en systematisk gennemgang af beviser for ‘myter og misforståelser’ i acne management: kost, ansigt-vask og sollys

abstrakt

baggrund. Lay opfattelser, at kost, hygiejne og sollys eksponering er stærkt forbundet med acne årsagssammenhæng og forværring er almindelige, men i strid med konsensus af nuværende dermatologiske udtalelse.

mål. Formålet med denne undersøgelse var at gennemføre en gennemgang af litteraturen for at vurdere beviser for kost, ansigtsvask og sollys eksponering i acne management.

metoder. Originale undersøgelser blev identificeret ved søgninger i databaserne Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane og DARE. Metodologiske oplysninger blev uddraget fra identificerede artikler, men i betragtning af manglen på undersøgelser af høj kvalitet blev ingen undersøgelser udelukket fra gennemgangen af metodologiske grunde.

resultater. I betragtning af forekomsten af lægopfattelser, og tilliden til dermatologisk mening til at tilbagevise disse opfattelser som myter og misforståelser, der findes overraskende lidt bevis for effektiviteten eller manglen på effektivitet af diætfaktorer, ansigtsvask og sollys eksponering i håndteringen af acne. Meget af det tilgængelige bevis har metodologiske begrænsninger.

konklusioner. Baseret på den nuværende bevistilstand kan klinikere ikke være didaktiske i deres anbefalinger vedrørende kost, hygiejne og ansigtsvask og sollys til patienter med acne. Rådgivning bør individualiseres, og både kliniker og patient opmærksom på dens begrænsninger.

Magin P, Pond D, Smith m og Vandson A. En systematisk gennemgang af beviser for ‘myter og misforståelser’ i acne ledelse: kost, ansigt-vask og sollys. Familie Praksis 2004; 22: 62-70.

introduktion

denne artikel gennemgår evidensgrundlaget for almindelig læg og medicinsk overbevisning om acne. En artikel fra 20011 foreslog ‘debunking myter om acne’ og blandt ‘myter’, der blev nomineret til debunking, var dem, der var relateret til diæt (chokolade og fedtholdige fødevarer), hygiejne, ansigtsrensning og soleksponering.

disse opfattede myter og misforståelser om acne årsagssammenhæng, forværrende faktorer og behandlingseffekter er almindelige og ikke kun blandt patienter. I en analyse af undersøgelsessvar fra sidste års medicinstuderende ved Melbourne University fandt Green og Sinclair2, at 67% af de studerende identificerede stress, 10% identificerede rygning og alkohol, og 25% identificerede dårlig ansigtshygiejne3 som forværrende faktorer i acne. Kostfaktorer (især chokolade, olieagtige eller fede fødevarer og fødevarer med højt sukkerindhold) blev nomineret med 41% som forværrende acne. Konsekvensen af disse overbevisninger om ætiologi var nogle af behandlingsanbefalingerne fra de sidste års studerende—rengøringsmidler og vaske, antiseptika og medicinske Sæber, og forbedret ansigtshygiejne og diæt.

i disse spørgsmål afspejler de studerendes svar populære holdninger og meninger, men de er i modstrid med enighed om dermatologisk opfattelse af, at kost, stress og urenhed ikke er relateret til acne patogenese, og at hudrensning og diætmanipulation er ineffektive i acne behandling.4-21

tilsvarende i en australsk undersøgelse fra 2001 af fødselslæger og sygeplejersker mente 22 12% af lægerne og 20% af sygeplejerskerne, at soleksponering var terapeutisk for acne. Der har været en læg og traditionel dermatologisk opfattelse af,at sollyseksponering var gavnlig i acne,og at dette fik acne til at forbedre sig om sommeren og forværres om vinteren,3,4, 19, 23-28, selvom dette nu generelt menes at være mere sandsynligt ikke at være tilfældet.6,17,19,20

metoder

en litteratursøgning blev udført i juli 2003 ved hjælp af databaserne Medline, EMBASE, AMED (allieret og komplementær medicin), CINAHL, Cochrane og DARE. Anvendte søgeudtryk var acne vulgaris med kombinationer af myter, misforståelser, kost, chokolade, sukker, hygiejne, vaske, rense, sol, lys, og ultraviolet. Søgningen var begrænset til engelsksprogede artikler. Referencelister over identificerede artikler blev undersøgt for yderligere relevante undersøgelser. Der var ingen forud specificerede kvalitetskriterier for studieinddragelse. Metodologiske oplysninger blev uddraget for at hjælpe med fortolkning af resultater. Mange undersøgelser havde metodologiske mangler-for eksempel små stikprøvestørrelser uden magtovervejelser, mangel på kontrolpersoner, mangel på blændende eller uklare eller ikke-angivne statistiske metoder. I betragtning af manglen på undersøgelser af høj kvalitet og den tilsyneladende betydelige virkning, som nogle undersøgelser af begrænset metodologisk kvalitet har haft på den nuværende udtalelse og praksis, blev ingen undersøgelser udelukket fra gennemgangen af metodologiske grunde. De metodologiske begrænsninger af undersøgelser, og de deraf følgende konsekvenser for fortolkning af fund, bemærkes.

