hyponatremi og kongestiv hjertesvigt: en markør for øget dødelighed og et mål for terapi

abstrakt

hjertesvigt er en af de mest almindelige kroniske medicinske tilstande i den udviklede verden. Det er kendetegnet ved neurohormonal aktivering af flere systemer, der kan føre til klinisk forringelse og signifikant sygelighed og dødelighed. I denne henseende skyldes hyponatræmi uhensigtsmæssig og fortsat vasopressinaktivitet på trods af hypoosmolalitet og volumenoverbelastning. Hyponatræmi skyldes også diuretisk brug i et forsøg på at styre volumenoverbelastning. Når hyponatremi opstår, er det en markør for hjertesvigt sværhedsgrad og identificerer patienter med øget dødelighed. Den nylige introduktion af specifikke vasopressin-receptorantagonister tilbyder en målrettet farmakologisk tilgang til disse patofysiologiske derangements. Indtil videre har kliniske forsøg med vasopressin-receptorantagonister vist en stigning i udskillelse af frit vand, forbedring af serumnatrium, beskedne forbedringer i dyspnø, men ingen forbedring i dødelighed. Fortsatte kliniske forsøg med disse midler er nødvendige for at bestemme deres specifikke rolle i behandlingen af både kronisk og dekompenseret hjertesvigt.

1. Introduktion

hjertesvigt (hf) er en stadig mere almindelig tilstand med nylige amerikanske data, der afslører en 1 ud af 5 livstidsrisiko for begge køn og over 5 millioner aktuelt berørte patienter . Ud over at være almindelig, fortsætter sygelighed og dødelighed, der kan henføres til HF, med over 1,1 millioner hospitalsudladninger og 1 ud af 8 dødsattester, der nævner hjertesvigt i 2006 . HF har en årlig dødelighed på 20% om året efter diagnosen, og dens anslåede økonomiske byrde i USA i 2009 var 37,2 milliarder dollars .

selvom HF primært manifesterer sig med kardiopulmonale symptomer, er hyponatræmi meget almindelig i denne patientpopulation. Faktisk er hyponatræmi (variabelt defineret som serumnatrium <1342-136 mmol/L) til stede hos over 20% af patienterne indlagt på hospital med HF . Ikke kun er det en almindelig forekomst, men det har gentagne gange vist sig at være en markør for øget dødelighed i HF-populationen .

som det vil blive diskuteret i dette papir, bidrager både de maladaptive neurohormonale og nyreændringer samt diuretisk behandling af HF til udviklingen af hyponatræmi . Især fører det bageste hypofysehormon vasopressin til renal vandretention og hyponatræmi. Som sådan præsenterer de nyligt udviklede vasopressinantagonister et attraktivt mål for håndtering af hyponatræmi i HF .

2. Fysiologi af vandhåndtering

for at værdsætte patofysiologien af hyponatræmi i HF er det vigtigt at forstå den grundlæggende fysiologi af nyresalt og vandhåndtering. Med undtagelse af psykogen polydipsi og lavt indtag af opløst stof i kosten repræsenterer i det væsentlige alle tilfælde af ægte hyponatræmi en manglende udskillelse af maksimalt fortyndet urin. I nærvær af normal nyrefunktion er denne svigt oftest relateret til virkningen af vasopressin (AVP).

AVP er et hormon syntetiseret i de supraoptiske (SON) og paraventrikulære kerner i hypothalamus og frigives fra den bageste hypofyse . Dens virkninger er flere og relateret til den berørte receptor (tabel 1). Binding til V1a-receptoren fører til vaskulær glat muskelkontraktion, mens v2-receptoraktivering i nyremedulla fører til fri vandreabsorption ved opsamlingskanalen. Binding til v2-receptorer, der er placeret på den basolaterale membran i de kortikale opsamlingskanal celler, fører til øgede akvaporin 2 (AKP-2) mRNA-niveauer og translokation af AKP-2 til de apikale membraner . Dette øger rørformet vandpermeabilitet og tillader vand at bevæge sig fra tubulen til det medullære interstitium (ned ad en koncentrationsgradient), hvilket resulterer i Netto reabsorption af frit vand. Denne bevægelse af vand er passiv og er afhængig af en hypertonisk nyremedulla, hvis generation er delvis afhængig af aktiviteten af nkcc (natrium-kalium-2 chlorid) kanaler i den stigende sløjfe af henle . Fravær af AVP-aktivitet (såsom i diabetes insipidus) fører til tab af højt volumen fortyndet urin.

