grænser i onkologi

introduktion

Cerebellopontin vinkel meningiomer tegner sig for 6-15% af tumorerne i cerebellopontin vinkelregionen (1). De er kendetegnet ved den dybe tumorplacering, det smalle kirurgiske felt og nærheden til hjernestammen, flere par (V–KSI) kraniale nerver (2). På nuværende tidspunkt er kirurgisk behandling det første valg for store cerebellopontinvinkelmeniomer, mens små cerebellopontinvinkelmeniomer altid behandles ved stereotaktisk strålebehandling, farmakoterapi og eksperimentel terapi (3). I de senere år har mange undersøgelser fundet ud af, at stereotaktisk strålebehandling havde begrænsningerne af lav tumorkontrolhastighed, hjerneødem efter behandling og vævsadhæsion, hvilket hindrede de yderligere behandlinger (4). Derfor vender flere og flere små cerebellopontinvinkelmeniomapatienter til kirurgisk behandling.

materialer og metoder

studiedesign

en retrospektiv analyse af små cerebellopontinvinkelmeniomapatienter blev udført. Disse patienter blev opereret i neurokirurgisk afdeling på det første tilknyttede Hospital på Soochuas Universitet mellem januar 2010 og December 2019. Disse patienter blev klassificeret som kirurgisk gruppe. Vi gennemgik også litteraturen om stereotaktisk strålebehandling af små cerebellopontinvinkelmeniomer fra de sidste 10 år. De kliniske data fra patienter i litteraturen blev indsamlet og analyseret, og disse patienter blev klassificeret som strålebehandlingsgruppen. Vi analyserede forskellene mellem de to grupper, herunder arten af tumorer, symptomer før og efter behandlinger, neurologiske underskud og prognose. Endelig undersøgte vi de kirurgiske resultater af små cerebellopontinvinkelmeniomer og opsummerede den kirurgiske oplevelse.

inklusionskriterier

diagnose

for at skelne meningiomer fra anden cerebellopontinvinkeltumor, såsom akustiske neuromer og gliomer, blev alle patienter diagnosticeret ved både radiologisk og histopatologisk undersøgelse, inklusive MR, CT, PET og SSTR2 ligander. Både dural tail-tegnet på MR og ingen udvidelse af den indre auditive kanal på CT er de vigtigste differentielle punkter mellem cerebellopontinvinkelmeniomer og akustiske neuromer. For at differentiere cerebellopontinvinkelmeniomer fra gliomer og metastaser blev patienter konventionelt testet ved MR-spektroskopi (5). Med hensyn til histologiske aspekter blev immunhistokemisk analyse også konventionelt testet, såsom he-farvning, vimentin-farvning, EMA-farvning, Ki-67 og CD56.

operationsgruppe

(1) patienterne med lille cerebellopontinvinkelmeniom blev opereret mellem januar 2010 og December 2019, (2) tumorvolumen på 8 cm3, (3) ingen relateret behandling før operation, (4) ingen andre nervesystemsygdomme og (5) holdt kontakten under opfølgningen.

Strålebehandlingsgruppe

(1) patienterne med meningiom med lille cerebellopontinvinkel blev indsamlet fra litteraturen om stereotaktisk strålebehandling, som blev offentliggjort mellem januar 2010 og December 2019, (2) de inkluderede patienter havde komplette data før og efter behandling, (3) ingen andre nervesystemsygdomme og (4) holdt kontakten under opfølgningen.

opfølgningen bestod i rutinemæssigt at besøge patienterne og udføre MR-eller CT-test hver 3-6 måned i de første 3 år efter behandlingen og derefter besøge og teste hvert år.

klassificering af tumorer

baseret på det centrale sted for dural fastgørelse blev cerebellopontinvinkelmeniomer klassificeret i tre typer (6): anterior tumorer var dem, der stammede fra tentorium cerebelli eller petrous bone dura anterior den indre auditive kanal; mellemtumorer var dem, der stammede fra dura mater i den indre auditive kanal; posterior tumorer var dem, der stammede fra sigmoid og tværgående bihuler eller petrous bone Dura posterior den indre auditive kanal (Figur 1).

baseret på tumorpatologi blev cerebellopontinvinkelmeniomer klassificeret i tre kvaliteter: hvem klasse i (lav gentagelse og lav invasiv vækst), hvem klasse II (høj gentagelse og høj invasiv vækst), og hvem klasse III (stærk gentagelse og metastaserer systemisk).

