definitioner af cytomegalovirusinfektion og sygdom hos transplantationsmodtagere

abstrakt

Cytomegalovirus (CMV) infektion og sygdom er vigtige årsager til sygelighed og dødelighed blandt transplantationsmodtagere. Med henblik på at udvikle konsekvent rapportering af CMV i kliniske forsøg blev definitioner af CMV-infektion og sygdom udviklet og offentliggjort. Denne undersøgelse søger at opdatere definitionerne af CMV på baggrund af den seneste udvikling inden for diagnostiske teknikker samt at tilføje begrebet indirekte effekter forårsaget af CMV til disse definitioner.

i løbet af det sidste årti er der opnået store fremskridt med hensyn til håndtering af cytomegalovirus (CMV) infektion og sygdom. Disse fremskridt er blevet muliggjort gennem udvikling af nye diagnostiske teknikker til påvisning af virussen og gennem udførelse af potentielle kliniske forsøg med antivirale midler. Det var tydeligt tidligt i udviklingen af disse fremskridt, at det ville være af værdi, hvis lignende definitioner af vigtige begreber kunne bruges i disse undersøgelser for at muliggøre sammenligning af resultater fra forskellige forsøg. Derfor blev et første sæt CMV-definitioner udviklet og offentliggjort som en del af proceedings of the 4th International CMV Conference i Paris i 1993 . Disse definitioner blev opdateret på den 5.internationale CMV-konference i Stockholm i 1995 og er siden blevet brugt i mange offentliggjorte undersøgelser.

siden 1995 er der imidlertid sket mange nye udviklinger inden for diagnostiske teknologier, og nye koncepter, såsom de indirekte virkninger af CMV, er blevet anerkendt. Derfor er formålet med denne rapport at opdatere og udvide de offentliggjorte definitioner af CMV under hensyntagen til den aktuelle viden. Definitionerne er primært udviklet til anvendelse på transplantationsmodtagere, men de kan også anvendes på andre immunkompromitterede individer. Vi anerkender, at disse definitioner er, delvis, uegnet til anvendelse på HIV-inficerede patienter.

direkte effekter

CMV-infektion

“CMV-infektion” defineres som isolering af CMV-virus eller påvisning af virale proteiner eller nukleinsyre i enhver kropsvæske eller vævsprøve. Det anbefales, at både kilden til de testede prøver (f.eks. plasma, serum, fuldblod, perifere blodleukocytter, CSF, urin eller væv) og den anvendte diagnostiske metode beskrives tydeligt.

CMV-detektion i blod

flere specifikke definitioner for CMV-detektion i blod anbefales.

viræmi. “Viremia” defineres som isolering af CMV ved kultur, der involverer anvendelse af enten standard-eller shell-hætteglasteknikker.

Antigenæmi. “Antigenæmi” er defineret som påvisning af CMV pp65 i leukocytter.

DNAemia. “DNAemia” defineres som påvisning af DNA i prøver af plasma, helblod og isolerede perifere blodleukocytter eller i buffy-coat-prøver. Der er flere teknikker til rådighed til påvisning af Dnaæmi, herunder PCR-baserede teknikker, hybridfangst og forgrenet DNA-analyse. Testene kan enten være kvalitative eller kvantitative. For kvantitative test bør den teknik, der anvendes til kvantificering, specificeres. Det anbefales, at ægte kvantitative, snarere end semikvantitative, teknikker bruges til at måle virusbelastningen.

Rnaæmi. “RNAemia” defineres som påvisning af RNA (f.eks. ved nukleinsyresekvensbaseret amplifikation eller ikke—kommerciel revers transkriptase–PCR) i prøver af plasma, helblod eller isolerede perifere blodleukocytter eller i buffy-coat prøver.

primær CMV-infektion

“primær CMV-infektion” defineres som påvisning af CMV-infektion hos et individ, der tidligere blev fundet at være CMV-seronegativ. Forekomsten af de novo-specifikke antistoffer hos en seronegativ patient kan også være acceptabel til diagnose af CMV, forudsat at passiv overførsel af antistoffer via immunoglobulin eller blodprodukter kan udelukkes.

tilbagevendende infektion

“tilbagevendende infektion” defineres som ny påvisning af CMV-infektion hos en patient, der tidligere har haft dokumenteret infektion, og som ikke har haft virus påvist i et interval på mindst 4 uger under aktiv overvågning. Tilbagevendende infektion kan skyldes reaktivering af latent virus (endogen) eller reinfektion (eksogen).