AVP-frigivelse medieres af både osmotisk såvel som hjerteudgang og intravaskulær volumen stimuli. Osmoreceptorer til stede i SON er meget følsomme over for ændringer i serumosmolalitet, der demonstrerer ændringer i AVP-frigivelse som reaktion på en 1% udsving i serumosmolalitet . Denne følsomhed tjener til at holde serum-osmolalitet tæt kontrolleret med en tærskel for AVP-frigivelse på cirka 280 mOsm/Kg . De nonosmotiske stimuli til AVP-frigivelse består af reduktioner i hjerteproduktion, intravaskulært blodvolumen eller blodtryk . Disse stimuli, medieret gennem høj (aortabue og carotid sinus) og lav (venstre atrial) trykbaroreceptorer , forbedrer sekretionen af AVP for en given osmotisk stimulus . I virkeligheden frigives AVP ved en lavere osmolalitet i plasma, når nedsat intravaskulært volumen, hjerteudgang eller blodtryk detekteres.

for nylig har AVP vist sig at være en potent og uafhængig regulator af den thiasidfølsomme Na (+)-Cl (-) cotransporter (NCC) . Denne handling medieres gennem V2-receptoren, og dens kliniske virkninger er endnu ikke klare, men implicerer AVP i håndteringen af natrium såvel som vand.

3. Patofysiologi af hyponatremi ved hjertesvigt

i den normale fysiologiske tilstand tjener ændringer i serumosmolalitet som den primære kontrol for AVP-frigivelse. Under forhold, der fører til nonosmotisk stimulering af AVP-frigivelse, kan disse stimuli imidlertid have forrang, hvilket resulterer i accept af en lavere serumosmolalitet . Sådan er tilfældet i HF, hvor et fald i hjerteudgang fører til en fortsat frigivelse AVP på trods af en reduktion i osmolalitet, hvilket fører til hyponatræmi. Flere undersøgelser har vist øgede niveauer af AVP i HF, der fører ledsaget af utilstrækkelig hæmning, når de udsættes for et fald i serumosmolalitet . Faktisk viser data i undersøgelserne af venstre ventrikulær dysfunktion (SOLVD) en progressiv trinvis stigning i AVP-niveauer med forværrede HF-symptomer . Det har også vist sig, at tætheden af AVP-positive neuroner i SON øges med så meget som 30% hos patienter med HF .

en række andre neurohormonale abnormiteter bidrager til abnormiteter i renal natrium (Na) og vandhåndtering. Arteriel underfyldning (fra nedsat hjerteudgang) påvist af baroreceptorer i aortabuen, carotis sinus og afferente nyrearterioler fører til aktivering af det sympatiske nervesystem (SNS) og renin-angiotensin – aldosteronsystemet (RAAS) . Mens aktiveringen af disse systemer virker for at bevare systemisk perfusionstryk hos patienter med HF, er det et langsigtet maladaptivt respons, der fører til avid Na og vandretention i flere nefronsegmenter. Denne overbelastning af Na og vand kan forværre hjertefunktionen og dermed opretholde cyklussen af Na og vandretention. Derudover er angiotensin II en potent hæmmer af tørst, hvilket kan føre til øget frit vandindtag og forværring af hyponatræmi .

