en banebrydende læge ser tilbage på en af de vigtigste resultater i hans liv.
“min kone siger, at den eneste gang hun indser, at jeg er pensioneret, er på lønningsdag,” sagde James E. Cimino, MD, en nylig morgen, kigger ned på sit Mickey Mouse-ur for at sikre, at han var på skema. Selv om han officielt trak sig tilbage fra sin stilling som direktør for Palliative Care Institute på CalvaryHospital i 2003, Dr. Cimino, 78, er livlig, engageret og fortsætter med at mødes regelmæssigt med medicinstuderende og arbejde på specielle projekter. Han har faktisk så travlt, at når Renal & urologi nyheder foreslog at komme sammen på en restaurant, svarede Dr. Cimino: “jeg går aldrig ud til frokost.”
fortsæt med at læse
Hvorfor var nyre & urologi nyheder ivrige efter at samtale en person, der hverken er en praktiserende nephrologist eller en urolog? Vi ønskede ganske enkelt at lære om den person, der var ansvarlig for en af de vigtigste behandlingsfremskridt i dialysens historie: Cimino-Brescia arteriovenøs (AV) fistel. Udviklet for 40 år siden af Dr. Cimino og hans kolleger Michael Brescia, MD og Kenneth Appel, MD, er AV-fistlen stadig blandt de mest populære metoder til vaskulær adgang til hæmodialyse i verden.
et rettidigt jobtilbud
Dr. Cimino satte sig ikke for at blive en hæmodialysepioner. I slutningen af 1950 ‘ erne var der meget få uddannede nefrologer og ingen bestyrelse for nefrologi. Den nyligt mintede læge—en kandidat fra Nyuniversitetet-planlagde en karriere inden for lungefysiologi.
efter at have afsluttet et ophold i intern medicin i Buffalo og afsluttet en periode som chef for medicinske tjenester på Orlando Air Force Base Hospital, imidlertid, Dr. Cimino ønskede at flytte tilbage til Bronco, hvor han blev opvokset. Som 32-årig var han gift og havde tre små børn, og hans far var lige død. Så da hospitalet tilbød ham et job med at oprette en dialyseenhed, blev han fristet.
i 1960 var der kun tre andre dialysemaskiner i byen, ved Mount Sinai, Bellevue og Nedstat, siger Dr. Cimino. “Og på det tidspunkt blev ethvert sted, der gjorde en dialysesession om ugen, betragtet som et stort center.”
selvom hospitalet planlagde at bruge dialysemaskinen til behandling af patienter med akut nyresvigt og forgiftning, Dr. Cimino accepterede kun at tage jobbet under forudsætning af, at han fik lov til at etablere et kronisk dialyseprogram. “Jeg troede, at det kroniske program havde en god fremtid, og jeg troede ikke, at vi kunne holde et team af eksperter venter på at håndtere kun tre eller fire forgiftninger om året,” forklarer han.
Cimino og en kollega, Ruben Aboody, en teknolog, begyndte at dialysere patienter ved sengen og derefter i et opdelt område i korridoren på den medicinske enhed på tredje sal ved hjælp af en Kolff-dobbeltspole kunstig nyre.
‘akilleshæl’ af hæmodialyse
Dr. Cimino og Mr. Aboody dialyserede deres første kroniske nyresvigt patient i December 1960 og fik vaskulær adgang til mandens kredsløbssystem ved gentagne gange at indsætte kanyler i hans blodkar. Desværre overlevede patienten kun et par dage. “Vaskulær adgang var akilleshælen ved kronisk hæmodialyse,” siger Dr. Cimino. Dengang, forklarer han, en arterie og en vene blev beskadiget, hver gang patienten blev tilsluttet dialysatoren. En patient kunne kun modtage omkring et halvt dusin behandlinger, før lægerne bogstaveligt talt ville løbe tør for steder at forbinde et fartøj til maskinen.
vaskulær adgang blev forbedret i 1959, da Belding Scribner, MD, de-veloped “Scribner-Kvinton shunt”—et U-formet Teflonrør, der blev brugt til at forbinde arterien og venen, der blev efterladt på plads mellem behandlingerne. Men Scribner-Kvinton shunts varede normalt et par måneder eller mindre og var langt fra ideelle. “Alle havde problemer med dem-inklusive Scribner,” siger Dr. Cimino. “Shunterne løsnede sig, og der var vanskeligheder med koagulation, hudnekrose, blødning og infektion.”
de eksterne shunts var også vanskelige for patienterne at tolerere psykologisk. De, der mistede en, følte, at deres ‘livslinjer’ var blevet afskåret og ofte blev alvorligt deprimerede. Desuden betød en tabt shunt hospitalsindlæggelse og en smertefuld, dyr recannulationsprocedure.
mens Dr. Cimino mindede om sine dage med at arbejde som phlebotomist ved BellevueHospital blood bank under medicinsk skole. “De hurtige blodstrømme, vi fik fra en nål, der var forbundet med en Vacutainer—en vakuumflaske—havde efterladt et indtryk på mig, og jeg tænkte: ‘hvorfor tager vi ikke disse veteraner, der har store, udbulende årer og sætter nåle i disse årer?'”
i 1961 sluttede Dr. Brescia sig til Dr. Cimino og Mr. Aboody som tredjeårs bosiddende. De forsøgte denne vene-til-vene-dialysemetode hos flere patienter. Mens holdet havde en vis beskeden succes med denne metode, kunne de 250 til 300 cc/min blodstrømme, der var nødvendige for optimal dialyse, kun opretholdes, når patienterne enten var overhydreret eller i kongestiv hjertesvigt. Teknikken blev rapporteret i Ny England Journal of Medicine i 1962.
Dr. Cimino begyndte at spekulere på, om vene-til-vene-teknikken kunne reddes, hvis han og hans kolleger kunne drage fordel af den hurtige blodgennemstrømning og ledsagende venøs distention, der opstod i nærvær af en kirurgisk skabt AV-fistel.
han vidste, at nogle af de tidligste kirurgiske fistler var blevet oprettet i 1930 ‘ erne på Mayo Clinic. Læger der forsøgte at fremme sikkerhedscirkulation hos børn med polio, hvis ben var lammet og ikke voksede. Læger troede, at hvis de kunne få tilstrækkelig blodgennemstrømning til lemmerne, før epifyserne lukkede, kunne de måske få børnenes ben til at vokse. “Så vidt jeg ved, var alle AV fis-tulae før det traumatiske,” fortæller Dr. Cimino. “Og fordi vi vidste om de mulige farer i forbindelse med fistler, herunder hjertesvigt, gjorde vi det med en vis bange.”
da Dr. Cimino diskuterede ideen om at skabe AV fistler til hæmodialyse med sine kolleger, var de forsigtigt entusiastiske. Dr. Appel “var ivrig efter at prøve teknikken”, ligesom Dr. Brescia. Mere over, patienter “tiggede om at blive holdt i live,” siger Dr. Cimino. “Vi var modige i at bruge en procedure, der altid var blevet betragtet som fysiologisk unormal, men uden tilstrækkelig vaskulær adgang var vores patienter dømt.”
fra Oktober 01, 2006 udgave af nyre-og urologi nyheder