introduktion
der er rejst meget bekymring over virkningerne af anæstetiske lægemidler på kognition. Andelen af postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) efter operationen er så høj som 10% -62%, hvilket alvorligt påvirker patienternes livskvalitet.1 POCD kan manifestere sig som nedsat opmærksomhed, hukommelse, sprog eller udøvende funktioner efter operationen og kan vedvare i uger, måneder eller længere med varierende sværhedsgrad. POCD kan være mild og kun diagnosticeres ved psykometrisk vurdering ved hjælp af specifikke neuropsykologiske tests.2 postoperativt kan patienter opleve nogle vanskeligheder med at genoptage deres normale aktiviteter, glemme Aftaler, navne og telefonnumre og opdage problemer med at huske nylige begivenheder. En sådan forringelse af kognitiv funktion kan have alvorlige konsekvenser for patientens evne til at arbejde.3
flere kliniske forsøg har forsøgt at differentiere effekten af generel vs regional anæstesi på kognitiv funktion. Mens de fleste af undersøgelserne ikke viste nogen forskel i postoperativ kognitiv funktion mellem regional og generel anæstesi, viste nogle forsøg en signifikant forskel i postoperative kognitive resultater mellem de to anæstetiske teknikker.4-8
patogenesen af kognitiv dysfunktion efter lokalbedøvelse kan tilskrives dens neurotoksiske bivirkninger. Lokalbedøvelsesmidler er kendt for at være neurotoksiske på en dosisafhængig måde. Det skal dog bemærkes, at den nøjagtige vej for celledød afhænger af koncentrationen af lokalbedøvelse. For eksempel inducerede klinisk relevante koncentrationer af lidokain i Jurkat-celler (udødeliggjorte lymfocytter) apoptose, mens højere koncentrationer inducerede nekrose og uspecifik celledød.9,10
der er en stor mængde beviser for, at toksiciteten blandt lokalbedøvelsesmidler varierer. Dette bevis tyder på, at lidokain er mere giftigt end ækvipotente koncentrationer af bupivacain.11,12 dette er dog stadig til debat, da andre undersøgelser har vist, at der ikke er nogen forskel i toksicitet mellem lokalbedøvelsesmidler.13
formålet med dette arbejde var at undersøge effekten af lokalbedøvelse med lidokain vs bupivacain på kognitiv funktion.
patienter og metoder
studiedesign og population
dette var et prospektivt randomiseret forsøg udført på 61 patienter, der gennemgik valgfri kataraktkirurgi. Patienter blev tilfældigt tildelt en af to grupper; den første gruppe modtog lokalbedøvelse med lidokain 2%, og den anden gruppe modtog lokalbedøvelse med bupivacain 0,5%. Randomisering blev udført ved hjælp af en lukket uigennemsigtig konvolutteknik, hvor anæstesilægen hentede en forseglet konvolut, der indeholdt et ark papir med navnet på den gruppe, som patienten var blevet randomiseret til. Patienten var planlagt til hvilken gruppe der blev skrevet på papiret. Patienterne blev rekrutteret i perioden mellem juni 2018 og August 2018 fra oftalmologiske poliklinikker på Beni-suef Universitetshospital.
inklusionskriterier
ud af 61 patienter, der gennemgik elektiv kataraktkirurgi ved phacoemulsification under lokalbedøvelse, fik 28 patienter lidokain 2% og 33 patienter fik bupivacain 0, 5%. Forsøgspersonerne leverede underskrevet, skriftligt informeret samtykke til at deltage, og hvis grå stær markant påvirkede patientens vision, blev der indhentet skriftligt informeret samtykke fra et familiemedlem. Undersøgelsen blev godkendt af det lokale etiske udvalg for det medicinske fakultet, Beni-suef University. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Undersøgelsen blev registreret i Pan African Clinical Trial Registry med identifikationsnummer PACTR201806003395974.
eksklusionskriterier
eksklusionskriterier: patienter med større sprogforstyrrelser eller nedsat hørelse, der påvirker deres evne til at gennemføre test, patienter med allerede eksisterende kognitive, psykiatriske eller centralnervesystemforstyrrelser, patienter med nystagmus, allergi over for lokalbedøvelse, intravenøs sedation, eventuelle sameksisterende okulære tilstande, der kan påvirke scoringssystemet for lokalbedøvelse, såsom ptosis, abnormitet i okulær bevægelse, nedsat hornhindefølelse eller ansigtsnerveparese, manglende evne til at forstå oplysningerne om undersøgelsen, eller hvis patienten nægtede lokalbedøvelsesteknikken.