reinfektion. “Reinfektion” defineres som påvisning af en CMV-stamme, der adskiller sig fra den stamme, der var årsagen til patientens oprindelige infektion. I tilfælde, hvor infektion kan påvises ved 2 forskellige lejligheder, reinfektion kan dokumenteres ved sekventering af specifikke regioner i det virale genom eller ved anvendelse af en række molekylære teknikker, der undersøger gener, der vides at være polymorfe. Reinfektion diagnosticeres, hvis de 2 stammer er forskellige. Reinfektion kan også udledes, hvis patienten udvikler nye immunresponser på epitoper, der vides at være polymorfe; imidlertid, interferens fra passivt antistof skal udelukkes.

reaktivering. Reaktivering antages, hvis de 2 stammer viser sig at være uadskillelige enten ved sekventering af specifikke regioner i det virale genom eller ved anvendelse af en række molekylære teknikker, der undersøger gener, der vides at være polymorfe.

CMV Endorgan sygdom

et generelt problem involverer, hvordan man rapporterer copathogener sammen med CMV. Hvert patogen relative betydning er ofte vanskeligt at vurdere, og derfor er det vigtigt, at tilstedeværelsen af copathogener rapporteres tydeligt.

lungebetændelse. “CMV lungebetændelse” defineres ved tilstedeværelsen af tegn og/eller symptomer på lungesygdom kombineret med påvisning af CMV i bronchoalveolær skyllevæske eller lungevævsprøver. Påvisning af CMV skal udføres ved virusisolering, histopatologisk test, immunhistokemisk analyse eller in situ hybridisering. Påvisning af CMV ved PCR alene kan være for følsom til diagnosticering af CMV lungebetændelse og er derfor utilstrækkelig til dette formål. Tilstedeværelsen af svampecopatogener, såsom Aspergillus-arter, sammen med radiologiske tegn, der er typiske for Aspergillus lungebetændelse (f. eks., et halo-tegn eller et halvmåne-tegn) indikerer svampelungebetændelse snarere end CMV-lungebetændelse.

Gastrointestinal sygdom. “CMV gastrointestinal sygdom” defineres ved identifikation af en kombination af kliniske symptomer fra den øvre eller nedre mave-tarmkanal, fund af makroskopiske slimhindelæsioner ved endoskopi og demonstration af CMV-infektion (ved Kultur, histopatologisk test, immunhistokemisk analyse eller in situ hybridisering) i en biopsiprøve i mave-tarmkanalen. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV gastrointestinal sygdom. Patienter med CMV-sygdom, der involverer tarmkanalen, har normalt slimhindeabnormiteter, der kan ses af endoskopisten, men udseendet af nogle af disse læsioner er subtilt. Spektret af endoskopiske læsioner er variabelt og spænder fra ujævn erytem, ekssudater og mikroerosioner til diffust ødematøs slimhinde, til flere slimhindeerosioner, til dybe mavesår og pseudotumorer. Det diagnostiske udbytte for CMV er højere, når mucosale abnormiteter er målrettet til undersøgelse. Hvis CMV påvises i normal slimhinde nær en læsion, der er i overensstemmelse med dem, der er typiske for CMV-infektion, kan dette accepteres som CMV gastrointestinal sygdom.

Hepatitis. “CMV hepatitis” er defineret ved fund af forhøjede bilirubin-og/eller-niveauer under leverfunktionstest, fravær af nogen anden dokumenteret årsag til hepatitis og påvisning af CMV-infektion (ved Kultur, psykopatologisk test, immunhistokemisk analyse eller in situ hybridisering) i en leverbiopsiprøve. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV hepatitis, fordi det kan antyde tilstedeværelsen af forbigående viræmi. Dokumentation af CMV (dvs.ved immunhistokemisk analyse) i levervævet er nødvendig. Andre patogener, såsom hepatitis C-virus, kan være til stede uden at udelukke diagnosen CMV hepatitis.

CNS sygdom. “CNS-sygdom” defineres ved identifikation af CNS-symptomer sammen med påvisning af CMV i CSF-prøver, ved kultur eller PCR eller i hjernebiopsiprøver, ved Kultur, histopatologisk test, immunhistokemisk analyse eller in situ hybridisering.

