En trinvis tilgang til behandling af kroniske hælsmerter

i betragtning af den almindelige forekomst af hælsmerter kan patienter præsentere for kontoret med symptomer, der har været til stede overalt mellem to eller tre uger til måske to eller tre år. Ofte har disse patienter allerede konsulteret en anden kliniker, der havde en forkert tilgang til behandlingen. Når smerten ikke løser, kan patienten føle, at han eller hun skal gennemgå en unødvendig kirurgisk procedure. Dette er uheldigt, da problemet kan skyldes forkert pleje. Hvis den behandlende kliniker ikke implementerer den korrekte behandlingsplan, herunder opfølgning og langvarig pleje, forsvinder patientens tilstand muligvis ikke. Som fodlæger må vi indse, at patienter kommer til at se os, fordi de har “akutte” fodsmerter. Blot montering dem med et par orthotics vil ikke være tilstrækkeligt som behandling. Vi er akutte læger i fod og ankel. Hvis vi ikke lindrer akut fodsmerter med det samme, tilbyder vi ikke det bedste af vores akutte viden og plejefærdigheder, der har gjort det muligt for vores erhverv at bevare sin unikke rolle på den medicinske arena. Behandling af patienter konservativt, men aggressivt, indtil symptomerne forsvinder og sikrer den rette progression af pleje er af største betydning. Dette vil hjælpe med at lette patienttilfredshed og måske forbedrede indtægter, da en glad og sund patient er en god henvisningskilde. Lad os derfor se nærmere på potentielle etiologier, symptomer på hælsmerter og den passende progression af pleje af disse patienter. Med hensyn til typiske årsager til hælsmerter kan der være en underliggende biomekanisk fodabnormalitet. Typisk involverer dette pronatoriske problemer ved subtalar joint eller midtarsal joint. Med hensyn til tæthed i gastrocnemius-soleus-komplekset kan dette skyldes pronerede flade fødder. Dårlige skovalg, forkerte størrelser eller ustabilitet i skoene kan også bidrage til smerter i hælen. Øget aktivitet derhjemme eller på arbejde eller inden for træningsregimen er andre faktorer, der skal overvejes. Øget kropsvægt eller bære tunge belastninger er andre årsagsfaktorer. Hvad præsentationen angår, oplever patienter typisk smerter, når de står op om morgenen, men smerten kan lette efter kort tid. De kan fortælle, at deres smerte bliver værre med øget aktivitet derhjemme eller på arbejde eller med atletisk aktivitet. Smerter forbedres typisk med støttende sko, men bliver værre med mindre støttende sko, eller når patienter går barfodet. Patienter med hælsmerter kan typisk typisk forekomme med lejlighedsvis kalvekramper eller ømhed/tæthed i gastroc-soleus-komplekset. Præsentation kan også omfatte smerter i sidesøjlen sekundært til kompensation via supination af foden. Ud over typiske præsentationer kan nogle patienter med hælsmerter præsentere med atypiske præsentationer såsom hævelse af fod eller ankel eller ekkymose omkring hælen. Nogle kan også opleve følelsesløshed eller prikken i foden eller svær forbrænding på plantarfoden. Samtidig lændesmerter sammen med ischias/radikulær smerte er en atypisk præsentation. Patienter kan også opleve ikke-vægtbærende smerter eller smerter, der vækker dem om natten. Hvis nogen af disse atypiske tegn og symptomer vises, men hurtigt forsvinder med den første behandling, kan de være relateret til kompensationsfaktorer. Hold øje med resurfacing symptomer. Hvis disse eller andre ikke-traditionelle symptomer fortsætter, og hælens smerte ikke løser hurtigt, skal du genoverveje differentialdiagnosen.

en Guide til den differentielle diagnose af kronisk hælsmerter

den differentielle diagnose af hælsmerter inkluderer følgende: * Plantar fascia-tåre (lineær eller vandret, set på MR) • plantarfibroma • Bursitis • traume eller tab af fedtpude med fibrøst/arvæv (set på MR) • tarsaltunnelsyndrom • Medial calcaneal gren neuritis • Lænderiskias eller radikulær smerte • stressfraktur af calcaneus • brud på anspore (knogleødem set på MR) • arthritiske tilstande (Reiter ‘ s syndrom, gigt osv.) • Myofasciale tilstande (fibromyalgi, muskeludløserpunkter) • tumorer (set på MR) * psykologiske problemer, kronisk smertesyndrom

