Dermatology Online Journal

Cheilitis glandularis og actinic cheilitis: differentialdiagnoser – rapport om tre usædvanlige tilfælde
Emanuel s Larvio Sousa Andrade DDS MSc PhD1, Ana Paula Veras Sobral DDS MSc PhD2, Josris Rodrigues Laureano Filho DDS MSc PhD3, Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos DDS msc4, Igor Batista Camargo Dds5
dermatologi Online tidsskrift 15 (1): 5

1. Lektor i Oral og maksillofacial patologi. Direktør for kandidat-og ph. d. – uddannelsen i Oral og maksillofacial kirurgi
2. Lektor i Oral Patologi
3. Lektor i Oral og maksillofacial kirurgi. Professor i kandidat-og ph. d. – uddannelser i Oral og maksillofacial kirurgi
4. Studerende af ph. d. – grad-Post-Graduation Program for Oral og maksillofacial kirurgi
5. Studerende af Kandidatgrad-Post-Graduation Program for Oral og maksillofacial kirurgi
Tandlægeskolen i Pernambuco (FOP/UPE), Recife, Brasilien. [email protected], [email protected]

abstrakt

en række patologiske tilstande af forskellige etiologier kan involvere læberne. Cheilitis glandularis (CGL) er en sjælden lidelse af ukendt ætiologi præget af betændelse i de mindre spytkirtler i underlæben. Formålet med dette papir er at sammenligne diagnosen og behandlingen af to tilfælde af CGL i en tidlig alder (det ene hos et barn og det andet hos en ung voksen med mental retardation) med diagnosen og behandlingen af actinisk cheilitis, som er meget mere udbredt end CGL i tropiske lande.

introduktion

vermilionen er det mest oplagte element i læbernes anatomi og repræsenterer krydset mellem huden og slimhinden . Først konceptualiseret af den franske hudlæge Jean Darier som semimucosa, vermilion er den eksterne repræsentation af pars marginalis af orbicularis ori muskel. Læberne fortsætter deres kurs ud over vermiliongrænsen gennem pars peripheralis af orbicularis afgrænset af ALA og columella af næsen, overordnet og hagen, ringere .

inflammatoriske lidelser i mundhulenes læber betegnes almindeligvis som cheilitis, når de påvirker læbernes vermilion . Uanset om det er akut og symptomatisk, kronisk eller invaliderende, kræves en grundig evaluering for at bestemme årsagen og udelukke malignitet. En god historie og klinisk undersøgelse med omhyggelig opmærksomhed på mundhulen vil ofte afdække årsagen .

den kliniske evaluering af og histopatologi af spytkirtlerne er et komplekst og vanskeligt område med diagnostisk patologi . I den seneste klassificering af Verdenssundhedsorganisationen (hvem) er der 40 navngivne neoplasmer, hvoraf mange har variable histologiske træk, der kan udfordre selv den mest erfarne patolog . Cheilitis glandularis (CGL) er en sjælden lidelse, der oprindeligt blev beskrevet i de mindre labiale spytkirtler og karakteriseret klinisk ved ødemer og fokal sårdannelse .

denne rapport beskriver diagnosen og behandlingen af en patient med en usædvanlig pædiatrisk præsentation af cheilitis glandularis og en anden, der udviklede cheilitis som ung voksen. Fordi denne tilstand præsenterer mange funktioner til fælles med andre læsioner, beskrives et tredje tilfælde af aktinisk cheilitis hos et barn for at styrke behovet for at udvikle en grundig differentieret diagnose.

Case reports

Case one

en 12-årig dreng kom til den mundtlige og maksillofaciale kirurgi ambulant klinik ved Pernambuco School of Dentistry, University of Pernambuco (FOP/UPE) i September 2003 med sin mor, der er blevet henvist af Dermatology Study Center of Recife (CEDER), således at en incisional biopsi kunne udføres på et sårdannet område af hans underlæbe. Vermilionen udviste et mavesår, der dækkede omkring 75 procent af det samlede læbeområde. Patientens underlæbe var lidt vendt på grund af tilstedeværelsen af ødem, og patienten klagede over ubehag under palpation og under spisning. Han rapporterede ingen tidligere kirurgisk indgreb i området, og ingen familiehistorie af lignende tilfælde blev fremkaldt. Ved intra-oral undersøgelse viste det sig, at patienten havde blandet tandprøve med tilstedeværelsen af alle de permanente forreste tænder, som var i en god renhedstilstand (Fig. 1a & Fig. 1b). En incisional biopsi blev udført, og materialet blev sendt til det orale Patologilaboratorium på Pernambuco School of Dentistry (LPBFOP/UPE) (Fig. 1C) og histopatologien viste omfattende ulceration og en intens, lymfoplasmocytisk inflammatorisk infiltrat i kirtelparenchymen såvel som dilaterede kanaler (Fig. 2). Den histologiske diagnose var kronisk mucositis med ulceration og kronisk sialodentitis kompatibel med den kliniske diagnose af cheilitis glandularis.

