kritisk sygdomsrelateret kortikosteroidinsufficiens (CIRCI) blev først introduceret i 2008 af en taskforce indkaldt af Society of Critical Care Medicine (SCCM) for at beskrive svækkelsen af hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen under kritisk sygdom (Marik PE, et al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI er karakteriseret ved dysreguleret systemisk inflammation som følge af utilstrækkelig cellulær kortikosteroidaktivitet for sværhedsgraden af patientens kritiske sygdom. Tegn og symptomer på CIRCI inkluderer hypotension, der er dårligt lydhør over for væsker, nedsat følsomhed over for catecholaminer, feber, ændret mental status, hypoksæmi og laboratorieabnormiteter såsom hyponatræmi og hypoglykæmi. CIRCI kan forekomme under en række akutte tilstande, såsom sepsis og septisk chok, akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS), alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse og ikke-septisk systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) tilstande forbundet med chok, såsom traume, hjertestop og hjerte-lungebypasskirurgi. Tre store patofysiologiske hændelser anses for at udgøre CIRCI: dysregulering af HPA-aksen, ændret cortisolmetabolisme og vævsresistens over for glukokortikoider (Annane d, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017; 45(12):2089; Intensiv Pleje Med. 2017;43(12):1781). Plasmaclearance af cortisol reduceres markant under kritisk sygdom på grund af undertrykt ekspression og aktivitet af de primære cortisolmetaboliserende stoffer i lever og nyre. På trods af de forhøjede cortisolniveauer under kritisk sygdom antages vævsresistens over for glukokortikoider at forekomme på grund af utilstrækkelig glukokortikoidreceptor alfa-medieret antiinflammatorisk aktivitet.
gennemgang af de opdaterede retningslinjer
Dr. Stephen M. Pastores
på denne baggrund af den nylige indsigt i forståelsen af CIRCI og den udbredte anvendelse af kortikosteroider hos kritisk syge patienter opdaterede et internationalt ekspertpanel fra SCCM og European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) for nylig retningslinjerne for diagnose og styring af CIRCI i et todelt retningslinjedokument (Annane d, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017; 45(12):2078; Intensiv Pleje Med. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Intensiv Pleje Med. 2018;44(4):474). Til denne opdatering anvendte den tværfaglige taskforce klassificering af anbefalinger vurdering, udvikling og evaluering (GRADE) metode til at formulere handlingsrettede anbefalinger til diagnose og behandling af CIRCI. Anbefalingerne og deres styrke (stærk eller betinget) krævede enighed fra mindst 80% af taskforcens medlemmer. Taskforcen brugte betydelig tid og livlige diskussioner om diagnosen CIRCI og brugen af kortikosteroider til kliniske lidelser, som de fleste klinikere forbinder med CIRCI: sepsis/septisk chok, ARDS og større traumer.
diagnose
taskforcen kunne ikke nå til enighed om en enkelt test, der pålideligt kan diagnosticere CIRCI. De erkendte imidlertid, at en delta cortisol mindre end 9 liter/dl 60 minutter efter administration af 250 liter cosyntropin og et tilfældigt plasmakortisolniveau på mindre end 10 liter/dL kan anvendes af klinikere. De foreslog også mod brugen af plasmafrit cortisol eller spytkortisolniveau over plasma total cortisol. Entydigt anerkendte panelet begrænsningerne i de nuværende diagnostiske værktøjer til at identificere patienter, der er i risiko for CIRCI, og hvordan dette kan påvirke den måde, kortikosteroider anvendes i klinisk praksis.
