Cytomegalovirus esophagitis

Cytomegalovirus esophagitis

I. Hvad enhver læge har brug for at vide.

Cytomegalovirus (CMV) esophagitis er oftest en sygdom hos patienter, der er immunkompromitterede. Det bør mistænkes hos en immunkompromitteret patient med odynofagi, vedvarende central bryst/epigastrisk smerte, kvalme, opkastning og/eller hæmatemese. Det er oftest relateret til reaktivering af virussen hos personer inficeret, ofte asymptomatisk, i barndommen. Hos immunkompetente værter er symptomerne generelt mildere og beder ofte ikke invasiv (dvs.esophagogastroduodenoscopy ) evaluering.

II. diagnostisk bekræftelse: er du sikker på, at din patient har cytomegalovirus esophagitis?

diagnose mistænkes klinisk baseret på symptomer, men bekræftes ved EGD og biopsi.

A. historie del i: mønstergenkendelse:

normalt præsenterer en immunkompromitteret vært med følgende:

• brystsmerter

• kvalme og/eller opkastning

• odynofagi

• lejlighedsvis hæmatemese

B. Historie Del 2: prævalens:

klassisk er CMV-esophagitis en sygdom hos den immunkompromitterede. Det ses ofte hos patienter med humant immundefektvirus (HIV), især hos patienter med et CD4+ – antal mindre end 200; det ses også hos transplantationspatienter i immunsuppression, patienter udsat for steroider i længere perioder og patienter med malignitet, især dem, der behandles med kemoradioterapi.

mildere sygdomsmanifestationer er blevet bemærket hos patienter, der ikke er immunkompromitterede; sygdommen er ofte selvbegrænset hos disse individer.

C. Historie Del 3: konkurrerende diagnoser, der kan efterligne sygdom cytomegalovirus esophagitis.

Candidal esophagitis uden tegn på oral thrush, herpes virus (HSV) esophagitis og varicella esophagitis (VSV) esophagitis kan alle efterligne CMV esophagitis. Hos HIV-positive patienter med CD4-tal <200 med dysfagi og mild odynofagi (med eller uden oral thrush) behandler mange klinikere empirisk for candidal esophagitis med et forsøg med oral fluconasol givet sin større prævalens sammenlignet med CMV esophagitis. Hvis der ikke ses nogen forbedring af symptomer på 5 til 7 dage, er øvre endoskopi, der evalueres for ulcerøs esophagitis fra CMV-infektion, berettiget.

i en bredere sammenhæng kan præsentation af symptomer også efterligne gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) eller peptisk mavesår (PUD).

D. Fysiske Undersøgelsesresultater.

fysisk undersøgelse er af begrænset anvendelighed til diagnosticering af CMV-spiserør.

E. hvilke diagnostiske tests skal udføres?

flere laboratorieundersøgelser kan være nyttige til at indsnævre forskellen til CMV-esophagitis; endelig diagnose stilles på basis af biopsier af læsionerne.

hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

dybdegående gennemgang af den serologiske diagnose af CMV findes i overordnet emne.

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

guldstandarden til diagnose er øvre endoskopi med biopsi af de ulcererede læsioner. Sår er ofte serpiginøse, og omgivende slimhinde påvirkes generelt ikke. I betragtning af dets tilbøjelighed til at påvirke den immunkompromitterede vært kan der ses samtidige candidalplakker, hvis candidal esophagitis også er til stede. Histologi vil afsløre intranukleære og intracytoplasmatiske indeslutninger i fibroblaster og endotelceller.

F. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med denne diagnose.

laboratorieundersøgelser inklusive CMV-antigenassays i blodet, kulturer og DNA-polymerasekædereaktion (PCR) er ikke nyttige til evaluering af mistænkt CMV-esophagitis, da blodniveauer af CMV ikke korrelerer pålideligt med målorganinddragelse.

III. Standardstyring.

hos immunkompetente patienter kan sygdommen være selvbegrænsende eller meget mild og kræver ingen behandling. Brug af antivirale midler hos immunkompetente individer er et spørgsmål om debat.

hos immunkompromitterede patienter, der har en endelig diagnose af CMV-esophagitis, er induktionsbehandling med intravenøse (IV) antivirale midler, specifikt ganciclovir, berettiget.

A. øjeblikkelig ledelse.

det valgte lægemiddel er ganciclovir (5 mg/kg to gange dagligt) til immunkompromitterede patienter; dette bør fortsættes i 3 til 6 uger, selvom konvertering fra IV til oral til afslutning af kurset, når symptomerne er forbedret, er acceptabelt. Alternativt kan foscarnet (90 mg/kg to gange dagligt) anvendes i 3 til 6 uger.