resultater

Medline -, EMBASE -, CINAHL-og AMED-søgninger identificerede henholdsvis 221, 171, 28 og 1 referencer. Undersøgelse af disse citater og abstracts producerede elleve forsøg med diæt, vask eller ultraviolet lys eksponering behandlingsmetoder. Håndsøgning af referencer fra papirer opnået i søgningen fandt yderligere 14 undersøgelser.

diætfaktorernes rolle (tabel 1)

der er måske overraskende få undersøgelser, der undersøger diætets rolle i acne. Tre undersøgelser har specifikt undersøgt chokoladens rolle.

Grant og Anderson29 og Anderson30 udførte forsøg med chokolade, mælk og ristede nødder hos universitetsstuderende og fandt ingen effekt på acne, men forsøgene var små, ukontrollerede, havde meget kort opfølgning og utilstrækkelig statistisk analyse. Fulton et al. i en enkeltblind placebokontrolleret cross-over forsøg i American hospital acne clinic deltagere og mandlige fanger31 fandt ingen effekt af chokolade på acne (eller på talgproduktion eller sammensætning). En lille undersøgelse32 af patienter med acne (16 forsøgspersoner og 13 matchede kontroller) fandt ingen forskel i sukkerforbrug mellem de to grupper—skønt patienter med seborrhoeisk dermatitis havde højere niveauer af sukkerforbrug.

en undersøgelse af 2720 britiske soldater fandt ingen forskel i vægt mellem soldater i alderen 15-19 år med eller uden acne. Soldater i alderen 20-40 år med acne var dog betydeligt tungere (5,6 kg) end soldater i alderen 20-40 år uden acne.33 denne undersøgelse er citeret i sammenhæng med en mulig forbindelse mellem kost og acne,7 men beviset for denne undersøgelse for en sådan forbindelse ville virke svag.

for nylig er en revurdering af den nuværende tænkning vedrørende kost og acne blevet foreslået efter en tværsnitsundersøgelse af acne i indfødte, ikke-vestlige Ny Guineas og Paraguayanske befolkninger.34 denne undersøgelse viste ingen tilfælde af acne i nogen af disse populationer, og dette blev kontrasteret med forekomsten af acne i vestlige populationer. Det foreslås, at vestlige diæter med karakteristisk høje glykæmiske indekser fører til hyperinsulinæmi og en deraf følgende kaskade af endokrine konsekvenser (øgede androgener, øgede insulinlignende vækstfaktor 1, ændrede retinoidsignalveje), som formidler acne patogenese.34,35

en yderligere nylig undersøgelse har vist en sammenhæng mellem forværret ‘diætkvalitet’ (i en præundersøgelsesperiode hos universitetsstuderende) og forværring af acne.36 den vigtigste faktor, der blev undersøgt i denne undersøgelse, var effekten af undersøgelsesspænding på acne-sværhedsgrad, og den målte diætvariabel var selvvurderet diætkvalitet (på en skala 1-4) snarere end et valideret objektivt mål for diætkomponenter.

rolle snavs, hygiejne, renlighed og vask (tabel 2)

sæbe er blevet anbefalet i behandlingen af acne siden det 19.århundrede37 og Solomon og Shalita, i en 1996 gennemgang af brugen af rengøringsmidler, sæber, rensemidler, skummende opløsninger, fugtighedscreme og vasker i acne, fremsætte detaljerede anbefalinger vedrørende hudrensning i acne.38 Men de nævner meget lidt bevis for deres anbefalinger.

forbedringer i acne er blevet bemærket i en lille (ti forsøgspersoner) ukontrolleret undersøgelse af en medicinsk ansigtsvask,39 en yderligere ukontrolleret og ufuldstændigt rapporteret undersøgelse af ansigtsvask, 40 en undersøgelse, hvor et slibemiddel blev brugt ud over en medicinsk vask hos nogle forsøgspersoner,men ikke havde nogen kontrol,der ikke var vask,41 en åben ukontrolleret og ufuldstændigt rapporteret undersøgelse af en rensestang og ‘Buf-puf’ slibemiddel, 42 og i undersøgelser, hvor medicinsk sæbe eller sur syndet bar blev sammenlignet med ikke-medicinsk sæbe, men hvor der igen ikke var nogen ikke-vaskekontrol, 41 vask sammenligningen blev undersøgt.43,44 den store placebo-effekt i placebokontrollerede acneterapiforsøg-19-56% i en prøve på syv placebokontrollerede forsøg med tetracycliner i acne45,46—skal overvejes ved fortolkningen af disse resultater.