Sepsis og septisk chok
på trods af snesevis af observationsstudier og randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) over flere årtier forbliver forholdet mellem fordel og risiko for kortikosteroider til behandling af sepsis og septisk chok kontroversielt med systematiske anmeldelser og metaanalyser, der enten bekræfter (Annane d, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12:CD002243) eller tilbagevisning (Volbeda M, et al. Intensiv Pleje Med. 2015; 41:1220) overlevelsesfordelen ved kortikosteroider. Baseret på de bedste tilgængelige data anbefalede taskforcen brugen af kortikosteroider til voksne patienter med septisk chok, der ikke reagerer på væsker og moderat til høj vasopressorbehandling, men ikke til patienter med sepsis, der ikke er i chok. Intravenøs hydrocortison mindre end 400 mg/dag i mindst større end eller lig med 3 dage ved fuld dosis blev anbefalet snarere end høj dosis og kort kursus. Panelet understregede den konsekvente fordel ved kortikosteroider ved chokomvendelse og den lave risiko for superinfektion med kortikosteroider med lav dosis.
siden offentliggørelsen af de opdaterede CIRCI-retningslinjer blev der rapporteret to store RCT ‘ er (mere end 5.000 kombinerede patienter) af lavdosis kortikosteroider hos patienter med septisk chok: den supplerende kortikosteroidbehandling hos kritisk syge patienter med septisk chok (ADRENAL) forsøg (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378:797) og det aktiverede Protein C og kortikosteroider til humant septisk chok (Aprocchss) forsøg (Annane d, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). BINYRESTUDIET omfattede 3.800 patienter i fem lande og viste ikke en signifikant forskel i 90-dages dødelighed mellem hydrocortisongruppen og placebogruppen (henholdsvis 27,9% mod 28,8%, P=.50). I modsætning hertil rapporterede aprocchss-forsøget, der involverede 1.241 patienter i Frankrig, en lavere 90-dages dødelighed i hydrocortison-fludrocortison-gruppen sammenlignet med placebogruppen (43% mod 49,1%, P=.03). Begge forsøg viste en gavnlig virkning af hydrocortison i antallet af vasopressor-fri og mekanisk ventilationsfri dage. Blodtransfusioner var mindre almindelige i hydrocortisongruppen end blandt dem, der fik placebo i BINYREFORSØGET. Udover hyperglykæmi, som var mere almindelig i hydrocortisongruppen i begge forsøg, var de samlede bivirkninger relativt lave.
det er vigtigt at fremhæve de vigtigste forskelle i studiedesign mellem disse to RCT ‘ er. For det første blev der i aprocchss-forsøget tilsat oral fludrocortison (50-liter en gang dagligt i 7 dage) til hydrocortison for at give yderligere mineralocorticoid styrke, selvom en tidligere undersøgelse ikke havde vist nogen ekstra fordel (Annane d, et al. JAMA. 2010;303:341). For det andet blev hydrocortison administreret som en 50 mg IV bolus hver 6.time i APROCCHSS og givet som en kontinuerlig infusion på 200 mg/dag i 7 dage eller indtil død eller ICU-udledning i binyre. Det er bemærkelsesværdigt, at forsøgspersonerne i BINYREFORSØGET havde en højere grad af kirurgiske indlæggelser (31,5% mod 18.3%), en lavere frekvens af nyreerstatningsterapi (12,7% mod 27,6%), lavere satser for lungeinfektion (35,2% mod 59,4%) og urinvejsinfektion (7,5% mod 17,7%) og en højere grad af abdominal infektion (25,5% mod 11,5%). Patienter i aprocchss-forsøget havde høje sekventielle organsvigt Assessment (SOFA) score og forenklet akut fysiologi Score (SAPS) II værdier, der tyder på en sygere population og sandsynligvis tegner sig for den højere dødelighed i både hydrocortison-og placebogrupper sammenlignet med binyre. I betragtning af de nuværende beviser mener forfatteren, at overlevelsesfordel med kortikosteroider i septisk chok er afhængig af flere faktorer: dosis (hydrocortison større end 400 mg/dag), længere varighed (mindst 3 eller flere dage) og sværhedsgraden af sepsis. “Jo mere alvorlig sepsis, jo mere septisk chok patienten er i, jo mere sandsynligt er det for kortikosteroider at hjælpe disse patienter med at komme af vasopressorer og mekanisk ventilation. Jeg betragter tilsætningen af fludrocortison som valgfri.”