Figur 1	figur 2
figur 1a. visning af barnets ansigt, der viser asymmetrien og eversion på grund af ødem i underlæben, 1b. nærbillede, der viser mavesår, der dækker 75% af forlængelsen af underlæbens vermilion, 1C. Cheiloplasty med en #5 skalpel, 1D.udsigt over læben under operationen, der viser fjernelse af de mindre spytkirtler. figur 2. Afgrænsede områder i periferien ( # ) med ulceration og underliggende områder med vaskulær neoformation og inflammation (>). I den dybe del af prøven (*) observeres mindre spytkirtler, der udviser periacinal inflammatorisk infiltrat.

patienten blev underkastet en topisk og systemisk behandling med kortikosteroider. Efter tre måneder var patientens tilstand forbedret lidt, og han blev derefter sendt tilbage til FOP Poliklinik med en anmodning fra dermatologiteamet om, at læsionen blev behandlet ved verminelektomi.

labioplastik af underlæben blev planlagt og udført en blok med fjernelse (barbering) af mavesåret over hele vermilionen under lokalbedøvelse med afgrænsning på midtlinjen for at lette en kilelukning uden behov for at skabe pediculatflapper. I forbindelse med fjernelse af læsionen blev det størst mulige antal mindre spytkirtler i området med den kirurgiske seng fjernet med det formål at forhindre tilbagefald (Fig. 1d). Det histologiske udseende af udskæringsprøven var følgende: fragment af mundslimhinden foret med stratificeret parakeratiniseret fortov epitel viser områder af ulceration og acanthosis. Bindevævet var fibrøst og godt vaskulariseret og udviste en overflod af små spytkirtler, hvor foci af mononukleær inflammatorisk infiltrat ved periacinal og periductal steder blev observeret ud over dilaterede kanaler. Den endelige diagnose var en kronisk akut inflammatorisk proces med sårdannelse, der matchede et klinisk billede af cheilitis glandularis.

figur 3

figur 3a. Nærbillede af underlæben med cicatricial skorpe på den syvende postoperative dag, 3b & 3c. udsigt over underlæben og barnets ansigt efter 6 måneder med en svag arlinie.

på den syvende postoperative dag præsenterede patienten en cicatricial skorpe forbundet med suturerne. (Fig. 3a). Resultaterne blev betragtet som tilfredsstillende i løbet af 3-måneders opfølgningsperioden sammenlignet med mulige alternative kliniske behandlinger (Fig. 3b). Sagen har været under observation i fem år uden kliniske tegn på tilbagefald til dato (Fig. 3c).

sag To

figur 4

figur 4a. visning af ansigtet af den unge voksen med mental retardering viser ødem af underlæben, samt fraværet af læbe forsegling på grund af tilstedeværelsen af åben bid af de forreste tænder, 4b. nærbillede viser bølger i den centrale del af vermilion af underlæben, 4c.visning af størrelsen af den kirurgiske prøve fjernet under cheiloplasty.

en 23-årig mand med mental retardation kom til den orale og maksillofaciale kirurgi ambulant klinik i September 2007 med sin mor, der også er blevet henvist af Dermatology Study Center of Recife (CEDER) til vermelinektomi af hans underlæbe. Vermilionen i underlæben viste sig at være vendt på grund af tilstedeværelsen af en stor mængde ødemer med bølger og udtynding af huden, der dækker omkring 60 procent af det samlede læbeområde (Fig. 4a). Patienten klagede over ubehag under palpation og mens han spiste, på trods af hans vanskeligheder med kommunikation. Hans mor rapporterede intet tidligere kirurgisk indgreb i området, og der blev ikke rapporteret nogen familiehistorie med en lignende tilstand i patientens historie. Ved intra-oral undersøgelse viste patienten sig at have en forreste åben bid og tilstedeværelsen af alle de permanente forreste tænder, som ikke var i en god renhedstilstand. Patienten udviste bukkal respiration, hvilket bidrog til vanskeligheden ved forsegling af læberne (Fig. 4b).