reduktioner i glomerulær filtreringshastighed er almindelige hos patienter med HF og kan i sidste ende føre til en reduceret kapacitet til vand-og Na-udskillelse. Det har vist sig, at den filtrerede belastning af Na falder parallelt med faldende GFR hos patienter, der får diuretika . Mens saltindtag hos disse patienter forværrer volumenoverbelastning og HF, risikerer de også at forværre hyponatræmi med øget frit vandindtag.

selvom en grundpille i behandlingen af HF, kan diuretika også forårsage hyponatræmi. Disse lægemidler øger na-og vandudskillelsen, hvilket lindrer kongestive symptomer og teoretisk hjælper med at optimere hjertekontraktilitet. Det er interessant at bemærke, at diuretika på trods af deres udbredte anvendelse ikke har vist sig at forbedre overlevelsen hos HF-patienter . Diuretika ordineres hos 85-100% af symptomatiske og 16-35% asymptomatiske patienter med nedsat venstre ventrikulær funktion . Loop diuretika er de mest almindeligt anvendte diuretika og udøver deres saltspildende virkninger ved at hæmme nkcc-kanalen i den tykke stigende sløjfe af Henle. Andre diuretika, der ofte anvendes i HF, omfatter diuretika og spironolacton. I den distale indviklede tubule, mens spironolacton forhindrer aktivering af mineralocorticoidreceptoren på hovedcellerne i den kortikale opsamlingskanal. Af disse 3 klasser tilbyder loop diuretika den mest potente stigning i na og vandudskillelse og er således vigtige midler til behandling af tilstande med volumenoverbelastning.

i den generelle befolkning er diuretisk induceret hyponatræmi meget almindelig, idet thiasider tegner sig for 63% af tilfældene med svær hyponatræmi, loop-diuretika for 6% og spironolacton for 1% . Forekomsten af hyponatræmi med tiasiddiuretika kan være så høj som 11% hos ældre . Flere funktioner kan bidrage til hyponatremi: (1) stimulering af AVP-frigivelse sekundært til diuretisk-induceret volumenkontraktion, (2) fald i GFR fra intravaskulær volumenkontraktion, (3) hæmning af urinfortyndingskapacitet på grund af interferens med Na-absorption i de distale segmenter og (4) hypokalæmi induceret intracellulær forskydning af Na . Den distale nefron tegner sig for sin tilknytning til hyponatræmi. Omvendt kan loop-diuretika skånes for at forårsage hyponatræmi ved deres virkning på NKCC-Co-transportøren, hvilket hjælper med at opretholde det hypertoniske medullære interstitium. En reduktion i toniciteten i dette område reducerer gradienten for fri vandbevægelse ud af rørene via AKP-2 kanaler og kan derfor mindske risikoen for hyponatræmi sammenlignet med thiasider.

på grund af deres forstyrrelse af den medullære koncentrationsgradient kan loop-diuretika faktisk føre til en stigning i Na hos hyponatremiske patienter . Hvis der imidlertid er ufuldstændig forbedring af koncentrationsgradienten, kan administration af loop-diuretika stadig forårsage hyponatræmi. Dette vedrører sandsynligvis yderligere stimulering af RAAS på grund af øget distal na-levering og derved øger angiotensin II, et velkendt stimulerende middel til AVP-sekretion .

4. Epidemiologi af hyponatremi ved hjertesvigt

i betragtning af antallet af neurohormonale ændringer hos patienter med HF er det ikke overraskende, at hyponatremi er meget almindelig i denne population. Med Na og vandretention og nedsat GFR fra aktivering af RAAS og SNS i forbindelse med øgede AVP-niveauer kan fortsat indtagelse af hypotoniske væsker føre til hyponatræmi. Af alle patienter indlagt på hospital med en diagnose af HF, vil 18-27% have hyponatremi (Na < 135 mmol/L) ved indlæggelse .

