Definition og klassificering af chok

dette kapitel svarer afsnit G6(v) i Cicm Primary pensum 2017, som forventer, at eksamenskandidaten “beskriver klassificeringen af chok”. Det har kun vist sig i eksamenerne en gang, i spørgsmål 13 fra det første papir i 2019, hvor kandidater blev bedt om at “klassificere cirkulationsstød og give eksempler” for 40% af karaktererne. Resten af spørgsmålet, som resten af dette kapitel, var dedikeret til at diskutere de kardiovaskulære reaktioner på forskellige choktilstande. At dømme efter beståelsesfrekvensen (83%), for langt de fleste ICU-praktikanter er dette emne kært og velkendt.

sammenfatning:

for den bedste moderne overtagelse af chokklassificering skal man henvise til 2018-artiklen af Standl et al. Imidlertid ville realistisk næsten enhver ressource være egnet. Definitionen og klassificeringen af chok er så tilstrækkelig ikke-kontroversiel, at næsten enhver forfatter ser ud til at offentliggøre de samme oplysninger.

Definition af chok

chok er overraskende vanskeligt at definere. Når de er hjørnet, vil de fleste enten producere en definition, der fokuserer på kliniske tegn (f.eks. hypotension) eller på en slags kredsløbssvigt (f.eks. dårlig vævsperfusion). Hvis den kliniker, du har hjørnet, har en poetisk bøjning, de kan komme ud med noget som “en øjeblikkelig pause i dødshandlingen”, hvilket er hvordan J.Han beskrev det i 1895, eller “den uhøflige unhinging af livets maskiner”, pr Samuel Gross (1872).

situationen hjælpes ikke af det faktum, at ordet “chok” bruges uden for dets normale lægbetydning. Ofte nok, når du ser dette op, udtrykket siges at komme fra den franske choc, eller choker – ved direkte oversættelse, “at kollidere i kamp”, et verbum, der beskriver mødet mellem to krigere i voldelig konflikt. Udtrykket tilskrives Henri Francois Le Dran (1685-1770), en fransk kirurg med omfattende militær erfaring. Han gik glip af Napoleonskrigene med omkring et århundrede, men Frankrig var involveret i NOK handling i det 18.århundrede, at han havde masser af underlag til praksis. Han beskrev sin erfaring i en omfattende afhandling (1743), der skitserede håndteringen af projektilskader, og denne bog blev oversat til engelsk af John Clarke, der ofte får skylden for at omskrive “choc” til “shock”. Faktisk, som Millham (2010) påpeger, gjorde han aldrig noget sådant. Udtrykkene choc eller choker blev faktisk aldrig brugt i Le Drans originale arbejde. Hvor” chok ” vises i Clarkes oversættelse, bruges det til at oversætte ordene saisissement, postyr og kup; Le Dran henviste til sin observation om, at traumer og blodtab var forbundet med en vis rastløs agitation (postyr) eller bedøvelse (saisissement), som han fortolkede som neurologiske eller psykologiske fænomener.

litteraturen antager typisk, at dette udtryk oprindeligt blev anvendt til at beskrive de systemiske virkninger af en regional skade, som var så voldelig og krigslignende, at dens konsekvenser blev gjort systemiske:

“…kuglen, eller hvilken som helst krop den er, kastet af pistolpulver, erhverver en så hurtig kraft, at hele dyremaskinen deltager mere eller mindre i det chok og Agitation, der kommunikeres til delen, det øjeblik det rammes”

virkningen af denne form for skade i militær kvalitet var at “gribe hele dyreøkonomien fra det øjeblik, hvor såret blev modtaget”. Korrekturlæsere fra den moderne æra har taget dette som en beskrivelse af systemiske organ-og vævseffekter, mens det ser ud til, at Le Dran hovedsageligt henviste til tilstanden af dyb hjælpeløs uforståelse, som ville være helt forståelig hos enhver ung mand, hvis arm netop er blevet sprængt af kanonild. Til sit forsvar beskrev han også fysiologiske fund; for eksempel har hans afhandling kapiteloverskrifter, der beskriver de kliniske træk ved hæmoragisk chok (“rastløshed og Forespørgsel”, “den uudslukkelige og brændende tørke”, “krampagtig og palpiterende puls” osv.). Naturligvis alle mulige tidligere forfattere (f.eks. Galen) havde beskrevet forfærdelige skader, men ingen var gået i samme længde i beskrivelsen af deres systemiske effekter og fokuserede i stedet på anatomi og praktisk ledelse.

på dette stadium vil læseren sandsynligvis være vred over, at deres tid bliver spildt, og så uden videre bør vi hurtigt flytte til en pragmatisk moderne definition. Den mest accepterede version kommer sandsynligvis fra en International konsensuskonference i 2006 (Antonelli et al., 2007). Der kom en” jury ” af repræsentanter fra fem kritiske plejeforeninger sammen på et hotelværelse i Paris for at

“en livstruende, generaliseret malfordeling af blodgennemstrømningen, hvilket resulterer i manglende levering og / eller udnyttelse af tilstrækkelige mængder ilt, hvilket fører til vævsdysoksi”

dette og især lidt om manglende levering og / eller udnyttelse af tilstrækkelige mængder ilt gengives i vid udstrækning i hele litteraturen og ville sandsynligvis blive accepteret af de mest kræsne eksaminatorer.

