Glenohumeral Chondrolysis

Glenohumeral chondrolysis er en hurtigt destruktiv tilstand i skulderen, hvilket resulterer i progressivt tab af ledbrusk og degenerative ændringer i begyndelsen. Glenohumeral arthritis er typisk grupperet efter enten primære eller sekundære årsager. I modsætning til primære årsager, såsom slidgigt eller inflammatorisk sygdom, bruges udtrykket kondrolyse almindeligvis til at beskrive hurtig bruskopløsning og leddestruktion efter operation og kaldes postarthroscopic glenohumeral chondrolysis (PAGCL). Selvom det degenerative slutresultat er ens i både slidgigt og chondrolyse, PAGCL påvirker typisk yngre patienter og har et tidsmæssigt forhold til en artroskopisk procedure.

de fleste rapporterede tilfælde af glenohumeral chondrolyse forekommer efter artroskopiske stabiliseringsprocedurer. Kirurgiske faktorer inkluderer brugen af intraartikulære smertepumper (iApp ‘ er), hypotonisk vandingsvæske, radiofrekvensablation, stolte knuder eller ankre, der forårsager mekanisk traume i brusk under operation eller mulig subklinisk infektion. Det er også blevet foreslået, at patientfaktorer såsom kollagenforstyrrelser eller en familiehistorie med tidlig arthritis også kan spille en rolle. Selvom chondrolysens patologi ikke forstås fuldstændigt, menes det, at processen initieres af kemiske, mekaniske eller termiske faktorer, der tilskynder til betændelse og nedbrydning af bruskmatricen, hvilket fører til chondrocyt apoptose, hvilket i sidste ende resulterer i øgede friktionskræfter, fælles inkongruitet og accelereret slid.

klinisk præsentation

diagnosen af PAGCL begynder med en grundig klinisk historie for at udelukke andre årsager til brusktab, som kan give et lignende klinisk billede. Der skal lægges særlig vægt på tidligere traumer, episoder med ustabilitet, tidligere operation og postoperative smerteregimer, specifikt brugen af IAPP ‘ er. Chondrolysis rapporteres oftest hos den unge befolkning med en gennemsnitsalder på 30 år og typisk dem med den underliggende diagnose af ustabilitet eller klæbende kapselitis. Således bør dislokationshændelser og historie med bevægelsestab noteres. En omhyggelig medicinsk historie bør også tages for at identificere mulige underliggende kollagenforstyrrelser, autoimmune tilstande eller inflammatoriske arthropatier.

den mest almindelige subjektive historie hos en patient, der har udviklet PAGCL, er progressiv smerte og tab af mobilitet efter artroskopisk kirurgi. Symptomer udvikler sig typisk hurtigt med ukarakteristisk smerte og stivhed uden for det normale postoperative forløb. Tidslinje for symptomdebut er variabel med nogle rapporter, der dokumenterer en forsinkelse i identifikationen på op til 9 måneder postoperativt. Hansen et al. beskrevet identifikationen af patienter med PAGCL ved at have alle følgende fund: (a) forværring af smerter i hvile og med bevægelse, (b) crepitus, (c) faldende aktiv bevægelse sekundært til smerte og (d) indsnævring af glenohumeral ledrum på AP-røntgenbilleder. Radiografiske fund er typiske for dem, der ses under andre arthritiske tilstande og inkluderer indsnævring af ledrum, subchondrale cyster og periartikulære erosioner, men uden typisk osteofytdannelse set med slidgigt. Fund på magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) inkluderer diffus bipolar ledbrusk tab og marvødem.