alle patienter inkluderet i undersøgelsen blev underkastet følgende
- kognitiv vurdering: kognitiv vurdering for alle patienter blev udført præoperativt og 1 uge postoperativt ved hjælp af parret associeret læringstest (PALT) og kategori verbal flydende (VF) test (dyrekategori). PALT bruges til at vurdere verbal hukommelse. I denne test viser eksaminatoren ti tilknyttede par foran kandidaten. Disse par indeholder seks kompatible semantisk beslægtede par og fire uforenelige semantisk ikke-relaterede par. Efter 1 minut får kandidaten parrets første ord og bliver bedt om at huske det andet ord. Testen gentages tre gange. Hvert korrekt kompatibelt par har en score på 0,5, mens hvert korrekt inkompatibelt par har en score på 1. Den samlede score spænder fra 0 til 21.14 Kategori VF test bruges til at vurdere opmærksomhed og udøvende funktion. I denne test bliver patienten bedt om at navngive så mange dyr som muligt inden for 1 minut. Hvert dyr han navngiver, har en score på 1,15
- anæstetisk teknik: anæstesi under kataraktkirurgi blev udført for alle patienter af den samme anæstesiolog ved anvendelse af den samme bedøvelsesteknik. De inkluderede 61 patienter i undersøgelsen blev opdelt i to grupper; den første gruppe omfattede 28 patienter injiceret med lidokain 2% med total volumen 7 mL, og den anden gruppe omfattede 33 patienter injiceret med bupivacain 0,5% med samme volumen, 7 mL, hyaluronidase 15 IE blev tilsat til lægemidlerne før injektion, alle patienter blev tildelt ved hjælp af tilfældige taltabeller. Alle patienter blev ført til forberedelsesrummet, venøs adgang blev opnået ved hjælp af antiseptisk teknik, standardovervågning blev anvendt (elektrokardiogram, iltmætning, ikke-invasivt blodtryk), ingen præmedicinering blev givet til patienterne, kun psykologisk beroligelse, amethokain øjendråber blev indpodet for at give topisk anæstesi til alle patienter. Blokke blev udført af en anæstesilæge. I alle tilfælde blev en peribulbar injektionsteknik anvendt med en 25 mm 25 G nål ved anvendelse af komplet antiseptisk teknik, patienter blev injiceret med et volumen på 4 mL inferolateralt efter negativ aspiration, hvor patienterne kiggede lige frem og 3 mL gennem den mediale canthus. I alt 7 mL lokalbedøvelsesopløsning blev injiceret hos alle patienter. Den inferolaterale injektion blev udført før den mediale canthal-injektion. Digitalt tryk blev påført i 5 minutter, som blev frigivet hvert 30.sekund i 5 sekunder. Kvaliteten af blokken blev vurderet hvert 2.minut af en observatør snarere end anæstesilægen blindet for stofferne. Motorfunktionerne (levator, orbicularis oculi og de ekstraokulære muskler; op, ned, medial, lateral) og sensoriske funktioner (digitalt spydtryk ved limbus og topisk bedøvelsesstik) blev evalueret ved hjælp af okulært Bedøvelsessystem (oass).16 intraoperativ smerte blev vurderet ved hjælp af den visuelle analoge smerte (VAP) skala.17
- kirurgisk teknik: kataraktkirurgi blev udført for alle patienter af den samme kirurg ved hjælp af den samme kirurgiske teknik. Kirurgi blev udført efter forudgående konjunktival og periokulær rensning med henholdsvis povidonjod 5% og 10% opløsning. Hos alle patienter blev der foretaget et 2,8 mm klart hornhindesnit ved den mest buede akse. Phacoemulsification blev udført med implantation af en akryl intraokulær linse i kapselposen gennem et suturløst snit.
statistiske metoder
beregningen af stikprøvestørrelsen blev udført ved hjælp af G*Strømversion 3.1.9.2 baseret på vores pilotforsøg. Sandsynligheden for type i–fejl (KRP) var 5%, og effekten (1-KRP) var 90%. I alt 61 deltagere var påkrævet for statistisk signifikans. Dataene blev kodet og indtastet ved hjælp af SPSS version 18. Beskrivende statistik blev rapporteret som middelkurs SD og antal ( % ) for kategoriske variabler. Studentens t-test blev brugt til sammenligning mellem midler til to uparrede grupper af kvantitative variabler. Parret prøve t-test blev brugt til sammenligning mellem midler til to parrede grupper af kvantitative variabler. Chi-kvadreret test blev brugt til sammenligning mellem to grupper af kategoriske data. Blandet ANOVA-test blev brugt til sammenligning af parrede data i to uparrede grupper. Sandsynlighedsværdien / signifikansværdien (P-værdi) 0,05 var ikke statistisk signifikant, og < 0,05 var statistisk signifikant.
