssig gennemgang og støtte for at håndtere enhver stigning i smerte, psykologisk lidelse og abstinenssymptomer.
der er ingen standard tilspidsede tidsplaner, der passer til alle patienter, og en individualiseret plan er nødvendig. Generelt bør tilspidsning indebære en dosisreduktion på højst 10 procent til 25 procent hver 2.til 4. uge (se pkt. 4.2 dosis og indgivelsesmåde). Hvis patienten oplever øget smerte eller alvorlige abstinenssymptomer, kan det være nødvendigt at gå tilbage til den forrige dosis, indtil den er stabil, før man fortsætter med en mere gradvis tilspidsning.
ved ophør af opioider hos en patient, der har en mistanke om opioidbrugsforstyrrelse, bør behovet for medicinassisteret behandling og/eller henvisning til en specialist overvejes.

CYP2D6 metabolisme.

Aspen-Kodeintabletter er kontraindiceret til patienter, der metaboliserer CYP2D6 ultrahurtigt.
kodein metaboliseres af leveren CYP2D6 til morfin, dets aktive metabolit. Hvis en patient har en mangel eller helt mangler dette, opnås der ikke en tilstrækkelig analgetisk virkning. Hvis patienten er en ekstensiv eller ultrahurtig metaboliser, er der imidlertid en øget risiko for at udvikle bivirkninger af opioidtoksicitet, selv ved almindeligt ordinerede doser. Disse patienter omdanner kodein til morfin hurtigt, hvilket resulterer i højere serummorphinniveauer end forventet. Generelle symptomer på opioidtoksicitet omfatter forvirring, somnolens, overfladisk vejrtrækning, små pupiller, kvalme, opkastning, forstoppelse og manglende appetit. I alvorlige tilfælde kan dette omfatte symptomer på kredsløbs-og respirationsdepression, som kan være livstruende og meget sjældent dødelig. Børn er især modtagelige på grund af deres umodne luftvejsanatomi. Dødsfald er rapporteret hos børn med hurtig metabolisme, der fik kodein til analgesi efter adenotonsillektomi. Morfin kan også indtages af spædbørn gennem modermælk, hvilket medfører risiko for respirationsdepression hos spædbørn af hurtige metaboliseringsmødre, der tager kodein.

forekomsten af kodein ultrahurtig metabolisme af CYP2D6 hos børn er ikke kendt, men antages at være den samme som rapporteret hos voksne. Forekomsten af ultrahurtige metabolisatorer anslås til at være 1% hos dem af kinesisk, japansk og spansk afstamning, 3% hos afroamerikanere og 1% -10% hos kaukasiere. Den højeste forekomst (16% -28%) forekommer i nordafrikanske, etiopiske og arabiske befolkninger. 4.6 Fertilitet, graviditet og amning, anvendelse ved amning.)
alarmerende og atypiske virkninger forekommer undertiden hos ældre, og doseringen bør reduceres hos ældre og svækkede patienter. Det bør gives med ekstrem forsigtighed til patienter med hypothyroidisme, adrenokortikal insufficiens (f. eks. Akut alkoholforgiftning og delirium tremens, da kodein kan forværre symptomerne eller øge risikoen for åndedræts-og/eller CNS-depression.
fysisk og/eller psykologisk afhængighed kan forekomme efter langvarig administration af kodein. Tolerance kan også udvikle sig efter langvarig administration. Kodein producerer mindre eufori og sedation end morfin og er ikke en helt tilfredsstillende erstatning for morfin hos morfinmisbrugere. Abstinenssymptomer udvikler sig langsommere end med morfin og er mildere.
diagnose eller klinisk forløb af akutte abdominale tilstande kan skjules ved brug af analgetika. Da opioider kan ændre gastrisk motilitet, bør de anvendes med forsigtighed til patienter, der for nylig har haft kirurgi i mave-tarmkanalen. Ved svær inflammatorisk tarmsygdom kan risikoen for toksisk megacolon øges ved opioidbrug, især ved gentagen dosering.
kodein skal anvendes med ekstrem forsigtighed hos patienter med nedsat respirationsreserve (f. eks. i emfysem, kyphoscoliosis, hypoksi, hypercapnia eller endda svær fedme), cor pulmonale eller kronisk obstruktiv lungesygdom, da kodein kan forværre respirationsnedsættelse.
der skal udvises forsigtighed ved administration af codein og andre opioide analgetika til patienter med en historie med hjertearytmier eller kramper. Disse tilstande kan induceres eller forværres af opioider.
opioider kan forårsage galdekontraktion, og bør derfor bruges med forsigtighed, hvor der er underliggende galdeblæresygdom eller galdesten.
kodein bør administreres med stor forsigtighed, hvis overhovedet hos patienter med CNS-depression, da kodein kan forværre tilstanden.

anvendelse ved nedsat leverfunktion.

kodein metaboliseres i leveren og bør anvendes med forsigtighed til patienter med leversygdom, da øget biotilgængelighed efter oral administration eller kumulative virkninger kan forekomme.

anvendelse ved nedsat nyrefunktion.

opioidbrug kan føre til urinretention, og sådanne lægemidler bør derfor anvendes med forsigtighed til patienter med prostatahypertrofi eller obstruktion, urinrørstrengning eller som for nylig har haft urinvejskirurgi. Opioider og deres metabolitter udskilles primært via nyrerne. På grund af dette er der en øget risiko for bivirkninger hos patienter med nedsat nyrefunktion.

anvendelse til ældre.

ældre er mere tilbøjelige til at have aldersrelateret nedsat nyrefunktion og kan være mere modtagelige for respiratoriske virkninger af opioide analgetika. Dosisreduktion kan være påkrævet.

pædiatrisk anvendelse.

Aspen-Kodeintabletter er kontraindiceret til brug hos børn:
yngre end 12 år;
i alderen 12-18 år, hvor åndedrætsfunktionen kan være kompromitteret, herunder Post tonsillektomi og/eller adenoidektomi for obstruktiv søvnapnø. Respirationsdepression og død er forekommet hos nogle børn, der fik kodein efter tonsillektomi og/eller adenoidektomi og havde tegn på at være ultrahurtige metabolisere af kodein på grund af en CYP2D6-polymorfisme.
( Se Afsnit 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen, CYP2D6 metabolisme.)

virkninger på laboratorieundersøgelser.

undersøgelser af gastrisk tømning.

opioide analgetika forsinker gastrisk tømning, hvorved testresultaterne ugyldiggøres.

hepatobiliær billeddannelse ved hjælp af technetium Tc 99m disofenin.

levering af technetium Tc 99m disofenin til tyndtarmen kan forhindres, fordi opioide analgetika kan forårsage indsnævring af Oddi-sfinkteren og øget galdevejstryk. Disse handlinger resulterer i forsinket visualisering og ligner således obstruktion af den fælles galdekanal.

cerebrospinalvæske (CSF) tryk.

cerebrospinalvæsketryk kan øges. Denne effekt er sekundær til respirationsdepression-induceret kulsyre retention.

Plasmaamylaseaktivitet og plasmalipaseaktivitet.

disse kan øges, fordi opioide analgetika kan forårsage sammentrækninger af Oddi-sfinkteren og øget galdevejstryk. Den diagnostiske anvendelighed ved bestemmelse af disse symptomer kan blive kompromitteret i op til 24 timer efter, at medicinen er givet.