Stoughton og Leyden,47 rapporterede imidlertid randomiserede kontrollerede undersøgelser af et 4% chlorheksidingluconat hudrensningspræparat med kontroller, der i en undersøgelse anvendte 5% bensoyloverilte og i yderligere to undersøgelser det køretøj, der blev anvendt i chlorheksidinpræparatet. Der var ingen signifikant forskel i antallet af acne-læsioner efter 8 og 12 uger i undersøgelsen. De kombinerede data fra de to studier med chlorheksidin/vehikel viste signifikant mindre acne-læsioner efter 8 og 12 uger hos forsøgspersoner med chlorheksidin end i de ikke-medicinske kontrolmidler, der bruger køretøjer.

en povidon-jodrensning blev rapporteret at forbedre acne i randomiserede kontrollerede forsøg,48 men statistisk rapportering var mangelfuld. Svinyer et al. studerede effekten på acne af tre behandlingsregimer. Hvert behandlingsregime omfattede en anden rensnings – / vaskemodalitet. Imidlertid omfattede hvert regime også en anden systemisk eller topisk antibiotikakombination, så rollen som rensning eller vask kan ikke vurderes tilstrækkeligt i denne undersøgelse.49

sollysets rolle (tabel 3)

forfatterne af en saudiarabisk undersøgelse, der fandt, at nye tilfælde af acne på en hospitalsdermatologiklinik steg i vintermånederne konkluderede, at dette skyldtes den gunstige virkning af UV-lys på acne i de varmere måneder.28 Men de fremlægger ingen data om henvisningsprocedurer og-mønstre, ventetider eller andre faktorer, der kan forvirre denne observation. Andre steder har acne vist sig at forbedre sig hos en tredjedel af forsøgspersonerne om sommeren, forværres i en anden tredjedel og forbliver den samme i den anden tredjedel—selvom disse resultater blev opnået i en retrospektiv undersøgelse26 og er således tilbøjelige til at huske bias såvel som ikke at have kontrolleret for potentielle confounders såsom komedogenicitet af solcreme.

man kunne tro, at undersøgelser af effekten af naturligt sollys på acne kan være iboende problematisk metodologisk. Under denne omstændighed kan slutninger trukket fra forsøg med kunstige lyskilder være relevante. Forsøg med kunstig UV-B,UV-A og kombinerede lyskilder, 27 og fototerapi med kunstig blå-rød, blå, violet, grøn og fuldspektret lyskilder50-53 har vist sig at forbedre acne, men metodologiske bekymringer–statistisk signifikans eller manglende kontrol eller mangel på blænding—begrænser fortolkningen af disse resultater i varierende grad. Mens disse undersøgelser kan antyde en mulig forbedrende virkning af UV-lys på acne, har et forsøg med UV—stråling også fundet det at forbedre komedogeniciteten af talg i ørehuden hos kaniner-den bedste tilgængelige dyremodel af menneskelig ansigtshud.54

Diskussion

konteksten af debatten: lay overbevisninger om acne årsagssammenhæng

spørgsmålet om, hvorvidt fælles opfattelser og overbevisninger vedrørende kost, renlighed og solskin viser sig at være kendsgerning eller misforståelse, er af stor betydning på grund af de praktiske konsekvenser af disse overbevisninger for acne ledelse, bivirkninger, udgifter og potentielle psykologiske følger og på grund af deres udbredelse og konsistens på tværs af forskellige vestlige kulturer. Undersøgelser fra USA,55,57 Danmark,56 Storbritannien,58 Tyskland,59 Nigeria,60 Saudi Arabien61 og Sverige62 rapporterer høj forekomst af tro på de kausale eller terapeutiske roller af kost, renlighed og sollys i acne.

kost. Diætændringer praktiseres ofte af patienter med acne. Selvom de normalt ikke har potentialet for negative ernæringsmæssige følger af diætbegrænsninger, der anvendes under nogle andre forhold, kan de ikke desto mindre være byrdefulde for patienterne. Beviserne for deres effektivitet eller på anden måde er ikke stærke. Overbevisende forsøg mangler.

