Hjertefibrom med ventrikulær takykardi: en usædvanlig klinisk præsentation af Nevoid Basalcellekarcinomsyndrom

abstrakt

pædiatriske hjertetumorer er sjældne og ofte godartede med en forekomst på cirka 0,03-0,32% og kan være forbundet med genetiske tilstande. 3% af individer med nevoid basalcellekarcinomsyndrom (NBCCS), også kendt som Gorlin syndrom, et hjertefibrom. NBCCS er også kendetegnet ved lamellær eller tidlig forkalkning af Falks, kæbe keratocyster, palmar og/eller plantar gruber og en disponering for basalcellekarcinomer. I betragtning af ledelsens konsekvenser af NBCC ‘ er, herunder passende kræftscreeninger og forholdsregler, hurtig identifikation af berørte personer er kritisk. Vi rapporterer et tilfælde af en 6-årig kvinde, der præsenterer med ventrikulær takykardi sekundært til hjertefibrom. Efter diagnose af tilbagevendende kæbe keratocyster blev hun klinisk og molekylært diagnosticeret med NBCCS. Identifikation af et hjertefibrom bør bede om en omhyggelig vurdering af tidligere medicinsk og familiehistorie under hensyntagen til en diagnose af NBCCS.

krit 2018 S. Karger AG, Basel

etablerede fakta

• pædiatriske hjertetumorer, mens de er sjældne, er ofte forbundet med genetiske tilstande.

• cirka 3% af personer med nevoid basalcellekarcinomsyndrom (NBCCS) har et hjertefibrom.

• Hjertefibromer i NBCC ‘ er, der typisk er til stede i spædbarnet.

• implementering af og overholdelse af ledelsesretningslinjer er afgørende for patienter med NBCCS på grund af den øgede risiko for malignitet.

Novel Insights

• det præsenterende træk ved NBCC ‘ er kan være hjertefibrom.

• omhyggelig undersøgelse af familie-og sygehistorie hos dem med hjertefibromer er nødvendig for at stille denne afgørende diagnose.

hjertetumorer hos børn er sjældne og ofte godartede neoplasmer med estimater af forekomst fra 0,03 til 0,32% . De mest almindelige typer af hjerte tumor i pædiatriske populationer er rhabdomyomer og fibromer. Disse tumorer er ofte forbundet med genetiske tilstande, herunder den velbeskrevne sammenhæng mellem hjerte-rhabdomyomer og tuberøs sklerose . En sådan sammenhæng er den mellem nevoid basalcellekarcinomsyndrom (NBCCS), også kendt som Gorlin syndrom, og hjertefibromas. 3% af personer med NBCC ‘ er vil udvikle et hjertefibrom. NBCCS er også karakteriseret ved lamellær eller tidlig forkalkning af Falks, kæbe keratocyster, palmar og/eller plantar gruber og multiple og/eller tidlige debut basalcellekarcinomer . Karakteristiske ansigtsegenskaber ved NBCC ‘ er omfatter makrocephaly, frontal bossing og hypertelorisme. Forekomsten af NBCC ‘ er anslås til cirka 1/30 .000 til 1/18. 000. I den medicinske litteratur er der en sagsrapport, der beskriver et 8 måneder gammelt spædbarn med en familiehistorie af NBCC ‘ er, der præsenterede med ventrikulær takykardi (VT) og venstre ventrikulær tumor, efterfølgende identificeret som et hjertefibrom . Heri, vi rapporterer et tilfælde af en 6-årig kvinde, der præsenterer med VT sekundært til et hjertefibrom, uden kendt familiehistorie af NBCC ‘er, der efterfølgende klinisk og molekylært diagnosticeres med NBCC’ er.