ikke kun er hyponatræmi almindelig, det er også en stærk markør for øget sygelighed og dødelighed hos HF-patienter. Lee og Packer analyserede 30 kliniske, hæmodynamiske og biokemiske variabler og deres tilknytning til overlevelse hos 203 på hinanden følgende patienter med svær HF. Den mest kraftfulde forudsigelse for kardiovaskulær dødelighed var forbehandlingsserum Na, hvor hyponatremiske patienter havde en væsentligt kortere medianoverlevelse end patienter med et normalt serum Na (164 versus 373 dage ). Tilsvarende i resultaterne af et prospektivt forsøg med intravenøs Milrinon til eksacerbationer af kronisk hjertesvigt (OPME-CHF) undersøgelse, både på hospital og 60-dages dødelighed var højest for patienter med det laveste indlæggelsesserum Na . I det organiserede Program til at indlede livreddende behandling hos indlagte patienter med hjertesvigt (Optimer-HF)-register havde patienter med hyponatræmi signifikant højere dødelighed på hospitalet og opfølgning og længere hospitalsophold . I denne undersøgelse for hver 3 mmol/L fald i serum Na under 140 mmol/L ved indlæggelse steg risikoen for dødelighed på hospitalet og opfølgende dødelighed med henholdsvis 19,5% og 10%. For nylig blev betydningen af vedvarende hyponatræmi hos HF-patienter beskrevet i en kohorte af patienter, der var indskrevet i evalueringsundersøgelsen af kongestiv hjertesvigt og Lungearteriekateteriseringseffektiviteter (ESCAPE) . Hyponatræmi i denne undersøgelse var forbundet med højere 6 måneders dødelighed efter kovariatjustering (fareforhold(HR) for hver 3 mmol/l fald i serum Na, 1,23; 95% konfidensinterval (CI), 1,05-1,43; ). Efter kontrol med baseline-variabler og klinisk respons havde patienter med vedvarende hyponatræmi en øget risiko for dødelighed af alle årsager (31% versus 16%; HR, 1,82;), Hf-genophospitalisering (62% versus 43%; HR, 1,52;) og død eller genophospitalisering (73% versus 50%; HR, 1,54; ) sammenlignet med normonatremiske patienter.

det er uklart, om denne øgede dødelighed er direkte relateret til hyponatræmi, eller om natriumabnormaliteten er en markør for en mere alvorlig underliggende sygdom. Det er sandsynligt, at det afspejler en større aktivering af RAAS og SNS med højere niveauer af AVP, der fører til øget dødelighed. Det har faktisk vist sig, at patienter med hyponatræmi har højere cirkulerende niveauer af catecholaminer, renin, angiotensin, aldosteron og AVP . Det er også muligt, at tilstedeværelsen af hyponatræmi begrænser mulighederne med hensyn til diuretisk behandling og potentielt kan ændre HF-terapi, der fører til forskelle i dødelighed. Desuden kan hyponatræmi forbundet med diuretisk brug ledsages af flere andre metaboliske abnormiteter såsom hypokalæmi og hypomagnesæmi, der kan øge dødeligheden. Derudover kan alvorlig hyponatræmi og dens korrektion henholdsvis føre til cerebralt ødem og det osmotiske demyeliniseringssyndrom, som begge er forbundet med høj sygelighed og dødelighed.

5. Håndtering af Hyponatræmi ved hjertesvigt

håndtering af hyponatræmi ved hjertesvigt kræver en mangesidig tilgang, herunder optimering af hjertefunktion (inklusive forebyggelse af volumenoverbelastning og neurohormonal blokade), bevarelse af nyrefunktion og vedligeholdelse af passende væskeindtag. Derudover tilbyder de relativt nyudviklede vasopressinantagonister potentielt en attraktiv terapeutisk strategi til håndtering af hyponatræmi i HF. Af største betydning hos enhver patient med hyponatræmi er at sikre tilstrækkelig overvågning af serum Na-niveauer, da hurtige ændringer i begge retninger kan have alvorlige konsekvenser.