Retinitis. Læsioner, der er typiske for CMV-retinitis, skal bekræftes af en øjenlæge.

nefritis. “CMV nefritis” kan defineres ved påvisning af CMV-infektion (ved Kultur, immunhistokemisk analyse eller in situ-hybridisering) sammen med identifikation af histologiske træk ved CMV-infektion i en nyrebiopsiprøve opnået fra en patient med nedsat nyrefunktion. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV-nefritis. Desuden opfylder påvisning af CMV i urinen hos en patient med nyresvigt ikke definitionen af CMV-nefritis.

Cystitis. “CMV-cystitis” defineres ved påvisning af CMV-infektion (ved Kultur, immunhistokemisk analyse eller in situ-hybridisering) sammen med identifikationen af konventionelle histologiske træk ved CMV-infektion i en blærebiopsiprøve opnået fra en patient med blærebetændelse. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV-cystitis. Desuden opfylder påvisning af CMV i urin kombineret med identifikation af symptomer ikke definitionen af CMV-blærebetændelse.

Myocarditis. “CMV myocarditis” defineres ved påvisning af CMV-infektion (ved Kultur, immunhistokemisk analyse eller in situ-hybridisering) sammen med identifikationen af konventionelle histologiske træk ved CMV-infektion i en hjertebiopsiprøve opnået fra en patient med myocarditis. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV myocarditis.

pankreatitis. Definitionen af CMV-pancreatitis kræver påvisning af CMV-infektion (ved Kultur, immunhistokemisk analyse eller in situ-hybridisering) sammen med identifikation af konventionelle histologiske træk ved CMV-infektion i en bugspytkirtelbiopsiprøve opnået fra en patient med pancreatitis. Påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig til diagnosticering af CMV-pancreatitis.

andre sygdomskategorier. CMV kan også forårsage sygdom i andre organer, og definitionerne af disse yderligere sygdomskategorier inkluderer tilstedeværelsen af kompatible symptomer og tegn og dokumentation af CMV ved biopsi (påvisning af CMV ved PCR alene er utilstrækkelig), med andre relevante årsager udelukket.

CMV syndrom. Udtrykket” CMV syndrom ” bør undgås. Selvom det erkendes, at CMV kan forårsage kombinationen af feber og knoglemarvsundertrykkelse, der normalt bruges til at definere sygdomsenheden, kan de samme symptomer have flere andre forskellige årsager hos stamcelletransplantationsmodtagere, herunder sådanne virusinfektioner som humant herpesvirus 6 (HHV-6), muligvis humant herpesvirus 7 og adenovirus. Antivirale lægemidler kan have en vis virkning mod disse vira, hvilket gør fortolkningen af kausalitet vanskelig. Således, hvis udtrykket “CMV-syndrom” skal anvendes, skal det kun bruges, efter at testen er udført for HHV-6, i det mindste.

hos fastorgantransplantationsmodtagere er CMV-syndrom bedre defineret. På nuværende tidspunkt er minimumskravene til dens definition den dokumenterede tilstedeværelse af feber (temperatur, >38 liter C) i mindst 2 dage inden for en 4-dages periode, tilstedeværelsen af neutropeni eller trombocytopeni og påvisning af CMV i blod. Det er vigtigt, at tilfælde af CMV-syndrom differentieres fra tilfælde af endorgan-sygdom, når undersøgelser rapporteres.

CMV-associeret transplantatsvigt. Flere publikationer har antydet, at CMV kan inducere graftfejl efter stamcelletransplantation. Det er vanskeligt at definere CMV-associeret transplantatsvigt, fordi der findes flere andre mulige årsager til transplantatsvigt, herunder transplantatafstødning, tilbagefald af hæmatologisk sygdom, lægemiddeltoksicitet og infektion med andre vira (f.eks. HHV-6, Epstein-Barr-virus og parvovirus). Hvis udtrykket” CMV-associeret graftfejl ” skal anvendes, er minimumskravene til dens definition alvorlig pancytopeni, knoglemarvshypoplasi, påvisning af CMV (ved kultur) i knoglemarv sammen med udelukkelse af afvisning, tilbagefald (bestemt ved anvendelse af passende teknikker) og HHV-6.

fremtidsperspektiver

flere nye diagnostiske teknikker er under udvikling, hvoraf de vigtigste er teknikker til vurdering af virusbelastning. Disse teknikker kunne også bruges til at definere slutorgansygdom, men de kan ikke introduceres i et dokument om definitioner, før der er udført omhyggeligt udførte prospektive kliniske forsøg for at sammenligne resultaterne af virusbelastningsmålinger hos patienter med CMV-sygdom (i henhold til nuværende definitioner) med dem hos patienter uden CMV-sygdom.