Case rapport og resultater

den 6-årige patient præsenteret for akutafdelingen med en hurtig puls. EKG afslørede en puls på 169 slag i minuttet i vedvarende VT. Transthoracic ekkokardiogram afslørede deprimeret ventrikulær funktion i overensstemmelse med takykardi-induceret kardiomyopati og en ventrikulær tumormasse placeret langs den atrioventrikulære rille posterior til venstre atrium og venstre ventrikel (Fig. 1). Hendes VT havde både højre og venstre bundtgrenblokmorfologier på EKG ‘ er, der indikerer forskellige udgangspunkter langs ventrikulær septum (Fig. 2). Arytmi var oprindeligt ikke lydhør over for intravenøs esmolol og lidokain, men blev efterfølgende kontrolleret af intravenøs procainamid. Hun blev overført til oral amiodaron og nadalol uden gentagelse af VT i fortiden 8 flere år. Hun havde også en negativ elektrofysiologisk undersøgelse uden inducerbare ventrikulære arytmier. Når den var stabil, blev hjerte-MR udført for bedre at visualisere massen, som blev bestemt til at være 3,2 liter 3,0 liter 2,9 cm i størrelse og fastgjort til det bageste aspekt af venstre ventrikel, der strækker sig til bunden af venstre ventrikel og strækker sig over den atrioventrikulære rille såvel som stikker ud bag det venstre atrium (Fig. 3). Åben biopsi og patologi af massen afslørede tætte fibrøse væv sammensat af tykke bånd af kollagen og spredte fibroblaster uden identificeret hjertemuskel, i overensstemmelse med et hjertefibrom uden neoplastisk transformation. Hjertefibroma har været stabil i størrelse pr. MR og ekkokardiogram uden kliniske tegn på arytmier.

i en alder af 10 blev patienten identificeret til at have 3 mandibulære cyster, som var asymptomatiske og udskåret uden komplikation. Under ortodontisk behandling ved 13 år blev en efterfølgende læsion af mandiblen identificeret. CT af ansigtsbenene afslørede flere Lucente læsioner, hvoraf 7 blev udskåret og identificeret som odontogene keratocyster ved patologi (Fig. 4). Patienten blev derefter henvist til klinisk genetik med mistanke om NBCCS på grund af hendes historie med flere tilbagevendende odontogene keratocyster.

patientens prænatale, neonatale og udviklingsmæssige historie var ikke bemærkelsesværdig. Ud over de sundhedsmæssige bekymringer, der er nævnt ovenfor, hun har også opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse, angst, og depression, som behandles med medicin og terapi. Fysisk undersøgelse efter 13 år var signifikant for en fremtrædende pande, dybtliggende øjne, pæreformet næsespids og flere palmar pits (Fig. 5). Patienten opfyldte kliniske diagnostiske kriterier for NBCC ‘ er på grund af en historie med flere tilbagevendende odontogene keratocyster, 2 eller flere palmar-gruber og hjertefibrom (2 større og 1 mindre kriterier) . Efter yderligere gennemgang af familiehistorien blev patientens far bemærket at have for nylig diagnosticeret kæbecyster. Baseret på denne kliniske diagnose blev molekylær bekræftelse ved PTCH1-sekventering anbefalet. En yderligere gennemgang af CT af hendes ansigtsben i lyset af denne kliniske diagnose afslørede små mængder forkalkning i den forreste Falke, hvilket bekræftede tilstedeværelsen af alle 3 større kliniske diagnostiske kriterier .

patienten blev identificeret til at have en tidligere rapporteret patogen missense-variant i PTCH1, c.1526g>T (s.Gly509Val). Denne variant blev tidligere rapporteret at adskille sig med NBCC ‘er i en familie, og andre varianter, der påvirker dette codon, er rapporteret i forbindelse med NBCC’ er . Varianten blev ikke observeret i en stor befolkningsdatabase (nøjagtig). Eksperimentelle undersøgelser af denne variant viste aktivering af pindsvinsignalering gennem en dominerende negativ mekanisme i overensstemmelse med den kendte mekanisme for NBCC ‘ er .

Diskussion

denne sag demonstrerer en atypisk præsentation af NBCC ‘ er og en mulighed for tidlig påvisning af denne tilstand hos andre børn med hjertefibromer. NBCCS, også kendt som Gorlin syndrom, er kendetegnet ved lamellær eller tidlig forkalkning af Falks, kæbe keratocyster, palmar og/eller plantar gruber og multiple og/eller tidligt begyndende basalcellekarcinomer . NBCCS er oftest arvet fra en berørt forælder, selvom cirka 20-30% af tilfældene er de novo . Mindre almindeligt rapporterede træk ved NBCC ‘ er inkluderer skeletanomalier, tidlig barndom medulloblastom, spaltet læbe/gane og ovariefibrom hos kvinder .