resultater
gennemsnitsalderen for patienter i lidocain-gruppen (n=28) var 51, 29 i forhold til 11, 42 år, mens gennemsnitsalderen for patienter i bupivacain-gruppen (n=33) var 55, 97 i forhold til 11, 35 år. I lidocain-gruppen var 46,4% (n=13) af patienterne mænd og 53,6% (n=15) kvinder. Med hensyn til patienter i bupivacain-gruppen var 33,3% (n=11) mænd og 66,7% (n=22) kvinder. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem begge grupper i begge aldre (P-værdi =0,11) eller køn (P-værdi =0,297) (tabel 1).
  |
tabel 1 demografi af patienter i lidokain-og bupivacaingrupper Bemærk: p-værdi, 0,05 (ikke-signifikant). |
med hensyn til motorisk score for OASS blev patienter i lidocain-gruppen fundet at have signifikant højere middelværdier i den samlede motoriske score end patienter i bupivacain-gruppen (P-værdi <0.001), mens der ikke var nogen statistisk signifikant forskel mellem patienter i lidocain-gruppen og dem i bupivacain-gruppen i den samlede sensoriske score for OASS (P-værdi =0, 168) eller VAP-skala score (P-værdi =0, 787) (tabel 2).
 |
tabel 2 vurdering af motoriske funktioner, sensorisk funktion og intraoperativ smerte i lidokain vs bupivacaingruppe noter: p-værdi ren 0,05 (ikke-signifikant), *P-værdi <0,05 (signifikant). forkortelser: EOM, ekstraokulære muskler; VAP, visuel analog smerte. |
med hensyn til den samlede score for PALT hos patienter i lidokain-gruppen var der en statistisk signifikant forskel mellem middelværdien af præoperativ PALT (11,29 kr 4,77) og postoperativ PALT (10,27 kr 5,63) (P-værdi =0,004). I bupivacain-gruppen var der en mindre statistisk signifikant forskel mellem gennemsnitsværdien af præoperativ PALT (10,29 g 5,05) og postoperativ PALT (9,82 g 4,96) (P-værdi =0,021). Ved sammenligning af lidokain-og bupivacaingrupper i præ-og postoperative PALT-score var der ingen statistisk signifikant forskel mellem begge grupper (P-værdi =0, 579) (tabel 3).
 |
tabel 3 præ-og postoperativ palt-score i lidocaine vs bupivacaingruppe Bemærk: *P-værdi <0,05 (signifikant). forkortelse: PALT, parret associeret læringstest. |
med hensyn til den samlede score for VF hos patienter i lidokain-gruppen var der en statistisk signifikant forskel mellem middelværdien af præoperativ VF (9,57 liter 2,24) og postoperativ VF (8,54 liter 1,43) (P-værdi =0,002). I bupivacain-gruppen var der en mindre statistisk signifikant forskel mellem gennemsnitsværdien af præoperativ VF (9,06 ren 2,46) og postoperativ VF (8,58 ren 2,02) (P-værdi =0,037). Ved sammenligning af lidokain-og bupivacaingrupper vedrørende præ-og postoperativ VF-score var der ingen statistisk signifikant forskel mellem begge grupper (P-værdi =0, 642) (Tabel 4).
 |
Tabel 4 præ-og postoperativ VF-score i lidocaine vs bupivacaingruppe Bemærk: *P-værdi <0,05 (signifikant). forkortelse: VF, verbal flydende. |
Diskussion
POCD har fået meget opmærksomhed i de sidste år. Flere kliniske forsøg har forsøgt at differentiere effekten af regional vs generel anæstesi på postoperativ kognitiv funktion. Ikke desto mindre er betydningen af postoperativ kognitiv tilbagegang længe blevet debatteret. Beskrivelser som” forbigående”,” subtil “og” subklinisk ” er blevet brugt til at minimere vigtigheden af disse ændringer for klinikere, patienter og deres familier. POCD blev anset for at være en reversibel tilstand hos de fleste ældre patienter, der blev opereret. Imidlertid blev der for nylig påvist en signifikant positiv sammenhæng mellem postoperativ kognitiv tilbagegang og langvarig kognitiv dysfunktion.18 en sådan korrelation antyder, at POCD kan tjene enten som en markør for hjerneskade, øget modtagelighed for hjerneskade, nedsat reservekapacitet eller manglende evne til at genvinde eller tolerere lignende skade (plasticitet).19
en systematisk gennemgang blev udført af Davis et al8 for at sammenligne risikoen for POCD efter generel vs regional anæstesi. Seksten undersøgelser opfyldte inklusionskriterier og blev inkluderet i den endelige analyse. Efterforskerne fandt, at kun 3 undersøgelser viste nogle forskelle i postoperativ kognitiv funktion mellem regional og generel anæstesi, mens de resterende 13 ikke viste nogen forskelle mellem regional og generel anæstesi.
