US Pharm. 2010;35(3):20-24.
så mange som 85% af perimenopausale kvinder oplever hedeture (flushes), nattesved og/eller søvnforstyrrelser sekundært til vasomotorisk ustabilitet.1 hedeture er de hyppigste symptomer på perimenopause og overgangsalder, og næsten alle kvinder rapporterer hedeture med induceret overgangsalder (f.eks.2,3 hedeture forekommer også efter seponering af eksogent østrogen (f.eks. hormonerstatningsterapi).4
gennemsnitsalderen for overgangsalderen i USA er 51 år (interval 40-58 år).5 hetetokter er typisk mere alvorlige ved overgangsalderen (dvs.inden for de første 2 år) og bliver mindre intense og mindre hyppige med alderen.4,5 i perimenopause, hedeture forekomme, når endogene østrogen niveauer falde, og derefter løse som østrogen niveauer stige; betydelige daglige udsving forekomme ca 1 år før overgangsalderen.6 ved overgangsalderen er vasomotoriske symptomer forbundet med et fald i ovariefunktionen.7 af de 80% af perimenopausale kvinder, der rapporterer hetetokter, forbliver 85% symptomatiske i mere end 1 år, og 25% Til 50% forbliver symptomatiske i op til 5 år.4 ifølge en 25-årig longitudinal undersøgelse falder forekomsten af hetetokter gradvist med alderen.8 den maksimale prævalens af hetetokter var mellem 52 og 54 år i undersøgelsen, hvor prævalensen nåede 9% efter alder 72,8 vasomotoriske symptomer har potentialet til at forstyrre den daglige funktion og ændre livskvaliteten. Mens vasomotoriske symptomer ikke betragtes som skadelige, indikerer de en østrogenmangel.9
søvnforstyrrelser er ofte en komplikation af hetetokter. Natlige hetetokter eller nattesved forstyrrer søvn og kan, hvis det er tilbagevendende, bidrage til søvnløshed.10 disse søvnforstyrrelser kan i sidste ende føre til træthed, irritabilitet, dårlig koncentration, hukommelsesproblemer, angst og depression; en nedsat livskvalitet kan være sekundær til disse symptomer.10 Hvis hedeture bliver særligt forstyrrende for de daglige rutiner, kan apotekere anbefale, at patienter diskuterer passende behandlingsmuligheder med deres sundhedsudbyder.10
patofysiologi af HETETOKTER
den nøjagtige mekanisme for hetetokter forstås ikke fuldstændigt.5 Det vides imidlertid, at det neuroendokrine system har indflydelse på den termoregulatoriske kerne i hypothalamus, således at små temperaturændringer (så lidt som 0,01 liter f) i overgangsalderen kan udløse hetetokter.11 sved og vasodilatation (dvs.symptomerne på hetetokter) opstår, når kroppen forsøger at bevare varmetab og opretholde kernekropstemperaturen.5,11 ændringer i det neuroendokrine system, der er forbundet med hedeture, begynder med fald i østrogen-og progesteronniveauer.5 endvidere sker ændringer i niveauerne af endorfiner, norepinephrin og serotonin systemisk.11-14 østrogen-alene terapi eller østrogen-progestin kombinationsterapi kan hjælpe med at afbalancere det neuroendokrine system og justere triggerpunktet i hypothalamus.5 antidepressiva, der hæmmer noradrenalin eller serotonin genoptagelse, eller begge, kan også bidrage til at afbalancere ændringerne i hypothalamus og potentielt lindre hedeture.5
klinisk præsentation: tegn og symptomer
tabel 1 skitserer symptomerne på hedeture—en subjektiv fornemmelse af intens varme i overkroppen, der typisk varer 30 sekunder til 5 minutter; når disse blink manifesterer sig om natten, kaldes de nattesved.6 Hetetokter varierer i frekvens (dvs.flere på 1 dag eller et par hver uge).10 vedvarende sved kan opleves hele dagen og natten, eller patienter kan bare føle lejlighedsvis varme.10 hedeture kan skifte med andre vasomotoriske symptomer, såsom kølige fornemmelser og mindre almindeligt paræstesier.7
behandling
undgå udløsere af hedeture (tabel 2) kan hjælpe med at reducere deres frekvens og intensitet.10 hvis behandling bliver nødvendig for at forbedre symptomer, der forstyrrer den daglige funktion, anbefales periodisk revurdering for fortsat behov for behandling. Respons på behandling bestemmes ved forbedring af subjektive symptomer.9
hormonbehandling
hormonbehandling anbefales til moderat til svær hedeture. Østrogen er den mest effektive behandling for hedeture, selvom progestiner anvendes som et alternativ i nogle tilfælde.