undersøgelserne af acne og chokolade af Grant og Anderson29 og Anderson30 har betydelige metodologiske mangler. Det subjektive selvvurderede mål for global diætkvalitet i Chiu et al.s study36 gør disse resultater af begrænset relevans for denne gennemgang. Retssagen mod Fulton et al.31 var metodisk stærkere. Men resultaterne af denne undersøgelse er værd at undersøge nærmere. Vigtigst var placebo-baren af en lignende fedt – og sukkersammensætning som undersøgelsen (chokolade) bar. Selvom denne undersøgelse muligvis ikke antyder nogen rolle for kakaoindholdet i chokoladebarer i acnegenese, er det komplette produkts rolle åben for spørgsmål. Desuden var behandlingsperioden for både chokolade-og placebobarer kun fire uger. Overvejelse af patogenesen af acne læsioner kan være relevant. Det er blevet antaget, at chokolade kan forværre acne ved produktion af mere comedogen sebum—ved at øge blodlipidniveauer5 eller ved at producere ‘mindre flydende sebum’63—og derfra større obstruktion af pilosebaceous follikler, der sætter scenen for follikelbrud og sekundære inflammatoriske ændringer. En yderligere mulig mekanisme, hvormed acne kan forværres, er via hyperinsulinæmi og ændringer i Hpa-aksen34,35 (Se nedenfor). Ingen af disse mekanismer kan forventes at medføre ændringer inden for en kort tidsramme. Bestemt, alle effektive medicinske behandlinger af acne tage to måneder eller mere til at producere klinisk signifikante ændringer.64,65 i betragtning af de fire ugers behandlingsperioder og tre ugers udvaskningsperiode i cross-over-designet kan det være, at der ikke var tilstrækkelig studietid til at observere de relevante ændringer.

den citerede Ny Guinea/Paraguay-undersøgelse er i overensstemmelse med de ofte citerede observationer af Schaefer, at acne “plejede at være ukendt blandt eskimoer, men man kan se det let blandt teenagere … mange eskimoer bebrejder selv deres bumser på ‘pop, chokolade og slik’.”66 desuden er der foreslået en fysiologisk årsagsmekanisme (initieret af hyperinsulinæmi med efterfølgende androgenforøgelser). Indirekte støtte til dette forslag findes i den høje forekomst af acne i tilstanden polycystisk ovariesyndrom, der er kendetegnet ved hyperinsulinæmi og høje androgenniveauer,67 og i undersøgelser, der har fundet en sammenhæng mellem acne hos kvinder og højere niveauer af androgener.68,69

men sammenligning af resultaterne af undersøgelser i Ny Guinea og Paraguayansk jæger-samler med satser på acne i vestlige befolkninger, selv når de understøttes af biologisk plausible hypoteser om årsagssammenhæng, giver ikke bevis for et årsagsforhold—det er iboende tilbøjeligt til “økologisk fejlslutning”70: den individuelle diæt hos de personer, der udvikler acne, er ikke kendt, og confounders kan ikke vurderes. Som det er blevet kommenteret,35, 71 den åbenlyse alternative forklaring på den lave forekomst af acne i disse ikke-vestlige populationer er genetisk modtagelighed for acne.72 men måske af mere umiddelbar praktisk betydning er det faktum, at den terapeutiske institution af en sådan ikke-vestlig kost sandsynligvis ikke er acceptabel for unge med acne. De kostbegrænsninger, som vestlige unge med acne anvender til at styre deres tilstand, er trivielle sammenlignet med forskellene mellem deres kostvaner og jæger-samlere.

således er der i 2003 endnu ikke overbevisende beviser for, hvilke læger eller andre klinikere kan basere rådgivning vedrørende ernæring i forhold til acne.

ansigtshygiejne og ansigtsrensning. Ikke alene er ansigtsrensningsregimer hos patienter med acne ofte byrdefulde, de kan være dyre. Beviset for rollen som mangel på ansigtshygiejne i acne patogenese og til ansigtsrensning i dens ledelse er for det meste af dårlig kvalitet. Desuden er ansigtsvask blevet foreslået som traumatiserende og så forværrende acne73 og som forøgelse af hudirritation bivirkninger af topisk tretinoin og isotretinoin (dog ikke andre topiske terapier) i acne behandling.49,74,75

derudover har almindeligt anvendte Sæber og shampooer vist sig at være komedogene, når de påføres kaninøret.76 selv forfatteren af en af de ovennævnte undersøgelser indrømmer ansigtsvask for acne “fortsætter med at være empirisk terapi”.40