5.1. Optimering af hjertefunktion

måske er et forenklet syn på styring af hyponatremi i HF at sikre tilstrækkelig hjerteproduktion. Ideelt set ville dette reducere stimuleringen af baroreceptorer og mindske aktiveringen af SNS og RAAS, hvilket resulterer i mindre renal aviditet for Na og vand og lavere niveauer af AVP.

mens detaljeret styring af HF er uden for dette papirs anvendelsesområde, forbliver hæmning af SNS og RAA ‘ er med kursblokkere (BB) og angiotensinkonverterende inhibitorer (ACEi) eller angiotensinreceptorblokkere (ARB) hjørnestenen i kronisk HF-behandling . Disse midler bryder den maladaptive cyklus af neurohormonal aktivering og via flere mekanismer fører til forbedret bevarelse af hjertefunktionen . De fører også til en reduktion i venstre ventrikulær afterload, der letter en forbedring af hjertets output. Derudover reducerer blokaden af aldosteronvirkningen med spironolacton eller eplerenon indlæggelser og dødelighed hos patienter med ny York Heart Association (NYHA) klasse III og IV HF . Hos patienter med akutte forværringer af HF kan afterload-reduktion med ACEi og nitrater og anvendelse af positive inotrope midler anvendes til at forbedre hjerteproduktionen og dermed øge Na-niveauerne hos hyponatremiske patienter.

som tidligere diskuteret forbliver diuretika en grundpille i HF-behandling og har komplekse virkninger på serum Na-niveauer. Øget Na og vandtab kan lette kongestive symptomer, og især i kombination med reduktion af efterbelastning og øget inotropi kan det forbedre hjerteproduktionen hos den volumenoverbelastede patient . Dette opnås normalt med loop-diuretika eller en kombination af loop-og tiasiddiuretika og kan føre til øgede Na-niveauer hos den hyponatremiske patient. Det er dog vigtigt at bemærke, at overdreven diurese fører til hypovolæmi, aktivering af SNS og RAAS og nedsat nyrefunktion. Denne effekt kan forværre hjertefunktionen og føre til nedsat renal Na og vandhåndtering, hvilket resulterer i hyponatræmi fra øget AVP-frigivelse. Derudover har en enkelt bolus af furosemid været forbundet med en stigning i plasma reninaktivitet, norepinephrin og AVP, der fører til øget venstre ventrikulær påfyldningstryk og nedsat slagvolumen . Dette respons på furosemid er potentielt skadeligt for HF-patienten.

diuretisk anvendelse har været forbundet med øget dødelighed i både kroniske og akutte eksacerbationer af HF . Det er imidlertid vanskeligt at afgrænse et årsagssammenhæng, og på trods af manglende bevis for deres effektivitet vil diuretika sandsynligvis forblive en vigtig komponent i HF-behandling i overskuelig fremtid. På grund af HF ‘ s komplekse fysiologi kan effekten af loop-diuretika på serum Na være vanskelig at forudsige nøjagtigt, hvilket gør hyppig overvågning af serum Na meget vigtig. Derudover kan ikke-kaliumsparende diuretika føre til signifikant hypokalæmi, hypomagnesæmi og nedsat nyrefunktion. Det er derfor klogt at sikre passende overvågning af disse parametre, når disse agenser anvendes.

5.2. Bevarelse af nyrefunktion

patienter med nedsat nyrefunktion har en nedsat kapacitet til Na og vandudskillelse, hvilket placerer dem i en øget risiko for at udvikle hyponatræmi. Bestræbelser på at opretholde normal nyrefunktion inklusive blodtrykskontrol, begrænsning af brug af nefrotoksiske medikamenter og kontrastfarvestof og undgå overdreven diurese kan hjælpe med at begrænse risikoen for hyponatræmi. Hos patienter, hvis nyrefunktion er tilstrækkelig dårlig til at opretholde passende Na og vandbalance, kan nyreerstatningsterapi (hæmodialyse eller peritonealdialyse) fjerne overdreven Na og vand og opretholde normale natriumniveauer.