figur 5	figur 6
figur 5a. Fotomikrograf med 40 gange forstørrelse, der viser stigning i tykkelsen af epitelet og underliggende bindevæv med flere acini-og kirtelkanaler gennemsyret af inflammatorisk væv, 5b. Fotomikrograf med 100 gange forstørrelse, der viser mindre spytkirtler og periacinal inflammatorisk infiltrat, 5c. Fotomikrograf med 100 gange forstørrelse, der viser desorganisering af epitelvævet tæt på basal lamina, 5d. Fotomikrograf med 400 gange forstørrelse, der viser epitelceller, der illustrerer tab af cellearrangementet og flere mitoser, begge karakteristiske for intens atypisk epitel. figur 6a. nærbillede af underlæbens vermilion i den umiddelbare postoperative periode syet med nylon 5-0. Det kan ses, at patienten præsenterer sialorrhea på grund af manglende evne til at sluge korrekt, 6b & 6c. udsigt over underlæben og patientens ansigt efter 6 måneder, der viser et kosmetisk acceptabelt ar.

labioplastik af underlæben blev planlagt og udført en blok med fjernelse (barbering) af hele området af ødem i vermilionen under lokalbedøvelse (Fig. 4c). Vermillionektomi blev udført, og materialet blev sendt til det orale Patologilaboratorium på Pernambuco School of Dentistry (LPBFOP/UPE). De histologiske sektioner viste omfattende ulceration og en intens lymfoplasmocytisk inflammatorisk infiltrat i kirtelparenchymen såvel som udvidede kanaler. Derudover blev tilstedeværelsen af mange atypiske epitelceller noteret; der var nogle mitoser. Den histologiske diagnose var kronisk mucositis med ulceration og kronisk sialodentitis kompatibel med den kliniske diagnose af cheilitis glandularis med atypiske epitelceller (Fig. 5). I begge tilfælde 5-0 nylon sutur blev anvendt for at forhindre mulig dannelse af overdreven arvæv (Fig. 6a). Resultaterne blev anset for tilfredsstillende i løbet af opfølgningsperioden på 6 måneder. Sagen har været under observation i et år uden kliniske tegn på tilbagefald til dato (Fig. 6b & 6c).

sag Tre

Figur 7

figur 7a. indledende klinisk udseende med områder med sårdannelse af slimhinden i underlæben, 7b. efter cheiloplasty, 7c. histologisk udseende (H. E. 100h): parakinatiniseret stratificeret fortovsepitel. Det underliggende bindevæv udviser solelastose (pile) og let betændelse som typiske egenskaber ved læsionen.

en 11-årig dreng kom til poliklinikken for oral og maksillofacial kirurgi i juli 2007 med sin mor, der ligesom de to andre patienter blev henvist af Dermatology Study Center of Recife (CEDER) til vermelinektomi af hans underlæbe. Vermilionen i underlæben udviste et dybt mavesår, der dækkede omkring 35 procent af det samlede læbeområde nær midtlinjen (Fig. 7a). Hans søster rapporterede ingen tidligere kirurgisk indgreb i området, og ingen familiehistorie af lignende sager blev fremkaldt. Ved intraoral undersøgelse viste patienten sig at have alle de permanente fremre tænder, som var i en god tilstand af renlighed. Patienten klagede over, at såret blev større, hver gang han deltog i skoleaktiviteter, der udsatte ham for sollys. Dette skete på trods af hans brug af læbebeskyttelsesmidler med solcreme ordineret af en hudlæge.

labioplastik af underlæben blev planlagt og udført en blok med fjernelse (barbering) af hele sårområdet i vermilionen under lokalbedøvelse. Vermillionektomi blev udført, og materialet blev sendt til det orale Patologilaboratorium på Pernambuco School of Dentistry (LPBFOP/UPE). De histologiske sektioner viste en omfattende dannelse af elastose i det underliggende bindevæv (solelastose) (Fig. 7c). Epitelet udstillede områder af hypertrofi skiftevis med udtynding af huden. Den histologiske diagnose var cheilitis actinica.

resultaterne blev anset for tilfredsstillende i løbet af 6-måneders opfølgningsperioden. Sagen har været under observation i mere end et år uden kliniske tegn på tilbagefald til dato (Fig. 7b).