variabiliteten af resultaterne af forskellige undersøgelser kunne i vid udstrækning tilskrives fraværet af en standard POCD-definition, forskellen i målrettet befolkning, heterogeniteten af procedurer, der anvendes til at måle kognitive underskud, og de forskellige metoder, der anvendes til statistisk analyse. Desuden kan den komplekse interaktion mellem de potentielle confounders gøre det vanskeligt at isolere indflydelsen af anæstesi selv.20,21
selvom mange undersøgelser blev udført for at sammenligne risikoen for POCD efter generel vs lokalbedøvelse, er der ikke foretaget nogen sammenlignende undersøgelser for at undersøge effekten af forskellige lokalbedøvelsesmidler på kognitiv funktion. Vores undersøgelse havde til formål at bestemme, hvilken af de to lokalbedøvelsesmidler (lidocaine vs bupivacaine) havde en dårligere effekt på kognitiv funktion hos patienter, der gennemgik elektiv kataraktkirurgi. Vores resultater viste, at både lidocaine og bupivacaine forårsagede POCD i verbal hukommelse, opmærksomhed og udøvende funktion. Lidocain viste sig at være værre end bupivacain, men forskellen var ikke statistisk signifikant.
vores resultater kan forklares ved den neurotoksiske virkning af lokalbedøvelsesmidler. Lokale anæstetika er kendt for at inducere apoptose, uspecifik celledød og nekrose. Der er mulige mekanismer, der forårsager apoptose i neuroner. Lokale anæstetika kan føre til fragmentering af DNA og forstyrrelse af membranpotentialet i mitokondrier. Dette resulterer i afkobling af den oksidative phosphorylering, som efterfølgende forårsager frigivelse af cytokrom c og initiering af caspase-vejen, der fører til apoptose.9,10
det rapporterede postoperative kognitive fald i den foreliggende undersøgelse kan tilskrives den kombinerede virkning af kirurgi og lokalbedøvelse. Så der er behov for yderligere undersøgelser for at afklare effekten af kirurgi alene på kognitiv funktion.
hovedbegrænsningen af dette arbejde var manglen på måling af markører for neuronal degeneration, der kunne bidrage til at sammenligne intensiteten af neurotoksicitet mellem de to anæstetiske lægemidler. Yderligere undersøgelser bør udføres på et større antal patienter og i længere tid for at afklare, om POCD efter lokalbedøvelse er reversibel eller ej. Derudover bør effekten af kirurgi alene på kognitiv funktion testes. Nærmere observation af oculomotorisk funktion efter lokalbedøvelse i en længere periode bør udføres.
konklusion
både lidokain og bupivacain forårsagede postoperativ svækkelse i verbal hukommelse, opmærksomhed og udøvende funktion på grund af deres neurotoksiske bivirkninger. Lidocain viste sig at være værre end bupivacain, men forskellen var ikke statistisk signifikant. Lidokain påvirkede signifikant motorfunktionen sammenlignet med bupivacain hos patienter, der gennemgik elektiv kataraktkirurgi.
etisk godkendelse og samtykke til at deltage
undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra hver deltager i denne undersøgelse eller fra et familiemedlem (hvis katarakt markant påvirkede patientens vision), og undersøgelsen blev godkendt af det lokale etiske udvalg for det medicinske fakultet, Beni-suef University.
anerkendelser
forfatterne modtog ingen finansiering til dette arbejde. Sammendraget af dette papir blev præsenteret på Euroanæstesi congress 2018 (København, Danmark, 2.-4. juni 2018) på Bella Center som en plakatpræsentation. Sessionsdatoen var 3. juni 2018, og sessionstiden var 10:15-11:45. Plakatens abstrakt blev offentliggjort i” Plakatabstrakter ” i e-tillæg til European Journal of Anaesthesiology (Bind 35, Supplement 56).
Forfatterbidrag
VANDRAMMEDELTOG i studieopfattelse og design, sekvensjustering og hjalp med at udarbejde manuskriptet. HK deltog i indsamling og analyse af data og hjalp med at udarbejde manuskriptet. MH deltog i indsamling af data, dataanalyse og hjalp med at udarbejde manuskriptet. Alle forfattere bidrog til dataanalyse, udarbejdelse eller revision af artiklen, gav endelig godkendelse af den version, der skal offentliggøres, og accepterer at være ansvarlig for alle aspekter af arbejdet.