hvordan den indledende Behandlingsopskrift kan gavne patienter

ved behandling af hælsmerter skal man være aggressiv og konservativ. Målet for det første opfølgningsbesøg er mindst 60 til 80 procent forbedring. Det er bydende nødvendigt at forklare behandlingsmetoden grundigt for hver patient med særlig vægt på patientens rolle i at følge behandlingen “opskrift.”Ingen udskiftninger eller revisioner af opskriften er tilladt. At forklare tilstanden og give en skriftlig udlevering til patienten kan gå langt i retning af at lette overholdelse og optimale resultater. For det første besøg instruere patienten om at anvende is to gange om dagen. Med hensyn til medicin skal du ordinere et passende NSAID og administrere en kortikosteroidinjektion ved hjælp af en kombination af acetat og phosphat med lidokain. Jeg opfordrer også patienter til at bruge en langsgående metatarsal buepude (L&M). Jeg foretrækker en aftagelig stil, der er lavet med 1/4 tommer uldfilt og Elastoplast tape. Patienten skal bære dette hele tiden uden andre undtagelser end brusebad og sove. Patienterne kan vaske puden og tørre den med hånden eller maskinen. Præfabrikerede indlægssåler fungerer ikke så godt på grund af skoudstyr og overholdelsesproblemer. Når jeg giver disse første besøgsanbefalinger til patienter, lægger jeg også vægt på at strække gastrocnemius-muskelen med knæet lige og strække soleus-muskelen med knæet bøjet to til tre gange om dagen. De bør gøre denne øvelse forsigtigt og uden smerte. For aktive eller atletiske patienter skal du understrege undgåelse af løb, spring eller fitnessvandring. Patienter kan deltage i tværtræningsaktiviteter såsom cykling og svømning.

understreger vigtigheden af passende fodtøj

fremragende skostøtte er vigtig, og patienter bør helst bære løbesko så meget som muligt, især i hjemmet. Kvinder kan bære moderate hæle til kjole, og mænd bør kun bære slipssko. Disse patienter bør ikke gå barfodet og bør ikke bære flip-flops, sandaler eller træsko. De bør også være forsigtige med ikke-understøttende loafere. Vær meget fast ved vigtigheden af passende skoudstyr, da det vil gøre eller bryde denne behandlingsopskrift. Opbevar en Brannock-enhed på kontoret, og mål hver fod. Se på de sko, patienterne bærer på dit kontor. Bed dem om at medbringe deres gymnastiksko og evaluere dem for at se, om der er for meget fleksibilitet i skaftet på skoen. Lad patienten prøve skoen og bruge en tommelfinger til at måle, hvor meget tåkasserum han eller hun har i skoen. Lav skoanbefalinger til patienter og diriger dem til den rigtige Skobutik til løb eller kjole sko. Mange lokale skobutikker glæder sig over henvisningerne og kan også give henviste patienter en lille rabat. Hvis det er muligt, overveje at have nogle afslappet eller løbesko valg tilgængelige på kontoret. Mange podiatry sko leverandører har hurtig og nem bestilling kapaciteter, så DPMs kan sælge sko direkte til patienter fra kontoret. Behandling af hælsmerter med succes indebærer at vide, hvordan man passer til sko, og hvor man skal sende patienter til at købe dem. Dette har en betydelig indvirkning, når det kommer til at lette overholdelse. Tag altid alle ortotika ud af patientens sko. Ofte vil en fast enhed irritere plantar fascia på grund af at begrænse kompensationen ved midtarsalforbindelsen for tætheden i gastroc-soleus-komplekset. L&m pad erstatter dette.

behandling af patienter ved det første opfølgningsbesøg

forventer 60 til 80 procent forbedring ved det andet besøg. Personalet skal helst planlægge opfølgningsbesøget efter to uger og senest tre uger. Hvis der går mere end tre uger mellem besøg, falder overholdelsen, og smerten øges. Det er nøglen at understrege den indledende kontrol over patientens behandlingsplan. Følgende er en guide til behandling af tre patienter, der har forskellige niveauer af fremskridt efter det første besøg: Patient A. For en patient, der har mindst 60 til 80 procent forbedring, har DPM og patienten gjort et godt stykke arbejde. Gentag den samme nøjagtige” opskrift ” endnu en gang og følg op om to uger. Patient B. Hvis patienten kun har 30 til 60 procent forbedring, skal du gentage opskriften igen og tilføje en eller to flere behandlingsmetoder. Disse modaliteter kan omfatte ultralyd, iontoforese, elektrisk stimulering eller en anden passende fysioterapimodalitet. Gør dette to til tre gange om ugen. Overvej en natskinne som den anden yderligere behandlingsmodalitet. Opfølgning om to uger. Patient C. Når en patient kun demonstrerer 20 til 30 procent forbedring, men lover at han eller hun var kompatibel, begynde at tænke på differentialdiagnoselisten. Gentag opskriften en gang til. Sørg for, at du har røntgenbilleder af almindelig film, og overvej at forfølge en diagnostisk ultralyd eller MR. Hvis denne patient har nogen antydning af lænden patologi, henvise ham eller hende til en lokal kiropraktor for en grundig lændehvirvelsøjlen eksamen. Hvis denne patient simpelthen ikke var Kompatibel, skal du få kontrol igen og understrege vigtigheden af at overholde opskriften. Gentag behandlingsopskriften og opfølgningen om to uger.