diagnostisk oparbejdning

der er ingen konsensus om de diagnostiske kriterier for differentiering af chondrolyse fra andre patologiske tilstande, der påvirker ledbrusk. Standard diagnostisk oparbejdning begynder med standard AP, scapular Y og aksillær udsigt over skulderen for at vurdere for indsnævring af ledrummet, justering og dannelse af osteofytter. Et Vestpunktsbillede kan også opnås til forbedret visualisering af anteroinferior glenoid. MR er nyttig til at detektere brusktab, før radiografiske ændringer ses; imidlertid har denne modalitet begrænsninger på evnen til at detektere brusklæsioner i fuld tykkelse. Tilsætningen af arthrografi har ikke vist sig at forbedre nøjagtigheden i forhold til standard Mr. Computertomografi (CT) kan give en mere detaljeret undersøgelse af den benede arkitektur, men bruges primært til præoperativ planlægning, når artroplastiske løsninger overvejes. Artroskopi muliggør endelig karakterisering af kondrale læsioner, hvis diagnosen forbliver uklar, eller hvis avanceret billeddannelse ikke er entydig.

ikke–operativ Ledelse

PAGCL er en hurtigt destruktiv tilstand med uoprettelige ændringer, og forebyggelse er kritisk. Det er vigtigt for kirurger at forstå og begrænse modificerbare faktorer. Dette inkluderer vedligeholdelse af omhyggelig kirurgisk teknik for at undgå utilsigtet skade på ledflader, begrænsning af brugen af radiofrekvensanordninger, der kan hæve ledtemperaturen, undgå stolte ankre og knuder, altid placere dem uden for ledoverfladen og især undgå brug af intraartikulære infusionsanordninger og begrænse artikulær placering lokalbedøvelse alene eller med adrenalin.

ikke–operativ ledelse fokuserer primært på håndtering af smerte og funktionel mobilitet. Selvom meget af den tilgængelige litteratur ikke er afgørende for effektiviteten af ikke-operative behandlingsforanstaltninger, findes der flere behandlingsstrategier. Et formaliseret fysioterapi eller hjemmetræningsprogram, der understreger glenohumeral endeområde af bevægelse og reducerer kapselstæthed, bør indledes tidligt for at forhindre dannelse af vedhæftning. Styrkelse og resistive øvelser bør holdes lette for at forhindre ledirritation. Scapulothoracic styrkelse er nyttigt at forbedre scapular kontrol og en afbalanceret rotator manchet program vil hjælpe med at forhindre asymmetrisk bevægelse og reducere glenohumeral kræfter.

første linje farmakologisk terapi er baseret på patientens medicintolerance og begynder typisk med orale acetaminophen, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) eller selektive cyclooksygenase-2 (koks-2) hæmmere. Glucosamin og chondroitinsulfat, selvom det ikke er bevist, er typisk sikkert og kan overvejes. Det er vigtigt at huske, at alvorlig gastrointestinal komplikation såsom mavesår og blødning kan forekomme ved langvarig brug af ikke-selektive NSAID ‘ er. Dette kan forhindres ved hjælp af adjuvans brug af en protonpumpehæmmer (PPI); selvom NSAID-medicin skal seponeres, hvis der er mistanke om gastrisk irritation. Opioidmedicin bør frarådes, da de mangler antiinflammatoriske egenskaber og kan producere fysisk afhængighed. Intraartikulære kortikosteroidinjektioner er nyttige til akutte opblussen; varigheden af smertelindring er imidlertid variabel. Injektioner bør anvendes sparsomt hos unge patienter og i forbindelse med farmakologisk behandling og et rehabiliteringsprogram. Viscosupplementation med hyaluronsyrederivater er et alternativ til kortikosteroidinjektioner, men er dyrt, og der er kun få beviser for at understøtte effektivitet.

indikationer for kirurgi

mens svigt i ikke-operativ behandling for chondrolyse er en indikation for operation, bør kirurgen genkende manglende evne til opnå fuldstændig smertelindring hos mange patienter med chondrolyse. Kirurgi bør betragtes som en bjærgningsprocedure snarere end en kur. Postoperative forventninger bør drøftes udførligt inden operationen. Derudover er implantatets levetid en bekymring for unge patienter, hvor en artroplastik overvejes.