Disclosure
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.
data sharing statement
forfatterne rapporterer, at de data, der understøtter deres resultater, kan findes og kan deles offentligt. Forfatterne har til hensigt at dele dataene vedrørende patientdemografi og præ-og postoperativ kognitiv vurdering. Patienters samtykke, godkendelse af etisk udvalg og kognitive tests vil være tilgængelige. Dataene kan tilgås ved at kontakte den tilsvarende forfatter (e-mail er tilgængelig). Dataene vil blive gjort tilgængelige i 1 år efter offentliggørelse i lokal og Regional anæstesi journal.
|
Vatter H, Koncalla J, Seifert V. endothelinrelateret patofysiologi i cerebral vasospasme: Hvad sker der med hjerneskibene? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1L0: 177-l80. |
||
|
J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS; Ispocd Group. Langsigtede konsekvenser af postoperativ kognitiv dysfunktion. Anæstesiologi. 2009;110(3):548–555. |
||
|
han er en af de mest kendte, og han er en af de mest kendte. Postoperativ kognitiv dysfunktion hos voksne og ældre patienter-generel anæstesi vs subarachnoid eller epidural analgesi. Mellemøsten J Anaesthesiol. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
hul a, Terjesen T, Breivik H. Epidural versus generel anæstesi for total hofteartroplastik hos ældre patienter. Acta Anaesthesiol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
Jones MJ, Piggott SE, Vaughan RS, et al. Kognitiv og funktionel kompetence efter anæstesi hos patienter over 60 år: kontrolleret forsøg med generel og regional anæstesi til valgfri hofte-eller knæudskiftning. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, j Kursnn G. en sammenligning af hukommelsesfunktionen efter lokal og generel anæstesi til ekstraktion af senil grå stær. Acta Anaesthesiol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, et al. Virkningen af generel versus epidural anæstesi på tidlig postoperativ kognitiv dysfunktion efter hofte-og knæoperation. J Emerg Traumechok. 2011;4(1):23–28. |
||
|
Davis N, Lee M, Lin AY, et al. Postoperativ kognitiv funktion efter generel versus regionalbedøvelse: en systematisk gennemgang. J Neurosurg Anesthesiol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
Braun S, Essmann F, et al. Lidocaine inducerer apoptose via mitokondrie-vejen uafhængigt af dødsreceptorsignalering. Anæstesiologi. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson mig, Uhl CB, Spittler KH, vil H, Gores GJ. Mitokondriel skade og caspase aktivering af lokalbedøvende lidocain. Anæstesiologi. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
Takenami T, Yagishita S, Murase s, et al. Neurotoksicitet af intrathekalt administreret bupivacain involverer de bageste rødder / posterior hvide stoffer og er mildere end lidokain hos rotter. Reg Anesth Smerte Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura S, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto t, Saito Y. den komparative neurotoksicitet af intratekalt lidokain og bupivacain hos rotter. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
Lirk P, Haller I, Colvin HP, et al. In vitro beskytter hæmning af mitogenaktiverede proteinkinaseveje mod bupivacain-og ropivacain – induceret neurotoksicitet. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. tidlig vurdering af demens: bidraget fra forskellige hukommelseskomponenter. Neuropsykologi. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Storm C. Den semantiske struktur af dyreudtryk: en udviklingsundersøgelse. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, biskop PN, Liyanage S, konge T, Muldoon M, træt IM. Et nyt okulært Bedøvelsessystem, OASS, værktøj til måling af både motorisk og sensorisk funktion efter lokalbedøvelse. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
ordliste. Rygsøjle. 2000;25:3200–3202. |
||
|
kort postoperativ delirium hos hoftefrakturpatienter påvirker funktionelt resultat efter tre måneder. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
neurologisk resultat forskningsgruppe og Cardiothoracic Anesthesia Research Endeavors (CARE) efterforskere af Duke Heart Center. Rapport fra substudiet, der vurderer virkningen af neurokognitiv funktion på livskvalitet 5 år efter hjertekirurgi. Slagtilfælde. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, Rokefeuil G, Ritchie K. . Rev Epidemiol Sante Public. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Langsigtet kognitiv dysfunktion hos ældre mennesker efter ikke-hjertekirurgi. Forskellige undersøgelser er forskellige, og ingen konkret konklusion er mulig. BMJ. 2004;328:120–121. |