til redaktøren:
granulomatøs cheilitis (GC), også kendt som Miescher cheilitis, tilhører en større klasse af sygdomme kendt som orofaciale granulomatoser (OFGs), et sæt sygdomme, der er kendetegnet ved deres kliniske og patologiske træk ved ansigtsødem og granulomatøs betændelse.1-3 granulomatøs cheilitis, en monosymptomatisk variant af en mere omfattende sygdom kendt som Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS), præsenterer med labial hævelse, der efterligner angioødem. Tidlig diagnose af GC og MRS reducerer antallet af unødvendige tests, sundhedsudgifter og unødvendig patientbyrde. Vi præsenterer et tilfælde af idiopatisk vedvarende hævelse af overlæben, der oprindeligt blev fejlagtigt diagnosticeret som angioødem.
en 13-årig hvid ungdomsdreng blev henvist til allergi-immunologiklinikken for en alternativ mening om en formodet diagnose af angioødem. Han præsenterede med fremtrædende vedvarende hævelse af overlæben af 1 års varighed forbundet med sprængning og ubehag under spisning, hvilket førte til vægttab på mere end 4,5 kg. Patienten benægtede enhver historie med ansigtsasymmetri, lammelse, tandinfektioner eller symptomer på mave-tarmkanalen. Derudover var han ikke på nogen medicin. Hans forældre rapporterede variabel symptomatisk forværring forbundet med ægindtagelse, men at undgå æg gav ingen symptomatisk lindring. Hævelsen reagerede ikke på flere og langvarige forløb af antihistaminer og orale glukokortikoider. Patientens sygehistorie afslørede ingen lignende episoder med uforklarlig hævelse, og familiehistorien var negativ for angioødem. Ved undersøgelse var overlæben øm med en fast gummiagtig konsistens. Ingen andre områder af hævelse blev noteret. Kantet cheilose og mindre labial slimhindesår blev også observeret (figur).
granulomatøs cheilitis præsenterer med vedvarende hævelse i overlæben med helende midtlinjespalte og bilateral cheilose.
den vedvarende karakter af hævelse af læberne og fund af sprækker var ikke i overensstemmelse med angioødem. Desuden viste tidligere laboratorieundersøgelser ikke tegn på arveligt eller erhvervet angioødem, og et komplet blodcelletal med differential var inden for referenceområdet. Selvom den kliniske mistanke om ægallergi var lav, viste en blodprøve for serumspecifik ige en mild reaktivitet over for ægallergen. Patienten blev henvist til en oral kirurg for biopsi, som afslørede dermal foci af ikke-caseating granulomer i overensstemmelse med den foreløbige diagnose af GC.
Intralesional triamcinoloninjektioner blev initieret med markant forbedring. Kort efter den første forbedring gentog symptomerne imidlertid, hvilket nødvendiggjorde flere yderligere intralesionale triamcinoloninjektioner, igen med bemærkelsesværdig forbedring. 1,5 år senere præsenterede patienten med gentagelse af læben hævelse og indrømmede at have episodisk diarre og magekramper. Han blev henvist til en pædiatrisk gastroenterolog og en koloskopi med biopsi bekræftet Crohns sygdom. Han blev startet på asathioprin efterfulgt af inflikamab. Et par måneder efter denne behandling blev indledt, blev både hans læbe hævelse og gastrointestinale symptomer bemærkelsesværdigt forbedret. Han er blevet opretholdt på dette regime og i den seneste opfølgning havde ingen gentagelse af GC. Han er planlagt til at have en anden koloskopi.
granulomatøs cheilitis er en sjælden kronisk inflammatorisk tilstand, der er karakteriseret klinisk ved vedvarende hævelse af læber og histologisk ved granulomatøs betændelse i fravær af systemiske granulomatøse lidelser.4 granulomatøs cheilitis falder under paraplyen af OFGs. Når det er parret med ansigtslammelse og sprængning af tungen, det kaldes specifikt fru. I en undersøgelse blev der rapporteret en estimeret forekomst på 0,08% i den generelle befolkning uden forkærlighed for race, køn eller alder.4,5 oprindeligt kan hævelsen af GC fejldiagnosticeres som angioødem; derfor er det bydende nødvendigt at inkludere OFG og GC i den differentielle diagnose af ansigtsangioødem.3 andre mulige diagnoser, der skal overvejes, inkluderer kontaktdermatitis, fremmedlegemsreaktioner, infektion og reaktioner på medicin såsom angiotensin-konverterende hæmmere og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.5 kronisk lymfødem og andre granulomatøse sygdomme bør også overvejes i differentialdiagnosen. Isoleret lymfødem i hoved og nakke, selvom det er sjældent, ses typisk efter kirurgiske eller radiologiske indgreb for kræft. Lymfatisk fibrose kan også forekomme i forbindelse med kroniske inflammatoriske hudsygdomme, men er typisk ikke det første præsenterende symptom, som det blev set hos vores patient.6 selvom granulomatøse sygdomme, såsom sarkoidose, kan være vanskelige at klinisk og histologisk skelne fra GC, er isoleret orofacial hævelse ved sarkoidose sjælden. Hvis der findes klinisk mistanke om sarkoidose, kan en negativ røntgenbillede af brystet såvel som serumcalcium og angiotensin-konverterende niveauer inden for referenceområdet hjælpe med at differentiere GC fra sarkoidose. Hos vores patient var den kliniske mistanke om sarkoidose lav i betragtning af hans kliniske historie, unge alder og race.