baseret på graden af tumorresektion blev patienter med cerebellopontinvinkelmeniomer opdelt i fem karakterer: Simpson grad I: total resektion af meningioma, dural vedhæftning og kranium; Simpson grad II: total resektion af meningioma og elektrokoagulation eller laserbehandling med dural vedhæftning; Simpson grad III: total resektion af meningiomer og ingen behandling med dural vedhæftning og kranium; Simpson grad IV: delvis resektion af meningiomer; Simpson klasse V: dekompression og tumorbiopsi.

tumorprogression og regression blev defineret som volumenændringer på mere end 15% ved radiologisk undersøgelse.

kirurgisk Program

alle patienterne brugte suboccipital retrosigmoid tilgang. 8-10 cm blev lavet på den berørte side. Den lange diameter på det ovale knoglevindue var 5 cm, og den korte diameter var 3,5 cm. Knoglevinduet op til den tværgående sinus, lateral til mastoidroten, udsatte vinklen mellem sigmoid og tværgående sinus. Skær dura, strakte lillehjernen, åbnede cisternen magna og frigav cerebrospinalvæsken. Endelig blev cerebellopontinvinklen meningioma fuldstændigt resekteret, idet man sørgede for at beskytte petrous venen, trigeminusnerven og abducensnerven. Under operationen blev elektrofysiologisk overvågning brugt til at overvåge ansigts-og akustiske nerver.

statistisk analyse

alle de statistiske analyser blev udført med SPSS version 22.0. De parametriske kontinuerlige variabler blev rapporteret som gennemsnitlig standardafvigelse. De ikke-parametriske variabler blev rapporteret som medianen med området. Kliniske resultater og tegn og symptomer blev rapporteret som data i tre kategorier (forbedring eller udvidelse, ingen ændring, forringelse eller formindskelse). De uafhængige prøver t-test blev udført for to kategorier af data, og ANOVA blev udført for tre-kategori data. Chi-kvadratprøven blev udført for at sammenligne nominelt distribuerede kategoriske variabler. Logistisk regressionsanalyse blev udført for multivariate analyser. P-værdier mindre end 0,05 blev anset for at være statistisk signifikante.

resultater

kirurgisk gruppe

deltagere

i alt 162 patienter med lille cerebellopontinvinkelmeniom blev inkluderet, inklusive 53 mænd og 109 kvinder, med en gennemsnitlig alder på 54, 85 år (21-89 år). De præoperative symptomer var hovedpine og svimmelhed (96), høretab og tinnitus (48), ansigtsfølelse og lammelse (29), gangstabilitet og ataksi (28), hæshed, dårlig hostefleks (16). Der var 77 patienter med to eller flere symptomer og 64 patienter uden symptomer før diagnosen.

tumorernes Art

volumenet af tumorer varierede fra 1.042 til 8.161 cm3 med et gennemsnit på 4.710 cm3; 72 patienter havde forreste tumorer, 41 patienter havde mellemtumorer, og 49 patienter havde bageste tumorer; 148 patienter havde hvem grad i tumorer, og 14 patienter havde hvem grad II tumorer.

kirurgiske resultater

der var 152 tilfælde af Simpson grad i og 10 tilfælde af Simpson grad II, 41 tilfælde af postoperativ symptomlindring, 110 tilfælde uden signifikant ændring, 11 tilfælde af forværring eller nye symptomer.

Strålebehandlingsgruppe

i alt 1644 patienter med lille cerebellopontinvinkelmeniom blev inkluderet, inklusive 335 mænd og 1309 kvinder (tabel 1).

i strålebehandlingsgruppen havde 971 patienter (59, 1%) ingen signifikant ændring i symptomer efter behandling, 546 patienter (33, 2%) viste en forbedring af symptomerne, og 127 patienter (7, 7%) viste en forværring af symptomerne eller udviklede nye neurologiske symptomer.

der var 151 patienter (9.2%) i strålebehandlingsgruppen med tumorgenfald under opfølgning.

der var 54 patienter (3, 3%), der fik anden stereotaktisk strålebehandling, og 62 patienter (3, 8%) gennemgik operation under opfølgning.

