der var en meget dårlig praksis, der blev startet takket i vid udstrækning til EHR programmel implementeringer. Denne praksis kaldes dokumentation ved undtagelse, og den er ansat af mange (mest?) EHR leverandører. For dem, der ikke er bekendt med dokumentation ved undtagelse, her er en definition:
kortlægning efter undtagelse (CBE) er en stenografisk metode til dokumentation af normale fund baseret på klart definerede normaler, standarder for praksis og forudbestemte kriterier for vurderinger og interventioner. Væsentlige fund eller undtagelser fra de foruddefinerede normer dokumenteres detaljeret.
i USA ved vi alle, hvorfor denne type dokumentation blev implementeret. Ved at dokumentere alle de normale fund sammen med undtagelserne, så lægen er i stand til at fakturere forsikringsselskabet på et højere niveau. Jeg forstår helt, hvorfor læger ønsker at fakturere på et højere niveau. Faktisk var det argumentet, som de fleste EHR-leverandører ville gøre, da de solgte deres produkt til læger. EHR var i stand til at hjælpe læger med at fakturere på et højere niveau og få betalt mere.
selvom dette vil være svært at ændre af denne grund, er der så mange utilsigtede konsekvenser forbundet med at bruge dokumentation ved undtagelse i denne praksis. Jeg kender så mange læger, der bogstaveligt talt er flov over at dele deres diagramnoter med deres kolleger, fordi deres diagramnoter er disse lange, besværlige noter, der er fyldt med normale fund, der ikke giver nogen værdi for nogen. Mange af disse læger har tyet til at oprette en separat” kort “note, der kun har de relevante” undtagelser ” detaljeret, når de sender deres diagramnoter til en anden læge.
hver læge ved hvad jeg taler om, fordi de har fundet disse lange lange noter, der er helt ubrugelige. Plus, på mange måder sætter det en læge i en vis risiko, hvis de dokumenterede en lang liste med “normale” genstande, da de faktisk ikke kontrollerede for at se, om alt var normalt eller ej. Men vigtigere end dette er, at lægen ikke engang kan læse deres egne historiske noter, fordi de er så rodede med alle disse “normale” fund, at det kræver rigtigt arbejde og indsats (Oversættelse: spildt læge tid) forsøger at søge gennem disse forfærdelige noter.
hvis en eller anden måde alle disse normale resultater, der blev dokumenteret kunne tilføje nogle værdi ned ad vejen, så jeg kan ændre mit sind om dokumentation ved undtagelse. Jeg kan dog ikke forestille mig nogen nyttig klinisk fordel ved at dokumentere en masse normale fund, der faktisk ikke blev kontrolleret, eller som kun blev tilfældigt observeret. Hvis du ikke dokumenterede, at der var noget galt, kan vi antage, at alt andet var normalt, eller i det mindste klagede patienten ikke over noget andet. Hvorfor skal vi dokumentere det klinisk? Svaret er, at vi ikke gør det, og vi bør ikke (bortset fra at få betalte kommentarer ovenfor).
vi er nødt til at finde en måde at afskaffe denne dokumentation ved undtagelsesnotater fra sundhedsvæsenet. I USA vil det være svært, da det er så bundet til betalingssystemet, men jeg er sikker på, at smarte sind kan finde ud af en måde at løse det på. Alle læger, jeg har talt med, vil have det løst. Det gør næsten EHR-noterne ubrugelige at dokumentere på denne måde. Dette er endnu en driver i det amerikanske system mod concierge og direkte primærplejemodeller. I disse tilfælde er lægerne ikke bekymrede for refusion, og derfor kan jeg ikke forestille mig, at de endda ville overveje at dokumentere et patientbesøg på en så forfærdelig måde.
en del af mig spekulerer på, om EHR-leverandører også vil arbejde for at løse dette problem. De kunne have den smukke note og den skøre, rod af en note. De bruger mindre vulgære udtryk som “klinisk note” og “faktureringsnotat” eller noget lignende, men måske er det et lille skridt i den rigtige retning for at tilfredsstille de kliniske behov (korte, koncise, relevante noter) sammen med at opfylde faktureringskravene note. Det er trist, at EHR-leverandører skal gøre noget som dette, men det ville være bedre end den nuværende tilstand af EHR-noter.