sollys. Overbevisende direkte bevis for en positiv effekt af sollyseksponering på acne mangler. Nylige fund, der antyder, at forskellige spektre af kunstigt lys er effektive, er muligvis ikke direkte generaliserbare for naturligt sollys. En anden overvejelse er, at de langsigtede følger af soleksponering for acne-terapi meget vel kan være en øget risiko for melanom og ikke-melanom hud malignitet—uanset den spændende tilknytning af acne med nedsat melanomrisiko.77 derudover er lysfølsomhed et problem med almindeligt anvendte, effektive medicinske behandlinger af acne-tetracycliner78 – 80 og isotretinoin.81,82

bevis fra tvillingestudier

indirekte bevis for mangel på en vigtig rolle for miljøfaktorer, herunder diæt og hudhygiejne i acne patogenese, kommer fra undersøgelser af de genetiske determinanter for acne. Forskning på dette område har fundet stærke beviser, især fra tvillingestudier, for arvelighedens rolle i acne.83 en stor tvillingundersøgelse af 458 par enæggede og 1099 par tveæggede kvindelige tvillinger i UK84 blev udført for at vurdere det relative bidrag fra genetiske og miljømæssige faktorer på ansvaret for acne. Undersøgelsen viste, at 81% af sygdommens varians skyldtes genetiske faktorer og kun 19% til miljøfaktorer. Disse resultater modsiger resultaterne af en tidligere undersøgelse, der fandt lignende satser for acne—overensstemmelse i monosygotiske og tveæggede tvillinger85-men dette var en meget mindre undersøgelse (kun 20 par tvillinger i hver gruppe). En yderligere Britisk case-control undersøgelse af hospital dermatologi voksne patienter med vedvarende acne86 fandt en signifikant større risiko for voksen acne hos slægtninge til patienter end hos slægtninge til Kontroller (odds ratio 3.93), selvom dette kan forklares ved fælles miljøeksponeringer blandt familier.

således kan potentialet for intervention i miljøområder være begrænset. Hengivenheden af betydelig tid, indsats og udgift fra patienternes side i bestræbelserne på at tackle påståede miljøfaktorer i deres tilstand kan revurderes og være bedre rettet mod optimering af medicinsk terapistyringsstrategier, for hvilke der findes stærke beviser for effektivitet.9

psykologiske implikationer

den psykologiske dimension af denne debat bør også overvejes. En redaktionel artikel fra British Medical Journal fra 1976, der bemærkede potentialet for overdreven eller obsessional ansigtsvask for at forværre acne, foreslog, at obsessional vask kan være relateret til opfattelsen af, at acne var indkapslet af snavs, og at det betragtes som “et ydre tegn på moralsk besmittelse”.73 en akademisk hudlæge har observeret”de fleste af de diætmanipulationer, som ikke-professionelle rådgivere anbefaler, synes mere beregnet til at straffe snarere end at helbrede, og ingen understøttes af eksperimentelle beviser”.13 og Green og Sinclair2 antyder en bekymrende implikation af sammenhængen mellem ansigtshygiejne og acne ætiologi og behandling—implikationen om, at acne er en konsekvens af at være beskidt, og at syge er uhygiejniske. En rimelig hypotese, der følger af dette forslag, er, at sådanne misforståelser kan forværre de anerkendte psykologiske følger af acne—især inden for selvværd, skam og forlegenhed.56,58,87-91

konklusion

evidensgrundlaget for aktuelle anbefalinger vedrørende diæt, ansigtsvask og UV-eksponeringsadfærdsændringer i acnehåndtering er i bedste fald ufuldstændig. Undersøgelser har ofte været af lille stikprøvestørrelse, ukontrolleret eller ublindet.

der er måske også en række andre faktorer, der kan påvirke anbefalinger til patienter. Risikoen for soleksponering for at øge risikoen for malignitet i huden skal overvejes. Det anekdotiske bevis for patienter om, at visse fødevarer forværrer deres acne, kan ikke afskediges ud af hånden. Omkostningerne ved medicinske vasker til acne kan være betydelige. Metodologisk streng forskning er klart påkrævet for at tackle effekten af disse eksponeringer på acne.

den uundgåelige konklusion er, at i betragtning af vores nuværende videnstilstand kan klinikere ikke være didaktiske i deres anbefalinger. Rådgivning bør individualiseres, og både kliniker og patient opmærksom på dens begrænsninger.

Erklæring

finansiering: denne Tidsskriftartikel blev skrevet med støtte fra et NHMRC-postgraduat medicinsk stipendium og et stipendium til primær sundhedsvæsen.

etisk godkendelse: Ikke relevant.

interessekonflikter: ingen.

forfatter noter

almen Praksisdisciplin, Københavns Universitet, Københavns Universitet, Københavns Universitet, Københavns Universitet