Faktoranalyse og korrelation mellem Civa-ar-protokollen og biokemisk-hæmatisk profil hos patienter med alkoholabstinenssyndrom | Revista m Kristdica del Hospital General De M list

baggrund

alkoholabstinenssyndrom (AV) er en af de vigtigste komplikationer ved alkoholmisbrug. 8% af alle hospitalsindlæggelser skyldes manifestationer eller komplikationer forbundet med AV, og mellem 20% og 30% af patienterne indlægges på intensivafdelinger.1 et antal mekanismer er involveret i fysiopatologien af AV, herunder forhøjede catecholaminniveauer sekundært til inhibering af presynaptisk Release 2 autoreceptoraktivitet, homocystein-medieret NMDA-receptor overstimulering og formindsket GABA-receptoraffinitet.2 de første kliniske manifestationer af AV, normalt mindre symptomer, såsom rysten, angst, sved og hjertebanken, vises mellem 6 og 24 timer efter det sidste indtag af alkohol. Efter dette øges symptomerne og bliver mere alvorlige; nogle patienter præsenterer delirium tremens, som er karakteriseret ved forvirring, hallucinationer, hypertension og feber.3 de fleste patienter behandles i overensstemmelse med deres symptomer, som vurderes ved hjælp af protokollen.4 CIV-ar score er i øjeblikket guldstandarden for evaluering af manifestationer og sværhedsgrad af AV.5 behandling er generelt baseret på antikonvulsive, sympatolytiske og neuroleptiske midler. Det er stadig den valgte behandling, der reducerer risikoen for anfald, symptomens sværhedsgrad og risikoen for at udvikle delirium tremens.6,7 Haloperidol er det mest almindeligt anvendte neuroleptikum, især i nærvær af hallucinationer.8

der skal udvises særlig forsigtighed hos patienter, der har kronisk obstruktiv lungesygdom, og som har en samtidig sygdom, såsom pancreatitis, kronisk obstruktiv lungesygdom eller leversvigt, der er sekundært til akut alkoholisk hepatitis eller skrumpelever, da en hvilken som helst af disse faktorer kan øge risikoen for komplikationer og mortalitet.3,9 patienter med leversvigt bør evalueres ved hjælp af alkoholisk Hepatitis score og MELD10 og / eller Maddrey score (når leversvigt er sekundær til akut alkoholisk hepatitis).11-14

både MELD-og Maddrey-score bruger biologiske markører syntetiseret i leveren til at identificere patienter med større risiko for dødelighed.14,15., i en undersøgelse, der sammenligner begge skalaer i en Meksikansk befolkning, konkludere, at begge er lige så effektive til bestemmelse af prognose i klinisk praksis.15 Da Civa-Ar er en subjektiv, klinisk score, er dens forhold til de foregående skalaer og til patientens biokemiske og hæmatologiske profil uklar.

formålet med denne undersøgelse er at bestemme korrelationen, hvis nogen, mellem Civa-ar-score og meld, Maddrey og Glasgu-score, der bruges til at vurdere prognose hos patienter med leversvigt og akut nyresvigt. Vi vurderede også sammenhængen mellem Civa-ar score og blodtælling og biokemi fund på tidspunktet for optagelse.

patienter, materialer og metoder

vi gennemførte en observations -, prospektiv, beskrivende og analytisk undersøgelse i en population af patienter diagnosticeret med alkoholabstinenssyndrom indlagt på internmedicinsk afdeling på General Hospital of Cuautitl Lutn. Alle patienter blev oprindeligt undersøgt på skadestuen. Patienter, der krævede ventilationsstøtte, blev ekskluderet. Beslutningen om at starte antipsykotisk behandling eller sedation blev taget af den behandlende læge i hvert tilfælde. Ved indlæggelse blev patienter vurderet ved hjælp af undersøgelsesskalaerne, og der blev trukket prøver til biokemi og komplet blodtælling. Alle patienter gav deres informerede samtykke på optagelsestidspunktet.

behandling

patienterne blev bedøvet med 10 mg intravenøst hver 4-8 time, afhængigt af individuelle behov. Haloperidol blev administreret enten intravenøst eller intramuskulært i en dosis på 5 mg hver 6.eller 8. time, indtil den psykotiske episode blev løst. Patienter, der havde anfald, blev behandlet med bendiasepiner. Steroider blev kun brugt hos patienter, der scorede højere end 32 på Maddrey-skalaen.