Diskussion

Cheilitis glandularis er en sjælden inflammatorisk sygdom, der påvirker de mindre spytkirtler, overvejende underlæben, skønt der lejlighedsvis har været rapporter om CGL, der påvirker de øverste læber og gane . Historisk set er CGL blevet underklassificeret i tre kliniske typer i henhold til spektret af progressionskarakteristika: enkel, overfladisk suppurativ og dyb suppurativ . Lignende læsioner er lejlighedsvis blevet beskrevet andetsteds i mundhulen med det alternative navn på suppurativ stomatitis glandularis . Dette udtryk gælder ikke for vores tilfælde, fordi de histologiske træk var af den dybe suppurative type, og kun underlæben blev påvirket.

Cheilitis glandularis udgør en diagnostisk udfordring for klinikere, fordi de etiologiske faktorer er ualmindelige og ikke godt forstået. Dens kliniske differentielle diagnose omfatter orofacial (cheilitis) granulomatose, flere mucoceler, actinisk cheilitis, cystisk fibrose, cystadenom, cystadenocarcinom, mucoepidermoid carcinom . Ud over, de mikroskopiske træk kan vise en række histopatologiske træk, der findes i de forskellige typer CGL . Eksempler på vanskeligheden ved diagnosen CGL er tidligere rapporteret .

mikroskopisk viser CGL variabelt udvidede og krumme mindre spytkirtelkanaler sammen med interstitiel akut og kronisk betændelse. Kanalerne er ofte foret med oncocytiske celler med foci af hyperplasi, og der kan være stumpe intraluminale papillære fremspring . Et af de tilfælde af CGL, der er beskrevet her, blev oprindeligt diagnosticeret som en kronisk inflammatorisk mucositis og kronisk sialodenitis på basis af en lille snitbiopsi af det fremtrædende suppurative ødem i underlæben. Den indledende histopatologiske diagnose i dette pædiatriske tilfælde adskiller sig ikke fra den afsnitvise biopsi og er i overensstemmelse med Stoopler et al. , der siger, at CG defineres histopatologisk og klinisk som duktal ektasi bedre observeret i hele prøven end i en lille enkelt prøve opnået under en snitbiopsi .

de fleste tilfælde af CGL er rapporteret hos middelaldrende og ældre mænd , men nogle få tilfælde er rapporteret hos kvinder og børn . Selvom etiologien af CGL stadig er ukendt, styrker inddragelsen af børn vigtigheden af familiær historie og antyder, at denne sygdom kan være arvelig med et autosomalt dominerende arvemønster . Følelsesmæssig forstyrrelse, dårlig mundhygiejne, rygning, kronisk udsættelse for sollys og vind og et kompromitteret immunsystem er blevet foreslået som disponerende faktorer . Imidlertid er der rapporteret om et usædvanligt tilfælde af CGL hos en patient med HIV-infektion, men foreningen blev betragtet som tilfældig, fordi cellemedieret immunsuppression sandsynligvis ikke er af betydning i etiologien af CGL . I denne rapport var Case one en 12-årig dreng uden familiær historie om lidelsen og god mundhygiejne, mens sag To var en ung voksen med barnlignende opførsel på grund af hans mentale retardation; begge er i strid med den gennemgåede litteratur.

behandlingen af CGL spænder fra konservativ behandling med topiske og systemiske steroider til mere omfattende behandling, såsom resektion . Reduktion eller eliminering af prædisponerende faktorer er det første trin i behandlingen . Læbepomader, blødgøringsmidler og solcreme er blevet anbefalet for patienter med overdreven udsættelse for sol og vind . Hvis prædisponerende faktorer ikke kan identificeres eller elimineres, bør konservativ behandling følge, herunder brug af topiske steroider, intralesionale steroider, systemiske antikolinergika, systemiske antihistaminer og/eller antibiotika . Hvis konservativ terapi fejler, som i vores kliniske tilfælde, er kirurgisk indgreb ofte påkrævet for at vende lip eversion og fjerne kilderne til betændelse i de mindre spytkirtler . Kirurgiske muligheder inkluderer kryokirurgi, vermillionektomi og/eller labial mucosal stripping, som anbefalet af Stoopler et al. Vi er derfor også enige med Nico et al. at i tilfælde af læbesygdomme er en enkelt punchbiopsi muligvis ikke en egnet metode til nøjagtigt at diagnosticere denne delmængde af patienter, og at hvis vermilionektomi udføres, er omhyggelig histologisk undersøgelse af hele den udskårne prøve (serielle sektioner) obligatorisk.

