kronisk piskesmæld?
problemet er dem med symptomer og handicap efter 6 måneder. At mærke sådanne tilfælde som” kronisk piskesmæld ” indebærer stærkt fortsat sygdom forårsaget af deres skade. Logisk set er kun fire forklaringer mulige:
(1) organisk skade
—tydelig eller overset i rygsøjlen eller hjernen. Forestillingen er opstået, at” subtil ” eller subklinisk hjerneskade, der opstår under en ulykke, forårsager ændret opfattelse af smerte eller forlængelse af smerteperioden. Yarnell og Rossie hos patienter med svær debilitet efter 12 måneder konkluderede, at: “i den subakutte periode var neurologisk undersøgelse, billeddannelse og kliniske elektrofysiologiske undersøgelser ude af stand til at lokalisere, strukturelt eller funktionelt, kilden til de (kognitive) dysfunktioner.”11 tilsvarende af 68 patienter med symptomatiske cervikale piskesmældsskader, plain røntgenfilm, EEG, CT og radionuklid hjernescanninger kunne ikke demonstrere tilknyttede strukturelle abnormiteter.12 Der er nu over 350 offentliggjorte eksempler på MR i hjernen og nakken,1314 samt undersøgelser af hjernestammens auditive fremkaldte potentialer. Ingen viser utvetydig tilskrives patologi.
spondylose før ulykke
cervikal spondylose kan øge sårbarheden over for en nakkeforstuvning. Skurring af en allerede indesluttet rod kan forårsage radikulær smerte. Medmindre der er tegn på neurale skader—det vil sige nye rodtegn eller traumatiske skivelæsioner (sjældne)—er effekten forbigående. Lordet al har fundet ud af, at 49% af “kronisk piskesmældssmerter” stammer fra de gygapofysiale led, som bedømt ved en diagnostisk test af placebokontrollerede bedøvelsesblokke i de mediale grene af nerven, der forsyner disse led.15 de erkendte imidlertid, at de svigtede med steroidinjektioner i kindgapofysiale led og med radiofrekvenslæsioner, der blev anvendt til langtidsbehandling. Disse omhyggelige undersøgelser inkulperer kun leddene ved indirekte midler. Hvis de gygapofysiale LED tegner sig for kronisk smerte, Hvad er mekanismen i 51% med negative tests, og hvorfor er det, at MR-undersøgelser efter måneder eller år ikke har vist nogen sådan tilskrivelig patologi? Vi ved, at symptomer på grund af allerede eksisterende spondylose ofte fortsætter og kan forværres, uanset traumet.16
det er vigtigt at korrelere relevansen af undersøgelser med kliniske fund, da der er ret grove radiologiske abnormiteter hos asymptomatiske forsøgspersoner og kan være irrelevante for de præsenterede symptomer. Mindst en tredjedel af asymptomatiske frivillige ved MR har skiveherniation, degeneration eller spinal stenose i en alder af 40 år; dette stiger til 50% i en alder af 60,17 bevis for acceleration af den spondylotiske proces er kontroversiel, men ikke overbevisende.18
(2) psykologisk sygdom
sådan sygdom omfatter: angst, fobisk tilstand, hysterisk konvertering og depression. Der er tilfælde, hvor den psykologiske lidelse går forud for og forårsager den kroniske smerte; omvendt, i andre, psykologisk lidelse er en konsekvens af kronisk smerte.19sjeldom har jeg set eksempler på ukomplicerede smerter efter piskesmæld lindret ved invasive procedurer, men i så sjældne tilfælde, når smerter aftager, forsvinder neurotiske og depressive klager. Der er ægte tilfælde af psykogene sygdomme. Men da Radanovet al20 fandt ud af, at psykosociale faktorer ved skade forudsiger ikke resultatet, selvom “neurotisme korreleret med den oprindelige smerteintensitet”, er de en acceptabel forklaring hos kun lejlighedsvise klagere. I en serie på 74 piskesmældspatienter var der ingen signifikant forskel i fortsat følelsesmæssig nød, fobisk rejseangst eller posttraumatisk stresslidelse efter 3 og 12 måneder sammenlignet med 126 ulykkesofre med flere skader uden alvorlig hovedskade.21
pre-accident neurose eller depression fortsætter ofte efter skade og farver beskrivelsen af klager, men det kan ikke tilskrives, medmindre relevant psykologisk forringelse er påviselig. Som en psykiater kommenterer: “Når forliget er opnået, skal de, der har et dybt psykologisk behov for at være i den syge rolle, forblive syge eller måske endda blive værre, efter at have fået legitimiteten af deres adfærd godkendt af retten. Piskesmæld er en”menneskeskabt sygdom”…’22
at være irritabel, frustreret og træt er almindelige reaktioner, men udgør ikke i sig selv klinisk depression.