statistisk analyse

prøvestørrelse blev beregnet for en statistisk effekt på 0,8 ved hjælp af Statistica version 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). Den resulterende størrelse var 49 patienter (95% CI, 2% fejlmargin). Statistisk analyse blev udført ved hjælp af IBM SPSS statistik for vinduer, version 20 (Armonk, Ny York, USA). For det første blev beskrivende statistiske metoder anvendt til at beregne hyppigheden af kvalitative variabler og middelværdierne for kvantitative variabler. En korrelationsanalyse blev udført for at sammenligne maddrey -, MELD-og Glasskalaerne med CIV-ar-vurderingsprotokollen. Efter dette blev lineær regression brugt til at analysere korrelerede variabler. Vi udførte også faktoranalyse på 29 blodkemi og komplette blodtællingsparametre for at opnå en matrice af hovedkomponenter ved hjælp af en varimaksrotation. Log10-transformation blev brugt på alle værdier for at reducere variansen. Den ikke-parametriske u-Mann-test blev brugt til at bestemme eksistensen af en signifikant forskel mellem gennemsnitlige Civa-ar-score ved 24 timer efter start af antipsykotisk behandling og længde (dage) af hospitalsophold. Signifikansen blev sat til p-0,05 (95% CI). Endelig sammenlignede vi gennemsnitlige hospitalsophold (dage) for hver undergruppe med deres maddrey -, MELD-og Civa-ar-score.

resultater

i alt 49 patienter blev inkluderet mellem februar 2011 og juli 2012; de fleste var mænd (n=47, 95, 9%). Gennemsnitlig tid fra sidste alkoholindtagelse før indlæggelse var 3,4 dage (interval 1-15 dage). Omkring 46.9% (n=23) af patienterne fik kramper på optagelsestidspunktet. Tabel 1 viser de generelle egenskaber hos patienterne og den givne behandling.

korrelations – og regressionsanalyse af prognostiske skalaer og Civa-ar-score

det første trin bestod i at fastslå, om der eksisterede en sammenhæng mellem de vigtigste skalaer, der blev brugt til patienter med AV og leversvigt. Der blev fundet en direkte korrelation mellem Maddrey-skalaen og meld-og Glasskalaen (p=0,000, 95% CI). Der var ingen sammenhæng mellem sværhedsgrad vurderet på Civa-ar-skalaen og Maddrey -, MELD-og Glasgov-skalaen (Pearson-korrelation=henholdsvis 0,033, -0,08, 0,029; p=0,823, 0,955, 0,842). Regressionsanalyse viste, at Maddrey-score ved diagnose ikke har nogen sammenhæng med Civa-ar-score (R2=0,001, p=0,823, 95% CI); det samme var tilfældet med Glasgu-score (R2=0,001).

faktoranalyse af den biokemiske og hæmatologiske profil

faktoranalyse blev udført ved anvendelse af biokemiske og hæmatologiske profiler bestemt på diagnosetidspunktet. Resultatet af komponenterne er vist i tabel 2. Vi ekstraherede 8 komponenter, hvoraf de vigtigste var komponent 1 (glukose, bilirubin, kolesterol, triglycerid, albumin, leukocytantal, neutrofiltal, monocytter, eosinofiler, protrombintid, INR og aktiveret partiel tromboplastintid) og Komponent 2 (ASAT, ALAT, LDH, natrium, chlorid, phosphat, hæmoglobin, hæmatokrit og gennemsnitligt corpuskulært volumen). De resterende komponenter inkluderer kun et par isolerede variabler (magnesium, antal blodplader og calcium). Når Civa-ar-score blev føjet til komponentmatricen, blev den placeret i komponent 7 sammen med gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobinkoncentration (mchc) og calcium.

terapeutisk succes

der var ingen forskel mellem gennemsnitlig Civa-ar-score ved optagelse og ved 24 timer i nogen af de 4 forskellige anvendte terapeutiske strategier (tabel 3). Gennemsnitlig opholdstid var 6 dage (6,1-8,7, 95% CI). En signifikant forskel i denne parameter blev kun fundet mellem patienter behandlet med haloperidol og dem, der fik haloperidol(p=0, 009, 95% CI) (Tabel 4). Der var ingen forskel i opholdets længde mellem patienter med en Maddrey-score på 32 (p=0, 665, 95% CI) og dem med en MELD-score på 21 (p=0, 807, 95% CI). Imidlertid var forskellen i opholdets længde mellem patienter med en Civa-ar-score på 20 (p=0, 028) signifikant, skønt dette ikke var tilfældet i score mellem 9 og 20 point (p=0, 984). Dødeligheden under opfølgningen var 6,1% (n=3).

Diskussionkorrelation mellem skalaer

korrelationsanalyse identificerede et positivt forhold mellem maddrey, MELD og Glasgu score. Dette svarer til resultaterne af Ali et al. i en undersøgelse, der sammenlignede maddrey, Child-Pugh og Glasgu score med hensyn til dødelighed efter 28 dage.16 Palaniyappan fandt lignende resultater efter oprettelse af en ROC-kurve efter 30 og 90 dage, 6 måneder og 1 år for at evaluere den prognostiske nytte af 5 af de mest almindeligt anvendte leversvigt skalaer. I dette tilfælde var den eneste undtagelse Child–Pugh-score, som ikke kunne forudsige hovedsageligt kortvarig dødelighed.17 tilføjelse af Civa-ar-score til modellen viste ingen sammenhæng med nogen af undersøgelsesskalaerne. Dette kan skyldes, at Civa-ar-skalaen hovedsageligt evaluerer kliniske manifestationer, ikke biokemiske parametre.