indirekte virkninger

ud over direkte at forårsage endorgansygdomme er CMV statistisk forbundet med transplantatafstødning, accelereret aterosklerose og svampe-eller bakteriel superinfektion, som samlet er kendt som “indirekte effekter” af CMV . CMV-infektion skulle have været dokumenteret tidligere end den indirekte effekt, der antages at være forbundet med CMV. Beviset for tilknytning af CMV til disse tilstande er baseret på epidemiologiske fund, der viser en øget risiko for indirekte effekter forårsaget af CMV blandt patienter, der allerede er inficeret med CMV. Andre beviser er baseret på fund af reduceret forekomst af indirekte effekter under forsøg med antiviral terapi. Dette bevis vil blive gennemgået kort sammen med postulerede mekanismer.

akut transplantatafstødning

bevis fra flere kohortestudier viser, at CMV-infektion er forbundet med en øget risiko for akut transplantatafstødning. Dette er blevet vist for modtagere af hjerte -, lunge -, nyre-og levertransplantationer.

i et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg nedsatte valacyclovir signifikant biopsi-bekræftet afstødning hos D+R-(CMV-seropositiv donor/CMV – seronegativ modtager) transplantationsmodtagere . Kaplan-Meier-kurverne præsenteret i undersøgelsen af Lavance et al. Giv et skøn over tidspunktet for CMV-induceret afstødning af transplantat forhindret ved profylakse.

Transplantation aterosklerose

efter hjertetransplantation var CMV-infektion forbundet med større forekomst og større sværhedsgrad af koronar aterosklerose og en højere grad af grafttab hos CMV-seropositive hjertetransplantationsmodtagere . I en rottemodel accelererede CMV-infektion hjerteallotransplantat aterosklerose . Denne virkning kunne forhindres ved administration af profylaktisk ganciclovir . En post hoc-analyse af et forsøg, der viste, at profylaktisk administration af ganciclovir efter hjertetransplantation hæmmede CMV-sygdom, rapporterede, at dette lægemiddel også reducerede forekomsten af aterosklerose . Da risikoen for at udvikle aterosklerose efter transplantation reduceres ved brug af calciumkanalblokkere, blev patienter stratificeret i henhold til deres anvendelse af sådanne lægemidler. I en sammenligning af ganciclovir-og placebogrupperne blev der set en signifikant forskel i forekomsten af aterosklerose blandt patienter, der ikke tog calciumkanalblokkere, men ingen forskel var tydelig blandt patienter, der tog calciumkanalblokkere.

CMV inficerer og ændrer vaskulær glat muskelcellevækst gennem hæmning af tumorundertrykkeren p53 . Tab af p53-aktivitet kan lette glat muskelproliferation og dermed øget intimal tykkelse. CMV gen US 28 er en kemokinreceptor, der forårsager kemotaksi mod et sted med betændelse, når det transficeres til glatte muskelceller . CMV-infektion kan også inducere intracellulære reaktive iltarter i vaskulære glatte muskelceller og kan derefter bruge dem til at lette sin egen genekspression og replikation via aktivering af NF-kB . CMV kan udøve en prokoagulerende virkning ved at udtrykke glycoproteiner på overfladen af inficerede endotelceller og derved øge adhærensen af polymorfonukleære leukocytter .

sekundære infektioner

CMV seropositivitet er en risikofaktor for invasiv svampeinfektion hos modtagere af knoglemarvstransplantationer og levertransplantationer . For hjertetransplantationsmodtagere kan administration af profylaktisk ganciclovir reducere forekomsten af svampeinfektion . Et stort randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg, der involverede nyretransplantationsmodtagere, viste, at valacyclovir kan reducere forekomsten af nonherpesvirusinfektioner signifikant i D+R – gruppen . Sekundære infektioner kan udvikle sig gennem forskellige mekanismer; for eksempel kan CMV forstyrre slimhindeoverflader, disponere patienten for superinfektion, eller det kan forårsage ændringer i humoral og cellemedieret immunitet.

dataene præsenteret i alle undersøgelser citeret i afsnittet indirekte effekter antyder stærkt, at de indirekte virkninger af CMV hos transplantationsmodtagere er reelle og vigtige, og de antyder også, at fremtidige forsøg med antivirale lægemidler skal designes til at omfatte store nok studiepopulationer og veldefinerede slutpunkter, så disse effekter kan vurderes korrekt.