østrogen: farmakoterapi med østrogen er specifik og er den mest effektive behandling af vasomotoriske symptomer.7,10 fordele omfatter en reduktion af hedeture og nattesved (og tilhørende søvnforstyrrelser).6 kvinder med en intakt livmoder modtager et progestin i kombination med østrogen for at beskytte mod endometriecancer.10 for kvinder, der har haft en hysterektomi, er et østrogen-kun regime ordineret. For begge regimer anbefales den laveste effektive dosis i den korteste periode, der kræves for at lindre symptomerne.10
risici forbundet med kombinationsbehandling inkluderer en øget forekomst af brystkræft, lungeemboli (PE), demens og koronararteriesygdom (CAD).6 den øgede risiko for CAD, der fordobles i løbet af det første behandlingsår og er særlig høj hos kvinder med forhøjet LDL-kolesterol før behandling, forhindres ikke med aspirin og statiner.6 østrogen-kun terapi øger forekomsten af iskæmisk slagtilfælde, mens den ikke har nogen effekt på forekomsten af CAD; virkningerne af denne terapi mindsker forekomsten af hoftefrakturer og er mindre klare med hensyn til brystkræft og PE.6 østrogen er kontraindiceret hos patienter med en historie med venøs tromboembolisme eller brystkræft.10 hvis østrogen er kontraindiceret hos en patient eller anses for uønsket af patienten, kan andre muligheder overvejes.7
progestiner: kun progestinbehandling (f.eks. megestrolacetat, medroksiprogesteronacetat) kan anvendes som et alternativ til østrogen og kan lindre hedeture, selvom der ikke findes nogen langsigtede sikkerhedsdata.2,6,10 brug af mikroniseret progesteron synes at være forbundet med færre bivirkninger.6 bivirkninger af progestiner inkluderer oppustethed i maven, ømhed i brystet, øget brysttæthed, hovedpine, øget LDL-kolesterol og nedsat HDL-kolesterol.6
Nonhormonal Terapi
Nonhormonal medicin er tilgængelige og kan give sammenlignelig reduktion i hyppigheden og sværhedsgraden af hedeture.5 mens deres anvendelse kan være off-label (dvs.ikke FDA godkendt til hedeture), er disse midler godkendt til andre tilstande og er blevet undersøgt hos patienter med hedeture.5,10 tilgængelige litteraturanmeldelser (se nedenfor) hjælper med at vælge et passende ikke-hormonalt regime.
antidepressiva: Specifikke antidepressiva har vist sig at lindre hedeture, men ikke så effektivt som hormonbehandling for alvorlige hedeture.2,10 American College of Obstetricians and Gynecologists anerkender, at antidepressiva er nyttige til behandling af hetetokter hos patienter med en historie med brystkræft eller hos raske menopausale kvinder, der ikke ønsker at tage hormonbehandling.15 Carroll og Kelley evaluerede den offentliggjorte litteratur om brugen af antidepressiva til håndtering af hot flash-symptomer via en litteratursøgning ved hjælp af PubMed, International Pharmaceutical Abstracts og Medline-databaser fra starten til maj 2009.5 farmaceuter kan henvise til Reference 5 til denne evaluering af hedeture i kliniske forsøg med antidepressiva, som inkluderer specifikke doser og rapporterede bivirkninger.