psykologers vurderinger tilføjes ofte til krav. Mange er mere afhængige af en række standardiserede skalaer—for eksempel til depression, generel sundhed, posttraumatisk stresslidelse-end på kliniske træk, der er individuelle for patienten. Test, der er afhængige af spørgeskemaer, som giver et stort antal ledende spørgsmål, tyder på positive svar. Mange patienter lærer hurtigt det forventede svar, og desværre tilføjer dette deres foruroligende symptomatologi. Schmand et al har for nylig indikeret, at forekomsten af malingering eller kognitiv underpræstation hos sene patienter efter piskesmæld er betydelig, især i en retssagssammenhæng.23 fordi de ikke er uddannet til at bedømme kliniske og radiologiske tegn, mangler psykologers vurderinger ofte objektivitet. På trods af sit løfte, “neuropsykologiske beviser mangler generelt videnskabeligt demonstreret værdi til løsning af juridiske problemer, og derfor, hvis de optages i retten, bør tildeles ringe eller ingen vægt.”24
(3) urapporterede symptomer før uheld
underrapportering af symptomer forud for mindre nakke-og hovedskader er almindelig.2526 i en norsk undersøgelse25 af 27 på hinanden følgende og ikke-valgte retssager for “kronisk piskesmæld” havde 14 sagsøgere haft lignende signifikante symptomer før skaden, som det fremgår af lægejournaler. I otte af disse blev de ikke nævnt eller blev nægtet. Disse observationer kan redegøres for ved tilbagekaldelse bias, eller ved benægtelse i en medicinsk juridisk sammenhæng. I begge tilfælde kan vedvarende symptomer fejlagtigt tilskrives ulykken.
(4) bevidst overdrivelse
når økonomiske belønninger står på spil, er det ikke overraskende, at overdrivelse ofte forekommer. Malingering er et farligt udtryk, og er uacceptabelt uden gode beviser. Simulering af sygdom og bedrag er naturligvis adfærdsmønstre bevidst valgt, og bør ikke fortolkes som psykisk sygdom. Læger og ekspertvidner bør mistænke overdrivelse som sandsynlig, hvis en eller flere af følgende funktioner er til stede:
-
når symptomerne er uoverensstemmende med skaden
-
når begrænset spinal bevægelse er uoverensstemmende med patologi i rygmarvskanalen inden for en kort tid af undersøgelsen
-
når der er “falske” eller “upassende” fysiske tegn
-
når analgetika, kraver og en bred vifte af fysiske terapier ikke giver rimelig lindring
-
når fysiske aktiviteter (observeret af vidner eller videoobservation) er variable og uforenelige med kliniske tegn og adfærd under en undersøgelse på omtrent samme tid efter skade.
bevidst overdrivelse2227 kan motiveres af økonomisk belønning og ved øget opmærksomhed og sympati. Familie og venner er ofte uforvarende sammenflettet i en kompleks social forstyrrelse af antaget invaliditet, der kan maskeres af eufemismerne: “syg rolle”, “sygdomsadfærd” og “kronisk smertesyndrom”. Disse udtryk bruges ofte i rapporter, men de har hverken råd til en forklaring eller validering af symptomer: de gentager problemet i jargon. De undlader at kontrollere det.
lejlighedsvis kan sagsøgere og eksperter vildlede dommere. Det er forståeligt, at dommere har svært ved at forestille sig, at en sagsøger vil underkaste sig (dårligt bedømt) operation. Men kirurger overtales almindeligvis til at operere på sådanne patienter i den altruistiske bestræbelse på at gøre noget for at forsøge at hjælpe med at komme sig; men gavn tilfalder sjældent.28 patienter udsætter sig ofte for kirurgi og andre fysiske terapier, hvis de opfattede belønninger er tilstrækkelige. De kan opgive værdifuldt og lønnende arbejde uden tilstrækkelig medicinsk årsag: Domstole kan derefter blive bedt om at anbefale betaling for fremtidigt tab af indtjening.
det er let at overse den utvivlsomme kendsgerning (se nedenfor), at der er et stort antal mennesker, der lider af hyppige nakkesmerter og ofte hovedpine, som er i stand til at fortsætte deres normale job. Upassende tab af indtjening kan fordeles af en sympatisk dommer til en behagelig og plausibel sagsøger, der erklærer både uendelig hengivenhed over for det arbejde, han eller hun elsker, og frustration over at være ude af stand til at genoptage sådant arbejde.
nogle gange bliver det, der starter som bevidst overdrivelse, en vedtaget livsstil. De uheldige patienter kan komme til at tro, at de er syge; symptomer vedvarer derefter efter afvikling.