Hjertefibromer findes hos cirka 3% af individer med NBCC ‘ er . Mens det typisk præsenteres i spædbarnet og ofte er forbundet med arytmier, er hjertefibromer rapporteret at udvikle sig op til 60 år hos personer med NBCC ‘ er . I den medicinske litteratur er der en sagsrapport, der beskriver et 8 måneder gammelt spædbarn med en familiehistorie af NBCC ‘ er, der præsenterede VT og venstre ventrikulær tumor, efterfølgende identificeret som et hjertefibrom . I betragtning af det brede fænotypiske spektrum af NBCC ‘er kræves der et højt mistankeindeks for at stille en tidlig diagnose af NBCC’ er. I lyset af den rapporterede sag heri foreslår vi, at pædiatriske patienter med hjertefibromer skal vurderes omhyggeligt for en diagnose af NBCCS. Interessant nok er der rapporteret om somatiske kopiantalvariationer af PTCH1 i hjertefibrom, hvilket antyder PTCH1 ‘s rolle i patogenesen af hjertefibrom generelt ud over NBCC’ er .

vores sag præsenteret med en sjældent identificeret manifestation af NBCCS og efterfølgende udviklet alle 3 store diagnostiske kriterier for tilstanden. I betragtning af diagnosens alder af hendes hjertefibrom, hun ville ikke have været forventet at vise andre kendetegn ved tilstanden, herunder kæbekeratocyster eller basalcellekarcinomer med tidlig begyndelse . Hun præsenterede også for sit hjertefibrom uden for barndommen, den typiske diagnosetid. Diagnosen af NBCCS i en proband giver mulighed for kaskade genetisk testning af andre familiemedlemmer, påvirker ikke kun den medicinske ledelse af proband, men af hele familien. I lyset af risikoen for basalcellekarcinomer og medulloblastom i den tidlige barndom er det kritisk vigtigt at identificere familier med NBCC ‘ er for at muliggøre passende kræftscreeninger hos dem, der er i fare. Personer med NBCC ‘ er advares mod ioniserende strålingseksponering, opfordres til at anvende solcreme ofte og begrænse solens eksponering . De under 8 år anbefales at have årlig hjerne-MR med kontrast for at screene for medulloblastom. Derudover, henvisninger til dermatologisk, klinisk genetik, udviklingspediatri, obstetrisk-gynækologiske og psykologiske evalueringer anbefales alle til personer med en ny diagnose af NBCCS. Disse anbefalinger er vigtige for at reducere basalcellekarcinomudvikling, mindske risikoen for tilknyttede maligniteter og identificere potentielle komplikationer af NBCC ‘ er tidligt . Derudover blev kræftovervågningsretningslinjer for nylig offentliggjort for personer med NBCC ‘ er .

selvom det sjældent er en præsenterende manifestation af NBCC ‘er, bør kardiologer have klinisk mistanke og omhyggeligt evaluere for NBCC’ er, når et barn identificeres med et hjertefibrom. Tidlig klinisk anerkendelse af NBCC ‘ er vil lette rettidig identifikation af basalcellekarcinom eller medulloblastom og implementering af overvågningsretningslinjer. Derfor bør vurdering af personlig og familiehistorie med særlig opmærksomhed på tilstedeværelsen af kæbecyster og basalcellekarcinomer udføres i tilfælde af hjertefibromer for at identificere dem med NBCC ‘ er og optimere deres behandling.

Erklæring om etik

informeret samtykke til offentliggørelse af historie og fotografier blev opnået fra alle individuelle deltagere inkluderet i undersøgelsen. Forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre.

oplysningserklæring

der er ingen interessekonflikter.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

ophavsret / lægemiddeldosering / ansvarsfraskrivelse

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: erklæringerne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.