patienter med CGL, især af den dybe suppurative type, bør overvejes til kirurgisk udskæring og skal overvåges nøje på grund af risikoen for at udvikle pladecellecarcinom . Derudover skal disse patienter placeres på en regelmæssig opfølgningsplan for at overvåge eventuelle mistænkelige kliniske ændringer, især når der observeres celleatypi ved mikroskopi (tilfælde to). Af denne grund er vores tilfælde blevet fulgt op i mere end et år (tilfælde to og tre) og op til fem år (tilfælde et) uden tegn på kliniske ændringer til dato.

afslutningsvis repræsenterer de nuværende rapporter usædvanlige præsentationer af CGL, der præsenterer en diagnostisk udfordring for klinikere. De etiologiske faktorer i begge disse tilfælde er uklare, men er blevet sammenlignet med et yderligere barndomstilfælde af aktinisk cheilitis.

1. Carrington PR, Horn TD. Cheilitis glandularis: en klinisk markør for både malignitet og/eller alvorlig inflammatorisk sygdom i hulrummet. 2006 J Am Acad Dermatol 54 (2): 336-7.
2. El-Hakim M, Chauvin P. Orofacial granulomatose præsenterer som vedvarende læbe hævelse: gennemgang af 6 nye tilfælde. 2004 J Mundtlig Maksillofac Surg 62: 1114-17.
3. Eveson JV, Speight PM. Ikke-neoplastiske læsioner af spytkirtlerne: nye enheder og diagnostiske problemer. 2006 Nuværende Diagnostisk Patologi 12: 22-30.
4. Le larso JC, Ferreira AMC, Martins s et al. Cheilitis glandularis: en usædvanlig præsentation hos en patient med HIV-infektion. 2003 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95(2): 142-4.
5. Musa NJ, Suresh L, Hatton M et al. Flere suppurative cystiske læsioner i læberne og buccal slimhinde: et tilfælde af suppurativ stomatitis glandularis. 2005 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 175-9.
6. Nico MMS, Rivitti EA, Louren Larso V. Actinic cheilitis: histologisk undersøgelse af hele vermilion og sammenligning med tidligere biopsi. 2007 J Cutan Pathol 34: 309-314.
7. Nico MS, Louren Larso SV, Rivitti EA. Aktinisk cheilitis: sammenlignende undersøgelse af de histopatologiske aspekter af de incisionale biopsier og vermilionektomi – undersøgelse af 20 tilfælde. 2005 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100 (2): 196-7.
8. Rada DC, Koranda FC, kats FS. Cheilitis glandularis: en lidelse af duktal ectasia. 1985 J Dermatol Surg Oncol 11: 372-5.
9. Reichart P, Vejel D, Schimidt-Vesthausen A et al. Eksfoliativ cheilitis (EC) i AIDS: tilknytning til candida-infektion. 1997 J Mundtlig Pathol Med 26: 290.
10. Reichart PA, Scheifele CH, Philipsen HP. Glandular cheilitis. 2 case rapporter. 2002 Mund Kiefer Gesichtschir 6 (4): 266-270.
11. Rogers RS III, Bekic M. sygdom i læberne. Seminarer i kutan medicin og kirurgi 1997 16(4):328-36.
12. Shah JS, Shah SG, Kubavat HJ et al. Cheilitis glandularis. 1992 J Pierre Fauchard Acad 6: 103-6.
13. Stoopler ET, Carrasco L, Stanton DC. Cheilitis glandularis: en usædvanlig histopatologisk præsentation. 2003 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95: 312-7.
14. L, Scully C, Prime SS et al. Cheilitis glandularis: en sag, der påvirker overlæben. 1986 Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62: 654-6.
15. Yacobi R, brun DA. Cheilitis glandularis: en pædiatrisk sagsrapport. 1989 J Am Dent Assoc 118 (3): 317-8.