kirurgisk teknik

kirurgiske teknikker til behandling af chondrolyse er ikke specifikke eller unikke for diagnosen og består af dem, der typisk anvendes til styring af kapselkontrakturer, biceps smerter og degenerativ ledsygdom. Generelt består ikke-artroplastiske procedurer af palliative foranstaltninger, såsom debridering med eller uden kapselfrigivelse, biceps tenotomi eller tenodesis. Biologiske muligheder såsom autogen chondrocytimplantation, osteochondrale allotransplantater og interpositional podning med laterale meniskale allotransplantater eller ksenotransplantatmembraner er teknisk gennemførlige; imidlertid, den sande fordel ved disse teknikker kan diskuteres. Arthroplasty muligheder omfatter hemiarthroplasty, total skulder artroplastik og protetisk artikulær resurfacing. To almindelige teknikker er beskrevet nedenfor, men er typiske for standard artroskopiske og åbne skulderteknikker.

debridering med og uden kapselfrigivelse:

standard artroskopisk udstyr anvendes. Strand stol eller lateral decubitus position kan begge udnyttes pr kirurg præference. Begynd med at etablere en posterior portal til artroskopet, og opret derefter en forreste portal i rotatorintervallet. Omfanget af kondral skade, biceps, labrum og rotator manchet vurderes. Den ringere aksillære pose undersøges for løse kroppe. Samlingen er grundigt vandet for at vaske løs chondral affald væk, og den artroskopiske barbermaskin bruges til at debride løse bruskklapper og labral degeneration. Det er nødvendigt at skifte visning og arbejdsportaler for at opnå en fuldstændig debridering. Biceps læsioner bør behandles med enten tenotomi eller subpectoral tenodesis. En kapselfrigivelse kan derefter udføres ved hjælp af en elektrocautery-enhed eller artroskopisk kurv. Der skal udvises forsigtighed for ikke at beskadige den dybe subscapularis muskel og senen anteriorly og infraspinatus senen posteriort ved brug af elektrokauteri under frigivelsen af den hypertrofiske kapsel. Kapslen af rotatorintervallet debrideres med en barbermaskine. Ekstremiteten fjernes fra armholderen, og bevægelsesområdet efter kapselfrigivelse evalueres.

Skulderartroplastik:

Standard udstyr til åben skulderoperation med glenoid retraktorer og kirurgens foretrukne skulderartroplastimplantat anvendes. Patient placeret i strand stol position. Den deltopectoral tilgang anvendes, incising huden og subkutant væv til at lokalisere cephalic vene. Denne vene kan enten trækkes medialt tilbage med pectoralis-muskelen eller lateral med deltoidmusklen, der udsætter deltopectoral-intervallet. Den clavipectorale fascia er indridset, og biceps er placeret i den bicipitale rille. Biceps er tenotomiseret, og armen placeres i ekstern rotation for at udsætte den forreste humerale omkredsarterie og vener. Disse kar koaguleres, og subscapularis kan enten tages direkte af eller tenotomiseres 1-2 cm medialt til dets indsættelse på den mindre tuberøsitet.

en osteotomi med mindre tuberøsitet (LTO) kunne også udføres. Med en retraktor under humeralhovedet skæres kapslen ud af humeralhalsen, og humerus drejes forsigtigt udvendigt for at udsætte humeralhovedet. Afhængigt af teknikken for den foretrukne artroplastik måles og skæres humeralhovedet, og den humerale metafyse Reames og anbrydes til den rigtige størrelse. Glenoid behandles næste, hvis der udføres en total skulderartroplastik. Når subscapularis trækkes lateralt, identificeres den aksillære nerve dybt til sammenføjningen og overfladisk til subscapularis-muskelen og beskyttes, mens den resekterer den forreste og underordnede kapsel. Glenoid retraktorer placeres, og glenoiden genoptages i henhold til den teknik, der er specifik for det valgte skulderartroplastiske system. Huller bores i den bicipitale rille til transosseøs placering af suturer for at reparere subscapularis-senen eller LTO. Den endelige humerale komponent cementeres eller påvirkes på plads, og subscapularis/LTO repareres.

