dette er den første undersøgelse for at vurdere effekten af codein up-tidsplan på dental opioid ordination i Australien. Der var en betydelig stigning i dispenseret dental opioidbrug efter up-planlægning af kodein med relativt mindre stigninger i befolkningen og klinikernes antal. Som forventet var dette signifikant for codein og codein med paracetamol, men også tydeligt for tricodon og tramadol. Denne stigning forekom på trods af de australske terapeutiske retningslinjer, der indikerer, at opioider ikke skal bruges første linje til behandling af tandsmerter17, og tramadol anbefales heller ikke17.
flere undersøgelser har bekræftet, at NSAID ‘ er alene eller i kombination med paracetamol er mere effektive end opioidkombinationer til tandsmerter27, og som sådan er opioider ikke førstelinjebehandling i de nuværende Australske vejledninger17. Desuden giver smertestillende doser kodein ingen ekstra smertelindring i den kirurgiske ekstraktion af tredje molarer sammenlignet med paracetamol og ibuprofen alone28. Desuden havde patienter, der gennemgik tredje molære ekstraktioner, der modtog opioidkombinationsprodukterne, signifikant flere bivirkninger sammenlignet med de patienter, der modtog NSAID-kombinationsprodukter27. I betragtning af opioidernes begrænsede rolle i tandsmerter, og at langt de fleste tandsygdomme kræver aktiv behandling alene, hvor lægemidler kun ville være supplerende 17, teoretisk set bør dentalordinering af opioider ikke øges med en hastighed, der er større end befolkningsændringen. Tidligere longitudinale undersøgelser af dental opioid ordination i Australien viste stigninger i brugen af opioider11, men dette forklarer ikke den signifikante stigning efter kodein up-schedule. Cirka en ud af fire tandlæger i Australien (16-27%) foretrækker kun brugen af analgetika (paracetamol, paracetamol/codein, tramadol eller oksycodon) til tandsmerter i stedet for NSAIDs29. Australske tandlæger har en tendens til at anbefale tramadol, hvis deres patient er allergisk eller finder kodein ineffektiv30, på trods af begge lægemidler, der kræver transformation af cytochrom P450 2D6 til de aktive metabolitter. Den farmakogenomiske variabilitet af cytochrom P450 2D6 er veletableret, og derfor vil patienter, der har arvet to ikke-funktionelle alleler, sandsynligvis finde begge lægemidler ineffektive. Derudover er andre ikke-kliniske faktorer blevet identificeret til ordination af australske tandlæger, såsom patienttryk, frygt for retssager og tandlægeres ønske om at få patienter til at føle sig godt forvaltet30.
mens stigningen i brugen af paracetamol/kodein delvis kan forklares ved opplanlægning af kodein, antyder den store stigning, at tandlæger også kan være uhensigtsmæssigt at ordinere opioider, eller nogle mennesker kan erhverve opioider fra tandlæger til misuse31. En case series-analyse af mennesker, der søgte hjælp til opioidafhængighed, viste, at mange indledte kodein til behandling af hovedpine og tandsmerter8. En tidligere undersøgelse i Boston, USA viste, at en ud af otte (12%) mennesker, der præsenterede for akutafdelingen med rygsmerter, tandpine eller hovedpine, søgte at erhverve et opioidlægemiddel31. En fyldt opioidrecept, givet før ekstraktion af visdomstænder, er en uafhængig risikofaktor for vedvarende opioidbrug32. Dentalopioide recepter kan være forbundet med efterfølgende opioidmisbrug hos unge og unge voksne33.