lave doser af selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er; f. eks., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll og Kelley bemærker, at data indikerer, at paroksetin og venlafaksin synes at være de mest effektive af de undersøgte midler til at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af hetetokter; paroksetin forbliver den mest undersøgte af SSRI ‘ erne.5 disse forskere indikerer, at når patienter ikke er i stand til at tolerere paroksetin eller venlafaksin eller mislykkes i et forsøg med behandling med disse midler, skal desvenlafaksin, sertralin, citalopram og citalopram betragtes som anden – eller tredje linje muligheder.5 baseret på deres resultater anbefaler Carroll og Kelley, at indtil der udføres mere strenge undersøgelser (randomiserede, kontrollerede forsøg med forskellige menopausale patientpopulationer på mindst 12 ugers varighed eller længere) for at vurdere deres anvendelse til behandling af hetetokter.5
Mirtasapin har potente hæmmende virkninger på serotonin, histamin og alfa2-receptorer og menes at være gavnlig til lindring af hedeture på grund af dets hæmmende virkninger på serotonin og alfa2-receptorer.5,11 Data indikerer manglende effekt, og lægemidlets anvendelighed kan være begrænset sekundært til tilknyttede bivirkninger af søvnighed, appetitstimulering og vægtøgning, der forekommer hyppigere og alvorligt end med SSRI ‘er og SNRI’ er.5
Gabapentin: Det antikonvulsive middel gabapentin, der også er godkendt til postherpetisk neuralgi, kan være moderat effektivt til at reducere hetetokter, især hos dem med natlige symptomer.10 bivirkninger omfatter døsighed, svimmelhed og hovedpine.10
Clonidin: den alfa2 adrenerge agonist clonidin lindrer vasomotoriske symptomer hos nogle patienter; dette opnås ved agentens evne til at mindske central adrenerg udstrømning, der regulerer blodgennemstrømningen til kutane kar.7,16 Clonidin kan indgives oralt eller transdermalt. På grund af almindelige bivirkninger, herunder svimmelhed, sedation, tør mund/næseslimhinde og forstoppelse, kan dets anvendelighed til behandling af hetetokter være begrænset.10,16 endvidere forårsager clonidin natrium-og vandretention, hvilket kan kræve samtidig administration med et diuretikum.16
patienter bør informeres om risikoen for pludselig tilbagetrækning af clonidin; en hurtig stigning i blodtrykket og symptomer på sympatisk overaktivitet kan undgås ved hjælp af en langsom tilspidsning (f.eks. over 1 uge til oral dosering), når dette middel seponeres.16,17 hvis clonidin skal seponeres hos en patient, der får både en betablokker og clonidin, trækkes betablokkeren først tilbage flere dage før clonidin; Derefter reduceres clonidin langsomt til seponering.17
alternativ medicin
mens alternative terapier har vist løfte om at lindre symptomer som hedeture i overgangsalderen, kræves der flere data for at fastslå risiciene (f.eks. bivirkninger, interaktioner med medicin) og fordelene ved disse utraditionelle midler.2 af yderligere betydning er den ikke-FDA-regulerede status for disse formuleringer.2 patienter skal mindes om at informere deres sundhedsudbydere om eventuelle alternative terapier, de tager.
Black Cohosh: Black cohosh, som har en god sikkerhed rekord, er populær i USA og er meget udbredt i Europa til lindring af hedeture.10 mens der er lidt bevis for dets effektivitet til menopausal symptomlindring, antyder nogle undersøgelser, at sort cohosh kan være nyttigt til meget kortvarig (6 måneder eller mindre) lindring af hetetokter og nattesved.2,10 gastrointestinal forstyrrelse er en tilknyttet bivirkning.2
soja og rødkløver: isoflavoner er østrogenlignende forbindelser i soja, rødkløver og adskillige andre planter og menes at have svage østrogenlignende effekter, der kan reducere hedeture.2,10 undersøgelser, der involverer soja og kvinder med hetetokter, har generelt ikke fundet nogen fordel, selvom udvalgte isoflavoner har blandede resultater for menopausal symptomlindring.10