perler og faldgruber af teknik

perler

under artroskopisk debridering skal visnings-og arbejdsportalerne skiftes for at opnå en fuldstændig debridering og sikre, at hele leddet evalueres for løse kroppe, inklusive subkoracoidposen.
biceps bør ikke ignoreres som en smertegenerator og bør håndteres med tenotomi eller tenodesis, hvis det viser sig at være betændt eller degenerativt.
under skulderartroplastik giver identifikation af aksillærnerven og beskyttelse af den mulighed for en sikker, omfattende kapselfrigivelse og derved forbedrer glenoideksponeringen.
intraartikulære kulturer bør overvejes og dyrkes i 10-14 dage for at sikre, at chondrolyse ikke er en manifestation af Propionibacterium acnes-infektion, især i tilfælde, hvor der ikke blev anvendt nogen intraartikulær smertepumpe.

faldgruber

da fuldstændig smertelindring ikke altid opnås, selv med artroplastik, bør der fastlægges passende patientforventninger inden operationen.
selv hos patienter med glenohumeral degenerative ændringer kan en kapselfrigivelse og aggressiv manipulation forårsage en ukendt forskydning. Placer kameraet tilbage i leddet eller få en røntgenstråle i PACU for at undgå denne komplikation
manglende specifikt anmodning om at beholde s. acnes kulturer i mindst 2 uger kan resultere i en falsk negativ test.

potentielle komplikationer

selvom det ikke teknisk set er en komplikation, kan vedvarende smerter og dårlig funktion vedvare efter artroskopi og artroplastik. Ellers ligner komplikationer af artroskopisk debridement / kapselfrigivelse eller artroplastik til chondrolyse de procedurer, der udføres for henholdsvis klæbende kapselitis og glenohumeral arthritis.

postoperativ rehabilitering

efter artroskopisk debridement forbliver patienter i en slynge i 7-10 dage. Slyngen afbrydes derefter, og aktivt og passivt bevægelsesområde udføres med en terapeut for at opretholde bevægelsesområdet.

efter artroplastik forbliver patienterne i en slynge i i alt 6 uger. Efter 1 uge begynder Codmans øvelser og passive bevægelsesområde, mens den eksterne rotation begrænses til 30 grader for at beskytte subscapularis-reparationen. Efter 6 uger afbrydes sejlet, og aktiv assist og aktivt bevægelsesområde påbegyndes. Forstærkning starter efter 12 uger.

resultater/bevis i litteraturen

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolyse: del i-klinisk præsentation og forudsigere for sygdomsprogression”. Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC er en hurtigt destruktiv proces, der oftest rammer unge patienter. Næsten alle tilfælde i denne serie var forbundet med intraartikulære smertepumper. De uden smertepumper havde fremtrædende intraartikulære ankre eller stifter.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: del II – resultater af behandling”. Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC reagerer dårligt på artroskopiske procedurer og kræver ofte en artroplastik inden for få år. Artroplastik resulterer i forbedret bevægelse, men ofte ufuldstændig smertelindring.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. “offentliggjorte beviser, der viser årsagen til glenohumeral chondrolyse ved postoperativ infusion af lokalbedøvelse via en smertepumpe”. J Knogle Fælles Surg Am. vol. 95. 2013. s. 1126-1134. (Chondrolysis kan ikke vendes, kun forhindres. Langt de fleste tilfælde kan forhindres ved at undgå intraartikulære smertepumpeinfusioner.)

Yeh, PC, Kharra, FD. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. s. 102-112. (Begyndelsen af PAGHC præsenterer som dyb uforklarlig smerte, der forekommer måneder efter artroskopi. Specifik patofysiologisk proces er sandsynligvis multifaktoriel, men fremtrædende ikke-absorberbare glenoidankre, termiske enheder og intraartikulære smertepumper bør undgås.)