symptomatiske resultater

i operationsgruppen havde 102 patienter (63, 0%) ingen signifikant ændring i symptomer efter operationen, 49 patienter (30, 2%) viste en forbedring af symptomerne, og 11 patienter (6, 8%) viste en forværring af symptomerne eller udviklede nye neurologiske symptomer. Der var ingen signifikant forskel i symptomforringelsesgraden mellem operationsgruppen og strålebehandlingsgruppen med undtagelse af Andrei et al.undersøgelse (tabel 2). Symptomforringelsesgraden for Andreas et al. var signifikant højere end den kirurgiske gruppe.

radiologiske resultater

der var 10 patienter (6, 2%) i kirurgisk gruppe med tumorgenfald under opfølgning. Vi fandt ingen signifikant forskel i tumorforstørrelsesrate mellem operationsgruppen og strålebehandlingsgruppen, med undtagelse af Robert et al. (Tabel 3). Tumorforstørrelseshastigheden for Robert et al. var signifikant højere end den kirurgiske gruppe.

yderligere behandling

i kirurgisk gruppe var der en patient (0,6%), der gennemgik en anden resektion, og 12 patienter (7,4%) modtog stereotaktisk strålebehandling under opfølgning. Vi fandt ingen signifikant forskel i den yderligere behandlingshastighed mellem kirurgisk gruppe og strålebehandling gruppe, undtagen Kyung et al. Anders et al. (Tabel 4). Den yderligere behandlingshastighed for Kyung et al. var signifikant lavere end den kirurgiske gruppe, mens den yderligere behandlingshastighed for Andrei et al. var signifikant højere end den kirurgiske gruppe.

i operationsgruppen, som grad II og Simpson grad II var risikofaktorer for yderligere behandling (tabel 5).

Diskussion

valget af kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling afhænger af patientens generelle situation og arten af tumorer (7). De fleste af cerebellopontinvinkelmeniomer hører til godartede tumorer. Den kirurgiske virkning af cerebellopontinvinkelmeniomer er altid tilfreds, og satserne for både postoperativ symptomforringelse og tumorforstørrelse er lavere end andre nervesystemtumorer. Imidlertid er komprimeringen af hjernestammen og lillehjernen en hyppig forekomst af cerebellopontinvinkelmeniomer, især hos patienter med store cerebellopontinvinkelmeniomer, det høje intrakraniale tryk kan føre til herniation og akut hydrocephalus. Enten fuldstændig eller delvis resektion kan reducere risikoen for komplikationer betydeligt. Derfor er kirurgi det bedste valg for patienter med meningiomer med stor cerebellopontinvinkel. For små cerebellopontinvinkelmeniomer, stereotaktisk strålebehandling, inklusive Gamma kniv, cyberkniv og andre typer lineær accelerator (8), er universelt anerkendt som det første valg. Med udviklingen af medicinsk behandling og popularisering af MR, bliver den tidlige diagnose af cerebellopontinvinkelmeniom i det lille volumen eller asymptomatiske stadium muligt. Tidlig diagnose og behandling forbedrer i høj grad prognosen for cerebellopontinvinkelmeniom samt bringer en forvirring af valget mellem kirurgi og stereotaktisk strålebehandling for lille cerebellopontinvinkelmeniom. I betragtning af ødem og vedhæftning af hjernevæv efter stereotaktisk strålebehandling, som forhindrede den videre operation, har flere og flere undersøgelser understøttet tidlige kirurgiske behandlinger.

med hensyn til lindring af præoperative symptomer var symptomforringelsesgraden i kirurgisk gruppe svarende til eller endda lavere end frekvensen i strålebehandling gruppe. Sammenlignet med stereotaktisk strålebehandling kan kirurgisk behandling undertiden føre til bedre resultater til lindring af præoperative symptomer. Ødem i perifert hjernevæv er en almindelig bivirkning af stereotaktisk strålebehandling. Hævelse af hjernevæv vil forværre spændingen og komprimeringen af nerver, hvilket er grunden til, at symptomerne bliver værre efter stereotaktisk strålebehandling. For at reducere nerveskade og lindre symptomforringelse skal operatørerne omhyggeligt beskytte hjernevæv, nerver og blodkar under operationen. Sammenlignet med regelmæssige cerebellopontinvinkelmeniomer kræver kirurgisk operation på små cerebellopontinvinkelmeniomer mere beskyttelse af nerver og blodkar, og neuroelektrofysiologisk overvågning under hele operationsprocessen anses for væsentlig, hvilket bidrager til den lavere symptomforringelsesrate i operationgruppen. Den mest almindelige kliniske manifestation af små cerebellopontinvinkelmeniomer er funktionelle defekter i ansigts-og auditive nerver. Derfor er beskyttelse af ansigts-og auditive nerver et vigtigt punkt i operationen. Forskellige typer af cerebellopontin vinkel meningiomer vil skubbe ansigts-og hørenerverne til forskellige positioner (9). Således er det første trin i lille cerebellopontin vinkel meningiomas kirurgi lokalisering af ansigts-og auditive nerver. Forreste tumorer skubber generelt ansigts-og auditive nerver til den laterale eller laterale ringere side. Posterior tumorer skubber generelt ansigts-og auditive nerver til den mediale eller mediale ringere side. Mellemtumorer skubber generelt ansigts-og auditive nerver lodret (figur 2). På grund af kompression af tumoren er ansigts-og auditive nerver ofte aflange og bliver tynde og misfarvede.