aften primroseolie: selvom der ikke er nogen videnskabelig dokumentation til støtte for dens anvendelse, bruges denne botaniske ofte til behandling af hetetokter.2 patienter, der tager antikoagulantia, bør ikke bruge dette produkt; bivirkninger omfatter kvalme og diarre.2
hørfrø: hørfrø fås som hele frø og frøolie og kan også betegnes som hørfrø.2 der er ingen beviser, der understøtter dets anvendelse til at mindske symptomerne på overgangsalderen, især hedeture.2
livsstilsforanstaltninger
patienterne skal instrueres i at undgå udløsere af hedeture (tabel 2). Holde kroppen kølig (f. eks., brug af fans i løbet af dagen, soveværelse køligt om natten, lette lag tøj med naturlige fibre som bomuld) og øvelse af dyb vejrtrækning (f.eks. 15 minutter om morgenen, 15 minutter om aftenen og ved begyndelsen af hetetokter) er blevet anbefalet for at reducere sandsynligheden og/eller intensiteten af vasomotoriske symtomer.2,10 foreslåede foranstaltninger til daglig motion omfatter gåture, svømning, dans og cykling.2
konklusion
vasomotoriske symptomer har potentialet til at forstyrre den daglige funktion og ændre livskvaliteten. Hedeture er de hyppigste symptomer på perimenopause og overgangsalder, og farmakologiske og livsstil foranstaltninger er tilgængelige muligheder, der anvendes i deres behandling. Valget mellem hormonbehandling og ikke-hormonel terapi, såsom et antidepressivt middel til lindring af vasomotoriske symptomer, kræver overvejelse af den aktuelle videnskabelige dokumentation og patientens comorbiditeter og relateret medicinbehandling.
1. Santoro N, brun JR, Adel T, et al. Karakterisering af reproduktiv hormonel dynamik i perimenopausen. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.
2. Overgangsalderen og hedeture. MD. www.webmd.com/menopause/guide/hot-flashes. adgang til 15. februar 2010.
3. Dorlands Pocket Medical Dictionary. 28. udgave. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders: 2009.
4. Øl MH, Berko R, eds. Merck Manual of Geriatrics. 3. udgave. Hvidhusstation, NJ: Merck & Co; 2000: 1208-1209, 1211, 1216.
5. Carroll GD, Kelley. Brug af antidepressiva til håndtering af hot flashes. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/711910. adgang til 15. februar 2010.
6. Øl MH, Porter RS, Jones TV, et al. Merck Manual of diagnose og terapi. 18. udgave. Hvidhusstation, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 2081-2082.
7. Løs DS, Stancel GM. Østrogener og progestiner. I: Brunton LL, ll, Parker KL, eds. Goodman & Gillmans farmakologiske grundlag for terapeutiske midler. 11. udgave. Ny York, NY: Mcgrave-Hill virksomheder; 2006: 1541-1571.
8. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, et al. En langsgående undersøgelse af behandlingen af hedeture: befolkningsundersøgelsen af kvinder i Gøteborg i løbet af et kvart århundrede. Overgangsalder. 2002;9:156-161.
9. Ruggiero RJ. Gynækologiske lidelser. I: Herfindeal et, Gourley DR, eds. Lærebog for Therapeutics: Drug og Disease Management. 7. udgave. Lippincott Vilhelms & Vilkins: Philadelphia, PA; 2000: 2008-2009.
10. Hedeture. Mayo Clinic hjemmeside. www.mayoclinic.com/health/hot-flashes/ds01143. Opdateret 12. juni 2009. Adgang Til 15. Februar 2010.
11. Cl, Barton DL, et al. Pilot evaluering af mirtasapin til behandling af hedeture. J Støtte Oncol. 2004;2:50-56.
12. Berendsen HH. Serotonins rolle i hot flushes. Maturitas. 2000;36:155-164.
13. Casper RF, yen SS. Neuroendokrinologi af menopausale flushes: en hypotese af flush mekanisme. Clin Endocrin. 1985;22:296-312.
14. Rosenberg J, Larsen SH. Hypotese: patogenese af postmenopausal hot flush. Med Hypoteser.
15. American College of Obstetricians og Gynækologer. Vasomotoriske symptomer. Obstet Gynecol.
16. Høland RD, Mycek MJ. Farmakologi. 3. udgave. Philadelphia, PA: Lippincott Vilhelms & Vilkins; 2006:77,223-224.
17. Semla TP, Beiser JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Håndbog. 14. udgave. Hudson, OH:
for at kommentere denne artikel, kontakt [email protected].