etiologien for MRS og GC er i øjeblikket ukendt. Genetiske faktorer, fødevareallergi, infektiøse processer og afvigende immunologiske funktioner er alle blevet foreslået som mulige mekanismer.1-3, 7, 8 genetiske faktorer, såsom HLA-antigenundertyper, er blevet undersøgt, men har ikke vist en endelig korrelation.8 talrige fødevareallergener er blevet foreslået som årsagsfaktorer i OFG via en type forsinket overfølsomhedsreaktion, 7 med kanel og bensoat rapporteret som 2 af de mest citerede enheder.9,10 I øjeblikket antages det, at begge disse mekanismer kan spille en forværrende rolle for en ellers ukendt sygdomsproces.7,8 den infektiøse proces, der oftest er forbundet med GC, er Mycobacterium tuberculosis; men i lighed med genetik og fødevareallergener er kausalitet ikke blevet bestemt.4,7 på nuværende tidspunkt peger det bedste bevis på et immunologisk grundlag for GC, hvor den tilskyndende begivenhed er en tilfældig tilstrømning af inflammatoriske celler.7,11
der er en kendt sammenhæng mellem GC og Crohns sygdom, især når orale læsioner er til stede.1,9 granulomatøs cheilitis kan betragtes som en ekstraintestinal manifestation af Crohns sygdom.Op til 20% af OFG-patienterne udvikler i sidste ende Crohns sygdom, hvor nogle rapporter er endnu højere, når OFG præsenterer i barndommen.1,9 en undersøgelse foreslog, at både GC–og Crohns sygdomspatienter delte lignende histopatologiske og immunopatologiske træk, herunder en hjælper T-celle (TH1) – dominerende inflammatorisk reaktion.11
behandlingen af GC er udfordrende, hvor de fleste beviser kommer fra sporadiske sagsrapporter. I betragtning af den relativt høje hastighed af kanel og overfølsomhed, der ses hos GC-patienter, er det blevet postuleret, at en diæt, der mangler dem, vil forbedre sygdommen. Mindst en undersøgelse har rapporteret positive kliniske resultater fra kostvaner, der mangler kanel og bencoat og faktisk anbefalet det som en potentiel førstelinjebehandling.10 grundpillerne i behandlingen er imidlertid kortikosteroider, men fortsat brug frarådes på grund af deres store bivirkningsprofil.12 i øjeblikket er den mest aftalte behandling for patienter med isoleret GC intralesional triamcinoloninjektioner.12 på trods af det robuste indledende respons, der ofte ses med triamcinoloninjektioner, er det ikke ualmindeligt, at fordelen er kortvarig, hvilket kræver yderligere behandlinger.1,5,12 nyere medicinske terapier, der har vist løfte, er stort set centreret om anti–tumor nekrosefaktor-medicin som f.eks.13,14 Det postuleres, at der på grund af den potentielle overlappende patofysiologi mellem Crohns sygdom og GC kan være nytte ved at bruge de samme behandlinger.13 i situationer, hvor medicinsk terapi mislykkes eller i ekstremt vanærende tilfælde af GC og MRS, udføres kirurgisk cheiloplasty for at reducere læbestørrelse og forbedre kosmetisk udseende.12 i en lille undersøgelse gav reduktions cheiloplasty tilfredsstillende funktionelle og kosmetiske resultater hos alle 7 patienter, der blev gennemgået ved en median opfølgning på 6,5 år.15
denne sag understreger vigtigheden af at være meget opmærksom på historie og fysiske undersøgelsesfunktioner i udviklingen af enhver differentiel diagnose. Hos denne patient var vedvarende orofacial hævelse med tilhørende slimhindesår tilstrækkelige til at udelukke lægemiddelinduceret, idiopatisk, arveligt og erhvervet angioødem. Den kliniske historie kombineret med biopsiresultaterne gav en sikker diagnose af GC. Desuden bør lignende præsentationer give anledning til bekymring for en subklinisk inflammatorisk tarmsygdom, såsom Crohns sygdom.