vigtige overvejelser ved det andet opfølgningsbesøg

Patient A. Ved den anden opfølgning, hvis en patient demonstrerer mindst 80 til 90 procent forbedring, er DPM og patient igen lykkedes. Gentag den mekaniske del af behandlingsopskriften igen. Dette omfatter polstring, ordentlige sko og stretching. Brug kun is og NSAID ‘ er efter behov. Man kan tilføje en natskinne eller fysioterapimetoder efter behov, hvis patienten er utålmodig. Vær dog fast ved, at patienten fortsætter med at undgå at løbe, hoppe og/eller gå i fitness, indtil han eller hun har 100 procent forbedring. Bliv dog positiv, fordi denne patient klarer sig godt. Kun på dette tidspunkt er det korrekt at diskutere og kaste for orthotics. Det oprindelige mål er at lindre patientens “akutte” smerte. Som nævnt tidligere, at sætte en patient i en ortotisk enhed, før foden er mindst 90 procent forbedret, vil ganske ofte slå tilbage. En fastere enhed vil medføre øget smerte, dels på grund af begrænsningen af midtarsal ledpronatorisk kompensation for det stramme gastrocsoleus-kompleks. Orthotics er aldrig en” akut ” pleje behandling for hæl smerte. Brug dem til langvarig pleje og fremtidig forebyggelse af hælsmerter. Hvis patienten allerede har en ortotisk, er det tid til at revurdere ortotikken og/eller renovere dem med forbedret polstring. Overvej også at anbefale et andet par til kjole sko. Patient B. Hvis en patient nu er 80 til 90 procent forbedret, fortsæt med Patient A ‘ S protokol. Hvis denne patient har en forbedring på 60 til 70 procent, skal du overveje en tredje kortikosteroidinjektion, fortsætte med den originale opskrift og forfølge passende billeddannelse, hvis du er mistænksom over for tårer eller andre komplikationer. Fortsæt med fysioterapi modaliteter og måske gå videre til “formel” fysioterapi. Man kan også tilføje massage terapi og andre alternative behandlinger såsom akupunktur, magnetisk terapi og homøopatiske Traumeel injektioner. Disse injektioner fungerer godt i plantar fascia, bursas og/eller triggerpunkter i abductor hallucis muskelmaven. Denne patient kan blive modløs, men forblive positiv og støttende, og prøv at holde ham eller hende motiveret. Selvom patienten kan være utålmodig, skal du ikke lade ham eller hende løbe, hoppe eller gå i fitness. Patient C. Nogle patienter har muligvis ikke forbedret eller kun demonstreret 20 til 30 procent forbedring, og fastholder stadig, at de har været kompatible. Disse patienter har ikke “klassisk” plantar fasciitis. Fortsæt ikke med en tredje kortikosteroidinjektion. Fortsæt ikke med ortotik, fordi de ikke fungerer, hvis polstring og skift af skoudstyr ikke fungerede. Hvis man ikke forfulgte billeddannelse tidligere, fortsæt nu med den valgte billeddannelsesmodalitet. Arbejde op lumbal diagnose med kiropraktor og / eller undersøge nerveledning og elektromyogram test. Overvej blodarbejde, hvis du er mistænksom over for arthritiske tilstande. Lad patienten bære en gående, under knæstøvle i tre til seks uger med en masse bue-og hælpolstring. Prøv bestemt alternativ pleje såsom akupunktur, massage, Traumeel-injektioner og/eller “formel” fysioterapi på et center, der er praktisk for patienten. Berolige patienten og gøre dette til et partnerskab med patienten og de andre praktiserende læger.