Vater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. “Risikofaktorer for chondrolyse af glenohumeral joint: en undersøgelse af tre hundrede og femoghalvfjerds skulderartroskopiske procedurer i praksis af en individuel samfundskirurg”. J Knogle Fælles Surg Am. vol. 93. 2011. s. 615-625. (Retrospektiv gennemgang implicerer tilfælde, hvor Marcaine eller lidocaine blev injiceret i glenohumeral joint.)

Ryu, JH, Savoie, FH. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis af skulderen”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. s. 181-187. (Den komplekse hæmostase af ledbrusk kan være følsom over for mekaniske, termiske og kemiske indgreb, hvilket muligvis fører til kondrolyse.)

andre, F, Braun, S, dug, CB, Millett, PJ. “Glenohumeral fælles konservering: aktuelle muligheder for styring af ledbrusk læsioner hos unge, aktive patienter”. Artroskopi. vol. 26. 2010. s. 685-696. (Mens undersøgelser har vist, at lokalbedøvelsesmidler er cytotoksiske over for brusk, er de i årevis blevet brugt som enkeltinjektioner uden at resultere i kondrolyse. PAGHC skyldes sandsynligvis tid-og dosis-påvirkning af disse lokalbedøvelsesmidler.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, varme, VJ, Bertelsen, Al, Matsen, FA. “Glenohumeral chondrolys: en systematisk gennemgang af 100 sager fra den engelsksprogede litteratur”. J skulder albue Surg. vol. 19. 2010. s. 944-949. (Postoperative infusioner af lokalbedøvelse og radiofrekvens capsulorrhaphy bør undgås.)

Anderson, SL, Buchko, JS, Taillon, Mr, Ernst, MA. “Chondrolysis af glenohumeral joint efter infusion af bupivacain gennem et intraartikulært smertepumpekateter: en rapport på 18 tilfælde”. Artroskopi. vol. 26. 2010. s. 451-461. (Mens et årsagsforhold ikke kan fastslås, advarer forfatterne mod intraartikulære smertepumper.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. “Glenohumeral chondrolyse efter skulderartroskopi forbundet med kontinuerlig bupivacaininfusion”. Artroskopi. vol. 25. 2009. s. 1367-1373. (Ingen patienter i denne serie udviklede PAGHC med en subakromial infusionsenhed. Indtræden af symptomer og radiografisk bevis for PAGHC forekommer inden for 12 måneder efter operationen.)

Resume

Glenohumeral Chondrolysis er en skadelig tilstand, der fører til betydelige svækkelser i den unge befolkning, og antallet af rapporterede tilfælde er stigende. PAGCL er ufuldstændigt forstået, men velkendte risikofaktorer er blevet anerkendt. Fornærmelse mod ledflader fra traumatiske begivenheder såsom tilbagevendende dislokationer tilskynder muligvis modtagelighed; imidlertid er der etableret stærke forbindelser til de kondrotoksiske virkninger af intraartikulært administrerede lokalbedøvelsesmidler med eller uden tilsætning af adrenalin.

kaskaden af artikulær skade og fælles ødelæggelse er irreversibel, og forebyggelse er nøglekomponenten til at reducere forekomsten af denne ødelæggende tilstand. Dette består i at forstå bivirkningerne af intraartikulære administrerede anæstetika, omhyggelig overholdelse af kirurgisk teknik, undgå fremtrædende suturknuder og ankre og begrænse brugen af termiske enheder. Når diagnosen er etableret, behandling centrerer sig om patienterne subjektive klager og funktionelle evner.

optimale behandlingsalgoritmer fortsætter med at udvikle sig. På grund af den unge alder ved forekomsten skal artroskopiske foranstaltninger af palliativ type forsøges førstelinie, hvis ikke-operative foranstaltninger mislykkes. Selvom total skulderartroplastik forbliver guldstandarden for globalt ledbrusk tab, ung alder ved præsentation og den høje fysiske efterspørgsel fra denne patientpopulation gør denne mulighed mindre praktisk. Ikke-artroplastiske opløsninger kan være rimelige for dem med chondrolyse i en ung alder, men langsigtede resultatdata fra disse procedurer er begrænsede.