faktoranalyse

faktoranalyse kunne heller ikke bestemme korrelation mellem scoringer og biokemiske parametre eller blodtælling i komponentmatricen. Som i det foregående tilfælde mener vi, at fraværet af korrelation skyldes manglende sammenhæng mellem av-sværhedsgrad, hovedsageligt i tidlige begivenheder, og eksisterende leversvigt, som påvirker leversyntesetest. Der blev kun konstateret korrelation mellem CIV-ar-score og forskellige polymorfier, hovedsageligt iltningsstressmarkører såsom malondialdehyd (MDA) og superkilte-dismutase (SOD).18

forskelle mellem terapeutiske strategier

der blev ikke fundet nogen forskel mellem de 4 terapier, der blev brugt med hensyn til gennemsnitligt hospitalsophold. I betragtning af at 3 af de indgivne behandlinger omfattede bendiadin, fandt vi ingen beviser for, at opholdets længde blev forkortet, når andre terapeutiske strategier blev kombineret med disse lægemidler. Dette er i overensstemmelse med beviserne i litteraturen, hvor både symptomudløste og faste doser er den valgte behandling.19,20 ifølge en Cochrane-gennemgang af 64 undersøgelser (4309 patienter), beskyttet mod specifikke av-manifestationer, især anfald, sammenlignet med placebo og endda med andre beroligende midler. Dette er grunden til, at de fortsat er den første linieterapi hos disse patienter.21,22 vi sammenlignede også lægemiddelgrupper med hensyn til længden af hospitalsophold. I denne henseende fandt vi ingen forskelle mellem bendiasepiner alene eller i kombination med et eller flere beroligende eller neuroleptiske midler. Jaeger et al. rapporterede lignende fund med symptomudløste bendiasepiner. De fandt ingen forskel mellem On-demand og fastdosisgruppen med hensyn til opholdets længde (dage), anfald eller delirium tremens).23 Haloperidol blev kun anvendt til patienter med delirium tremens. Flere undersøgelser har rapporteret fordelen ved dette lægemiddel til kontrol af hallucinationer, hovedsageligt når det administreres på basis af symptomorienteret dosisjustering.24-27 Administration af bencitrat i kombination med andre lægemidler er ikke en ny metode i ARCITRAT,28 især bencitrat+halopediol;25 denne kombination har imidlertid ikke vist sig at være bedre end bencitrat alene.29 Levomasin er normalt forbeholdt patienter, der præsenterer med en schisofrenisk pause.30,31 dets anvendelighed i AV-terapi er hovedsageligt baseret på anekdotiske fund. Efter vores erfaring gav kombinationsbehandling med haloperidol lignende resultater, både med hensyn til Civa-ar-score ved 24 timer og længden af hospitalsopholdet uden signifikante bivirkninger.

dødelighed

dødeligheden var samlet 6,1% uden forskel i antallet af dødsfald med hensyn til sværhedsgrad på Civa-ar (Log Rank , 0,52), MELD score (Log Rank , 0,973) og Maddrey (Log Rank , 0,978) scoringer. Dødeligheden var lav i vores kohorte, et fund i overensstemmelse med andre lignende serier. Ikke desto mindre var dødeligheden højere hos patienter, der krævede indlæggelse på intensivafdelinger (1-60% af indlæggelser på intensivafdelinger).32

de resultater, der blev præsenteret og diskuteret her, blev opnået fra en række patienter indlagt på hospitalets General i Cuautitl Kurtn, et henvisningshospital for staten, der behandler patienter, der ikke er berettiget til national sundhedsforsikring. De sociale og demografiske karakteristika for denne befolkning afspejler ikke nødvendigvis den samlede befolkning, og vores resultater kan være forudindtaget af variabler uden for vores kontrol og iboende for den behandlede befolkningstype. Disse variabler inkluderer alder (hovedsageligt unge voksne), lavt socioøkonomisk niveau (som kan være en risikofaktor for større metabolisk modtagelighed på grund af underernæring),33,34 for blot at nævne nogle få. Da denne undersøgelse ikke var designet som et kontrolleret klinisk forsøg, var vi ikke i stand til at anvende bedre udvælgelseskriterier for forsøgspersoner. Et interessant aspekt at udforske i fremtidige undersøgelser om dette emne ville være den mulige sammenhæng mellem længden af alkoholafhængighed eller antallet af tidligere av-episoder og behandlingsresultater.

afslutningsvis er alkoholabstinenssyndrom en af de vigtigste sygdomme forbundet med alkoholmisbrug. Kliniske skalaer er nyttige til bestemmelse af den passende sedationsprotokol, men viser ingen sammenhæng med andre vurderingsskalaer eller med patientens biokemiske profil eller blodtal. Vi mener, at bencitrat fortsat bør være den valgte behandling. Tilsætningen af andre neuroleptiske lægemidler havde ingen effekt på længden af hospitalsophold eller graden af agitation. Forskere bør fortsætte med at søge efter nye strategier eller undersøge brugen af nye lægemidler, såsom 5-HT-receptorblokkere.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.