5.3. Vedligeholdelse af passende væskeindtag

med høje niveauer af cirkulerende AVP vil HF-patienter have en begrænset kapacitet til at udskille overskydende diætfrit vand. Det følger således, at HF-patienter med hyponatræmi bør begrænse indtagelsen af vand i kosten. Den nødvendige begrænsningsgrad vil være patientspecifik og dikteret af graden af neurohormonal aktivering hos hver patient. Igen vil hyppig overvågning hjælpe med at sikre en passende stigning i serum Na som reaktion på interventionen.

5.4. Vasopressinantagonister

i betragtning af AVP ‘ s primære rolle i fri vandretention og udviklingen af hyponatræmi, antagonisme af AVP-virkning synes at være en rationel terapeutisk mulighed hos hyponatremiske HF-patienter. Da vasopressin også fører til vasokonstriktion og kardiomyocythypertrofi , kan blokering af dets handlinger have yderligere gavnlige virkninger i HF.

et antal sådanne lægemidler er blevet udviklet og målretter enten v2-receptorer selektivt eller en kombination af V2-eller V1a-receptorer. Disse midler fører til et selektivt tab i nyrefri vandtab kaldet akvarese. Indtil videre har ingen undersøgelser vist en reduktion i dødelighed ved brug af vasopressor-antagonisterne i HF.

prækliniske studier på dyr og mennesker viste, at administration af en V2-receptorantagonist fører til en stigning i fri vandudskillelse med lidt øget na-tab og ingen kompenserende aktivering af RAAS . Disse positive resultater har ført til en række kliniske forsøg med disse midler hos HF-patienter.

Georghiade et al. sammenlignet tolvaptan med placebo hos 254 NYHA klasse III eller IV ambulante patienter, som fortsatte med at modtage standard HF-behandling . Patienterne fik enten 1 ud af 3 orale doser tolvaptan (30, 45 eller 60 mg/dag) eller placebo i i alt 25 dage. Selvom alle patienter behandlet med tolvaptan havde en stigning i serum Na, havde de 28%, der havde baseline, hyponatræmi den største stigning. 80% af tolvaptan-behandlede patienter med hyponatræmi havde normalisering af serum Na på dag 1 sammenlignet med 40% af dem, der fik placebo. Disse patienter havde også signifikante reduktioner i kropsvægt med en forbedring af HF-symptomer. En lignende undersøgelse hos 319 patienter randomiserede patienter til 1 ud af 3 tolvaptan-doser (30, 60 eller 90 mg) eller placebo ud over standard Hf-behandling i 60 dage . Patienter i tolvaptan-gruppen havde små stigninger i serum Na; den største stigning i Na blev set hos 21,3% af patienterne med baseline hyponatræmi. Tolvaptan-behandlede patienter havde også et signifikant fald i kropsvægt efter 24 timer (median 2,05 Kg i den højeste dosisgruppe) uden ændringer i hjertefrekvens, blodtryk, nyrefunktion eller udvikling af hypokalæmi.

en større undersøgelse af 4133 patienter vurderede både korte og langsigtede resultater hos patienter indlagt med akut dekompenseret HF . Patienterne blev randomiseret til at modtage Tolvaptan 30 mg/dag eller placebo ud over standard Hf-pleje. Kortsigtede resultater efter 7 dage afslørede ingen forskel i det primære resultat af global klinisk status. I lighed med de tidligere undersøgelser havde tolvaptan-gruppen imidlertid et signifikant fald i kropsvægt og dyspnø. Bemærk, at behandling med tolvaptan også førte til signifikante stigninger i tørst, polyuri og hypernatræmi (1,4% versus 0%). Det langsigtede opfølgningsforsøg over et gennemsnit på 9,9 måneder fandt ingen forskel i dødelighed af alle årsager, hjerte-kar-død eller Hf-indlæggelser mellem grupperne. Forbedringer i dyspnø og serum Na blev opretholdt under hele opfølgningen med lignende bivirkninger som dem, der blev set i det kortvarige forsøg. En undergruppeanalyse af 8% af patienterne med baseline hyponatræmi fandt, at serum Na blev øget med henholdsvis 5,5 mmol/L og 1,8 mmol/l i tolvaptan-og placebogrupperne.