under operationen skal operatøren insistere på skarp adskillelse, når tumoren adskilles fra ansigts-og auditive nerver. Traktionen af ansigts-og auditive nerver og cerebellum bør minimeres. Næringsbeholderne omkring ansigts-og auditive nerver bør bevares så meget som muligt. Selvom ansigts-og auditive nerver er anatomisk bevaret efter operationen, findes tabet af nervefunktion stadig hos mange patienter, hvilket kan være resultatet af den invasive vækst af tumorer, intraoperativ trækkraft og varmeledningsskade forårsaget af elektrokoagulation (10). Effektiv intraoperativ neuroelektrofysiologisk overvågning kan mindske neuronskaden ved at muliggøre rettidig placering af ansigts-og auditive nerver, hvilket øger hastigheden af nervefunktionsbevarelse.

med hensyn til inhibering af tumorprogression svarer tumorgenfaldshastigheden i operationsgruppen til eller endda lavere end tumorforstørrelseshastigheden i strålebehandlingsgruppen. Sammenlignet med stereotaktisk strålebehandling kan kirurgisk behandling føre til de bedre resultater ved at hæmme tumorprogression. Stereotaktisk strålebehandling, der hovedsageligt henviser til Gammakniv og cyberkniv, undertrykker tumorprogression ved at dræbe tumorceller. Målet med stereotaktisk strålebehandling er generelt placeret i midten af tumorer, og dens dosis falder med afstanden væk fra midten af tumorer. Selvom perifer dosisforbedringsteknologi er opstået i de senere år, eksisterer problemet med ufuldstændig inaktivering af tumorgrænseinaktivering stadig, hvilket også fører til stigningen i tumorforstørrelseshastigheden i strålebehandlingsgruppen (11). Til kirurgisk behandling af små cerebellopontinvinkelmeniomer er total resektion af tumoren, dural fastgørelse og kraniet nøglen til at forhindre tumorgenfald. I det kirurgiske princip skal operatøren resektere dural fastgørelsen og kraniet efter tumorresektionen for at opnå Simpson klasse I. Når dural fastgørelsen og kraniet blev resekteret ufuldstændigt, er elektrokoagulation afgørende for at reducere muligheden for tumorgenfald og opnå Simpson grad II. med udviklingen af radiofrekvenslaserskalpeller og andre mikroinstrumenter bliver den kirurgiske behandling af dural fastgørelse og kraniumresektion mere og mere standardiseret. Den samlede tumorresektionshastighed for små cerebellopontinvinkelmeniomer øges, og tumorgenfaldshastigheden falder år for år.

mange strålebehandlingsundersøgelser har rapporteret, at gentagelsen af små cerebellopontinvinkelmeniomer er forbundet med tumorens patologi. Hvem grad II meningiomer er mere tilbøjelige til at gentage sig end hvem grad i meningiomer, som er relateret til karakteristikken ved høj invasiv vækst. Stereotaktisk strålebehandling kan imidlertid ikke få tumorvævet til at undersøge tumorens patologi direkte. Derfor udledes karakteren af cerebellopontinvinkelmeniomer behandlet med strålebehandling for det meste fra billeddannelsesundersøgelse, hvilket er usikkert. I modsætning til stereotaktisk strålebehandling kan kirurgi direkte opnå tumorvæv til patologisk undersøgelse og lede yderligere behandling gennem de nøjagtige patologiske undersøgelsesresultater. I denne undersøgelse, hvem grad II og Simpson grad II var risikofaktorerne for tumorfornyelse efter operationen. Derfor skal patienter med hvem klasse II eller Simpson klasse II, der gennemgår operation, modtage yderligere behandlinger på det tidlige stadium i stedet for at vente på gentagelse af tumorer. Dette er også grunden til, at tilbagefaldshastigheden i kirurgisk gruppe var lidt lavere end tumorforstørrelseshastigheden i strålebehandlingsgruppen.