hvad du skal kigge efter ved det tredje opfølgningsbesøg

Patient A. Ved det tredje besøg, for en patient, der viser 90 til 100 procent forbedring, skal han eller hende langsomt bryde i de nye ortotika, uanset om de er brugerdefinerede eller præfabrikerede. Hvis patienten ikke har oplevet smerter ved hverdagens aktiviteter i mindst to uger, skal han eller hun langsomt starte et gå – /løbsprogram. Lad ham eller hende dog ikke gå eller løbe med den nye ortotik i to til tre uger. Bed patienten om kun at bruge L & m polstring, mens du går eller løber. Patient B. Hvis denne patient har forbedret 80 til 90 procent, skal du fortsætte med Patient A ‘ S protokol. Hvis han eller hun demonstrerer 60 til 70 procent forbedring, skal du fortsætte og/eller øge de alternative og fysioterapibehandlinger. Udfør den tredje kortikosteroidinjektion, hvis du ikke gjorde dette tidligere. Overvej passende radiografisk billeddannelse, hvis dette ikke allerede er gjort. Spørg disse patienter igen om, hvilket skoudstyr de bærer i løbet af dagen og derhjemme. Følg også op med dem om deres arbejde, hjemme og atletiske aktivitet. Langsom forbedring kan skyldes disse ovennævnte faktorer. Bliv positiv med patienten, at denne tilstand vil løse. Patient C. Hvis denne patient begynder at blive bedre, skal du fortsætte med gangstøvlen og de andre nævnte behandlinger. Fortsæt med at forblive positiv og holde styr på hans eller hendes behandlingsplan. Hvis du har mistanke om en alternativ tilstand, skal du undersøge differentialdiagnosen igen. Hvis denne patient stadig ikke er forbedret, og der ikke er nogen positive fund på laboratoriearbejde, test og eller billeddannelse, skal du overveje en henvisning til en mental sundhedsspecialist, primærlæge og/eller smertespecialist. Der kan være følelsesmæssige og psykologiske faktorer med kronisk smerte, og jeg har set fodsmerter løse efter psykologisk rådgivning med en specialist. Denne patient vil sandsynligvis ikke have god lindring med kirurgisk behandling. Vælg altid kirurgiske patienter omhyggeligt, især hvis du har mistanke om psykiske problemer.

afvejning af behandlingsmulighederne ved det fjerde opfølgningsbesøg

Patient A. opfølgning på ortotikken. Hvis patienten stadig har det godt, skal du aflade patienten, men minde ham eller hende om at fortsætte med at strække og bruge de rigtige sko og ortotika. Få patienterne til at fortsætte med at lette deres atletiske programmer. Sørg for, at patienter forstår den langsigtede vedligeholdelse og renovering af ortotika. Patient B. Hvis denne patient stadig forbedres, skal du fortsætte den mekaniske del af opskriften. Tilføj eller fortsæt de forskellige modaliteter efter behov. Når disse patienter når punktet på 80 til 90 procent forbedring, støbt til orthotics. Lad ikke patienten løbe, hoppe eller gå til fitness. Patient C. Hvis denne patient stadig forbedrer sig langsomt, skal du fortsætte med den originale behandlingsopskrift og gåstøvle efter behov. Hvis en fjerde injektion er nødvendig, prøv Traumeel homøopatisk middel. Dette vil give god antiinflammatorisk lindring, og man kan gentage dem regelmæssigt uden bekymring for skader på vævet. Fortsæt med at tilføje modaliteter, såsom ultralyd, elektrisk stimulering, iontoforese og fonophorese, to til tre gange om ugen. Hold øje med patientens aktivitetsniveau og skoudstyr, hvis han eller hun er ude af bagagerummet. Bliv positiv. Jeg tror, at disse patienter kan drage mest fordel af kirurgisk indgreb. Brug mindst tre måneder af denne behandlingsopskrift før chokbølgebehandling, og brug mindst seks måneder af behandlingsopskriften inden traditionel kirurgisk frigivelse.

afslutningsvis

man skal behandle hælsmerter aggressivt og konservativt og understrege passende kontrol over behandlingsplanen og rettidig opfølgning. Det er bydende nødvendigt, at DPMs altid starter med “første besøgsopskrift” for akut plantar fasciitis. Hvis returbesøg giver lignende resultater hos de fleste patienter, vil den “atypiske” patient virkelig skille sig ud, så man kan genoverveje differentialdiagnosen. Dr. Schoene er certificeret atletisk træner og stipendiat fra American Academy of Podiatric Sports Medicine. Dr. Schoene er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og er bestyrelsescertificeret af American Board of Podiatric Surgery.