lignende kortvarige resultater af øget urinproduktion og serumnatrium blev fundet hos patienter med stabil HF, der fik liksivaptan, en anden V2-receptorantagonist . Stigende enkeltdoser af lægemidlet blev anvendt og frembragte en dosisafhængig stigning i urinproduktionen, men der er ikke offentliggjort nogen langsigtede resultater med dette middel.

antagonisme af V1a-receptorerne ud over V2-receptorerne har den ekstra teoretiske fordel ved at nedsætte afterload ved at hæmme AVP-medieret glat muskelkontraktion. Conivaptan er et sådant middel med FDA-godkendelse til behandling af hypervolemisk hyponatræmi. I en randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret multicenterundersøgelse blev 84 patienter med hyponatræmi randomiseret til at modtage 1 ud af 2 doser conivaptan (20 mg bolus efterfulgt af 96 timers infusion af enten 40 eller 80 mg/dag) eller placebo ud over standard Hf-behandlinger . Begge doser af conivaptan var forbundet med signifikante stigninger i serum Na. Na-niveauer steg med 6 mmol/L eller blev normaliseret i 69% af dosis på 40 mg/dag og 88, 5% af dosis på 80 mg / dag efter dag 4, mens kun 20, 7% af placebogruppen nåede dette mål.

flere undersøgelser af conivaptan hos HF-patienter har givet lignende resultater som dem med V2-receptorantagonister . Modtagere af conivaptan havde øget urinproduktion med fald i venstre-og højresidigt påfyldningstryk og havde minimale bivirkninger. Sammenlignet med furosemid alene gav en kombination af furosemid og conivaptan en dosisafhængig stigning i urinproduktionen . Derudover førte kombination med højere doser conivaptan (80 eller 120 mg/dag) til små, men signifikante stigninger i serum Na.

den nøjagtige rolle af vasopressinantagonister i håndteringen af hyponatremiske HF-patienter forbliver uklar. Selvom der ikke er set nogen virkninger på dødelighed i kliniske forsøg, er der klare forbedringer i symptomer i de fleste undersøgelser. Til dato har der ikke været nogen undersøgelser, der direkte sammenligner virkningerne af V2 og kombinerede V2/V1a-recpetor-antagonister, hvilket stadig er et interessant klinisk spørgsmål. Det er vigtigt at bemærke, at vasopressinantagonister i alle ovennævnte undersøgelser er blevet anvendt sammen med sædvanlig HF-behandling (inklusive diuretika) og ikke er undersøgt som erstatning for loop-diuretika.

6. Konklusion

Hyponatræmi i HF er en hyppig forekomst relateret til aktiveringen af en lang række neurohormonale veje inklusive SNS, RAAS og især den øgede frigivelse af AVP. Ud over at være almindelig er hyponatræmi forbundet med øget dødelighed i HF-populationen. Behandlingen har traditionelt bestået af RAAS-og SNS-blokade i kombination med loop-og tiasiddiuretika og diætvandbegrænsning. Selvom denne tilgang kan være effektiv, har diuretika flere skadelige metaboliske bivirkninger og kan potentielt forværre hyponatræmi og hjertefunktion. Vasopressin-antagonisme repræsenterer et logisk mål i håndteringen af hyponatræmi i HF-populationen. Disse midler har vist sig at øge serum Na og fri vand clearance og forbedre HF symptomer, men har endnu ikke vist sig at reducere langtidsdødelighed. Flere forsøg er nødvendige for at definere en nøjagtig rolle for vasopressinantagonisterne hos HF-patienter.