dentalordinering af opioider varierer betydeligt fra land til land. Understreger resultaterne fra denne analyse af dentalopioide ordineringshastigheder, en nylig undersøgelse foretaget af Suda et al. sammenlignet opioid ordination mellem amerikanske og engelske tandlæger i 201634. Australske tandlæger ordinerer omkring fire gange mindre end dem i USA (35,4 opioidrecept/1.000 amerikanske befolkning versus 8,6 opioidrecept/1.000 Australske befolkning) og næsten fem gange mindre end dem i USA, når de justeres af kliniker (58,2 opioidrecept/amerikansk tandlæge versus 12.1 opioidrecept / Australsk tandlæge) 34. Derudover ordinerer amerikanske tandlæger et større udvalg af opioider og langtidsvirkende opioider end Australske tandlæger34. På trods af denne væsentlige forskel for amerikanske tandlæger ordinerer Australske tandlæger 21 gange flere opioider end engelske tandlæger, når de justeres for befolkning (0,5 recept/1.000 engelsk befolkning) og cirka ti gange satsen, når de justeres af clinician34. Denne store forskel i ordineringshastigheder forekommer på trods af at alle tre lande viser lignende niveauer af oral sundhed som målt ved f.eks. forfaldne, manglende og fyldte tænderindekser og niveauer af edentuløshed35. Suda et al. bemærkes, at en væsentlig forskel mellem ordinerende praksis er, at engelske tandlæger er begrænset til at ordinere fra en medicin formel; de kan kun ordinere dihydrocodeine på NHS34. Ikke desto mindre skal en sådan slående kontrast stilles spørgsmålstegn ved, om dette skyldes ordineringspraksis alene eller potentielt opioidsøgende adfærd i disse forskellige lande. Yderligere, det kan godt være, at der er meget højere niveauer af opioidbrug i England, da disse medikamenter er let tilgængelige i håndkøb og dermed deres anvendelse blot ikke målbar.
begrænsningerne i denne undersøgelse er, at de australske PBS-data kun fanger ordination på PBS og ikke inkluderer recept, der er privatfinansieret. Desuden ville der ikke blive genereret nogen recept, hvor tandlægen både ordinerede og leverede medicinen direkte til patienterne. Det forventes, at disse kilder til recepter vil være relativt lave; dental dispensering er sjælden i Australien. Receptoplysninger såsom dosis, hyppighed og varighed af behandlingen var ikke tilgængelige, og det var derfor ikke muligt at vurdere, om recepterne var hensigtsmæssige. Disse data er ikke knyttet til sygeligheds-eller dødelighedsdata, så det er ikke muligt at fastslå nogen forbindelse mellem recept på dental opioid og misbrug af opioider. Ikke desto mindre tillod disse data internationale sammenligninger og demonstrerede ordineringstendenser i det meste af befolkningen.
denne undersøgelse har betydelige konsekvenser for folkesundheden. Det bør indlede en opfordring til handling for tandlæger vedrørende deres rolle i ansvarlig opioid ordination, samt at revurdere anbefalingerne fra opioider i tandlægepraksis. I betragtning af det etablerede misbrug af farmaceutiske opioider i Australien5 og andre lande og den dertil knyttede folkesundhedsbyrde bør tandlæger kun ordinere opioider, hvis NSAID ‘ er og paracetamol ikke har været effektive eller ikke kan tolereres; de bør sikre, at der findes et ægte terapeutisk behov. Efteruddannelsesindsatsen kunne rettes mod passende anvendelse og begrænsninger af opioider i almindelig tandlægepraksis med fremtidig forskning, der sigter mod at udvikle strategier til forbedring af opioid ordination blandt tandlæger på individuelt niveau.
strategier kunne implementeres til tidlig identifikation af mennesker, der har højere risiko for at udvikle opioidafhængighed. Opioidafhængige individer har tendens til også at have co-morbiditeter af allerede eksisterende kroniske smerter og psykiatriske tilstande8. Høje frekvenser af samtidig forudgående mental sundhed, stofbrug og kroniske smerteproblemer blev registreret for disse dødsfald på grund af kodeintoksicitet i en prospektiv undersøgelse fra National Coronial Information System9. I betragtning af at den dominerende kilde til narkotika til misbrug hovedsagelig er gennem resterende piller fra legitime recepter hentet via sociale netværk4, producenter kunne overveje formuleringen af opioider i mindre pakningsstørrelser for at reducere antallet af resterende piller fra en recept.
en anden foranstaltning til at hjælpe med ordination af lægemidler, der er tilbøjelige til misbrug, er Safe Script program36, som er obligatorisk i de australske stater Victoria og Tasmanien fra April 2020. Dette initiativ giver ordinerende læger adgang til receptpligtig overvågning i realtid for alle patienter, der erhverver medicin, der er tilbøjelige til misbrug fra hver ordinerende læge og farmaceut for at hjælpe med ‘lægeshopping’ og for at forhindre øget erhvervelse af disse lægemidler fra flere klinikere. Initiativet implementeres kun i to australske stater og inkluderer kun læger, sygeplejersker og farmaceuter. I betragtning af den betydelige stigning i brugen af kodein siden planlægningsændringen, herunder tandlæger i programmet vil hjælpe dem med at træffe mere informerede beslutninger, når de ordinerer afhængighedsmedicin til mennesker, der søger opioider til ikke-medicinsk brug.