med hensyn til yderligere behandlinger var den yderligere behandlingsrate i kirurgisk gruppe svarende til eller endda lavere end den, der blev rapporteret i strålebehandlingsgruppen. Derfor sammenlignet med stereotaktisk strålebehandling, patienter med kirurgisk behandling kan have en lavere sandsynlighed for yderligere behandlinger. I Kyung et al.i undersøgelsen var forsøgspersonerne asymptomatiske patienter med små cerebellopontinvinkelmeniomer. Mangel på symptomer eller relativt milde symptomer kan reducere patienternes subjektive ønske om behandling markant, hvilket kan være grunden til den yderligere behandlingshastighed i Kyung et al. var lavere end det, der blev rapporteret i operationsgruppen. I strålebehandlingsgruppen var der ingen signifikant forskel mellem antallet af patienter, der valgte yderligere strålebehandling, og antallet af patienter, der vendte sig til operation. I kirurgisk gruppe var der 1 patient (0,6%), der gennemgik en anden resektion, og 12 patienter (7,4%) modtog stereotaktisk strålebehandling under opfølgning. Årsagen til yderligere strålebehandling for patienter i kirurgisk gruppe var tumorens høje invasivitet og den ufuldstændige behandling af dural vedhæftning og kraniet (12). I lighed med andre meningiomer er stereotaktisk strålebehandling af små cerebellopontinvinkelmeniomer mere tilbøjelige til at være en hjælpebehandling til at hæmme tumorprogression efter operationen.

de kirurgiske komplikationer omfattede hovedsageligt dysfunktion af ansigts-og auditive nerver, trigeminusnerven og posterior kraniale nerver såvel som hydrocephalus. Ansigtslammelse, følelsesløshed i ansigtet og høretab kan alvorligt påvirke patienternes livskvalitet efter operationen. Symptomerne på posterior kranial nerveskade, såsom hæshed, dysartri og svækket hostrefleks, påvirker signifikant prognosen for patienter efter operationen. På grund af tumorens lille størrelse er komplikationer, såsom hydrocephalus og intracerebral blødning, sjældne hos patienter med små cerebellopontinvinkelmeniomer.

konklusion

sammenlignet med stereotaktisk strålebehandling kan kirurgisk behandling af små cerebellopontinvinkelmeniomer undertiden føre til bedre resultater til lindring af præoperative symptomer og hæmning af tumorprogression. Med hensyn til yderligere behandlinger sammenlignet med usikkerheden ved stereotaktisk strålebehandling kan kirurgisk behandling opnå nøjagtige patologiske undersøgelsesresultater for at vejlede den videre behandling. I lighed med store tumorer bør kirurgisk behandling være det første valg for små cerebellopontinvinkelmeniomer, mens stereotaktisk strålebehandling, farmakoterapi og eksperimentel terapi er mere egnede som supplement til kirurgisk behandling.

data Tilgængelighedserklæring

de rådata, der understøtter konklusionerne i denne artikel, vil blive stillet til rådighed af forfatterne uden unødig forbehold.

Etikerklæring

studierne, der involverede menneskelige deltagere, blev gennemgået og godkendt af det institutionelle Gennemgangsudvalg og etiske udvalg for det første tilknyttede Hospital ved universitetet. Patienterne / deltagerne gav deres skriftlige informerede samtykke til at deltage i denne undersøgelse.

Forfatterbidrag

JV og GC designede undersøgelsen. Det er en af de bedste måder at gøre dette på. JB skrev manuskriptet. Alle forfattere læste og godkendte manuskriptet. JB, PJ og HY har bidraget lige til dette arbejde. Alle forfattere bidrog til artiklen og godkendte den indsendte version.

finansiering

dette arbejde blev støttet af Jiangsu Provincial Medical Key Talent grant (DDRCA2016040) og grant (SYS2019045) fra regeringen.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.