klassificeringssystemer til beskrivelse af chok

den videnskabelige purist ville bede om et system afledt af definitionen. Og da definitionen er” manglende levering og/eller udnyttelse af ilt”, ser det ud til, at det ville være rimeligt nemt at trække det fra hinanden i et klassificeringssystem. For eksempel kender vi alle determinanterne for ilttransport; hvorfor ikke tilslutte dem? Realistisk, ja-du kunne gøre det-men du ender med et system, der ikke rigtig hjælper dig klinisk, og en, der lægger vægt på de sjældne og underlige årsager til chok, mens du klumper almindelige årsager i en lille håndfuld kategorier. Vær opmærksom:

manglende udnyttelse af tilgængeligt ilt

• svigt i iltning af phosphorylering, f.eks. cyanidtoksitet
• mitokondriel dysfunktion, f.eks. septisk chok

manglende levering af nok ilt

• øget efterspørgsel efter ilt
  • øget metabolisk efterspørgsel (f.eks. hyperthyroidisme, hypertermi)
  • hyperthyroidisme
• utilstrækkelig ilt bæreevne af blodet
  • utilstrækkelig hæmoglobin (f.eks. anæmi)
  • utilstrækkelig ilt (iltmangel)
  • ændret interaktion mellem ilt og hæmoglobin (f.eks. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • overdreven afterload
      • aortastenose eller regurgitation
    • utilstrækkelig ventrikulær kontraktilitet (f.eks. myokardieinfarkt, ventrikulær arytmi)

som du kan se, anafylaksi sepsis og neurogen chok alle ender med at blive grupperet sammen et eller andet sted omkring kategorien “preload”, mens cyanid toksicitet og hyperthyroidisme nyde en position af ufortjent eminence. Således er denne form for system ikke bredt accepteret af en række årsager. I stedet har medicinske forskere som samfund aftalt at klassificere chok efter en kombination af kliniske og biologiske kriterier, idet de kun bevarer den slags kategorier, der hjælper med at beskrive ætiologien og foreslå behandling. Thal & Kinney (1967) ser ud til at være den første, der har artikuleret denne slags system, “at understrege ikke kun de initierende faktorer, men også det primære fysiologiske underskud”. Den bedste version af den findes i Standl et al (2019) og gengives nedenfor med minimal ændring.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponade eller ventilfejl)
• distributiv
  • septisk / inflammatorisk vasoplegi
  • anafylaksi
  • neurogen chok
• obstruktiv
  • hjertetamponade
  • spænding pneumothoraks
  • lungeemboli
• cytotoksisk
  • mitokondriel toksicitet

dette system er ufuldkommen, men bredt accepteret og sandsynligvis scorer karakterer. Mange forfattere har også tilføjet cytotoksisk chok, selvom dets optagelse bestrides blandt choknørder, fordi det ikke er et kredsløbsfænomen. En anden ulempe ved denne klassifikationsramme er manglen på at tage højde for tilstande, hvor ilttilførslen kun er utilstrækkelig, fordi iltforbruget er unaturligt forøget, såsom tilstanden af ondartet hypertermi. De fleste fornuftige mennesker er enige om, at disse bekymringer repræsenterer obsessiv nitpicking. Som kollegiets svar på spørgsmål 13 fra det første papir i 2019,

kardiovaskulære reaktioner på chok

arten af det kardiovaskulære respons på en given choktilstand vil generelt afhænge af, hvilken slags choktilstand det er, hvilket gør dette til et vanskeligt spørgsmål at besvare. Spørgsmål 13 fra det første papir i 2019 tilskrev 60% af de samlede karakterer til at “skitsere de kardiovaskulære reaktioner”. Fordi eksaminatorernes kommentarer bogstaveligt talt er to linjer, er det svært at få et detaljeret indtryk af, hvad de nøjagtigt ønskede, men det ser ud til, at “sensor, integrator, effektormekanismer var nødvendige for at bestå”. I mangel af en bedre ide blev indholdet af cardiac reflections kapitlet omblandet med det bedste af det neurohormonale kredsløbskontrolkapitel for at producere denne formaterede tabel:

kardiovaskulære reaktioner på chok

Stimulus	Sensor	Integrator	Effektormekanisme
Hypotension	baroreceptorer	kerne i den ensomme kanal	Vagus (øget hjertefrekvens) sympatisk nervesystem (vasokonstriktion og øget hjerteproduktion; omfordeling af blodgennemstrømning væk fra splanchnisk cirkulation og hud) Raas-aktivering (øgede angiotensinniveauer; vasokonstriktion)
nedsat VO2	Aortabuekemoreceptorer	kernen i den ensomme kanal
nedsat cirkulationsvolumen	Atrium (atrielle myocytter)		nedsat frigivelse af atrialt natriuretisk peptid
	baroreceptorer	Hypothalamus	øget frigivelse af vasopressin; væskeophobning
	Nyresammenstillede celler		øget frigivelse af renin; Aktivering af RAAS; frigivelse af aldosteron; saltretention
utilstrækkelig vævsperfusion	vaskulær glat muskel og endotel		Autoregulatorisk vasodilatation (MyoGen, metabolisk, og medieret af endotel vasoaktive mediatorer såsom)