Oral vedligeholdelsesbehandling med valganciclovir efter afslutning af induktionsfasen er generelt forbeholdt immunkompromitterede personer, der har lidt et tilbagefald af CMV gastrointestinal (GI) sygdom. Valganciclovir bør ikke anvendes til induktionsbehandling hos immunkompromitterede værter.

B. fysisk undersøgelse Tips til vejledning Ledelse.

NA

C. laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer i ledelsen.

på ganciclovir kræves overvågning af to ugers komplet blodtælling (CBC) og ugentligt serumkreatinin. Lægemidlet må muligvis stoppes, hvis cytopenier bliver problematiske.

på foscarnet skal to ugers basisk metabolisk panel (BMP) med magnesium og fosfor overvåges. Der er risiko for nefrotoksicitet.

D. langsigtet ledelse.

vedligeholdelsesbehandling kan være påkrævet, hvis der er et tilbagefald af CMV i GI-kanalen.

E. almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandling

Ikke relevant

IV. Behandling med komorbiditeter

forsigtighed ved brug af foscarnet ved nyreinsufficiens; dosisjustering af lægemidler er nødvendig for nedsat kreatininclearance.

B. Leverinsufficiens.

ingen ændring i standardstyring.

C. systolisk og diastolisk hjertesvigt

ingen ændring i standardhåndtering.

D. koronararteriesygdom eller perifer vaskulær sygdom

ingen ændring i standardhåndtering.

E. Diabetes eller andre endokrine problemer

ingen ændring i standardstyring.

F. Malignitet

ingen ændring i standardhåndtering.

G. immunsuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

hos patienter med nydiagnosticeret HIV bør højaktiv antiretroviral (HAART) behandling initieres, når de indledende GI-symptomer (kvalme/odynofagi) er forsvundet.

H. primær lungesygdom (KOL, astma, ILD)

ingen ændring i standardhåndtering.

I. gastrointestinale eller ernæringsspørgsmål

samtidig CMV colitis: behandlingsanbefalinger er de samme.

J. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer

ingen ændring i standardstyring.

K. demens eller psykiatrisk sygdom/behandling

ingen ændring i standardhåndtering.

A. log-out overvejelser under indlæggelse.

ingen specifik opfølgning.

B. forventet opholdstid.

for immunkompetente patienter med CMV-spiserør kan symptomer muligvis ikke berettige et indlæggelsesophold for IV-antivirale midler. I den immunkompromitterede vært anbefales initial induktion med antiviral terapi IV; induktionsterapi kan vare så længe som 3 uger, men hvis symptomerne forbedres, kan patienten overføres til orale antivirale midler til afslutning af kurset.

C. hvornår er patienten klar til udskrivning.

patienter kan udskrives, når symptomerne forbedres, og patienten er i stand til at tolerere diæt, og terapi kan overføres til oral eller et passende IV ambulant regime etableres.

D. Arrangering af Klinikopfølgning

en gentagen endoskopi for at dokumentere slimhindeheling kan være berettiget, især hos patienter, der gennemfører 2 til 3 ugers behandling og stadig har symptomer. Dette kan være særligt vigtigt i den immunkompromitterede vært.

Hvornår skal klinikopfølgning arrangeres og med hvem.

hvis der er samtidig HIV-infektion, skal patienten henvises til klinikken for infektionssygdomme for at etablere eller følge op på udskrivning efter hospitalet inden for 2 til 3 uger.

hvis gentagen endoskopi ønskes, skal du arrangere GI-opfølgning inden for 2-3 uger eller nær afslutningen af det ordinerede lægemiddelkursus.

hvilke tests skal udføres inden udskrivning for at muliggøre det bedste klinikbesøg.

NA

hvilke tests skal bestilles som ambulant før eller på dagen for klinikbesøget.

to gange ugentligt CBC og ugentlig BMP for patienter i ganciclovir er indiceret; to gange ugentligt BMP med magnesium-og fosforniveauer er indiceret til patienter i foscarnet.

E. Placering Overvejelser.

hvis ambulant IV antivirale midler er planlagt, vil Placering af central adgang inden udskrivning være vigtig.

F. prognose og patientrådgivning.

CMV-infektion i den immunkompetente vært løser ofte spontant uden intervention eller følgevirkninger. CMV-spiserør i den immunkompromitterede vært kan gentage sig; denne risiko kan minimeres ved at gennemføre behandlingen som anvist og være i overensstemmelse med HAART-terapi hos HIV-patienter.

A. centrale indikator standarder og dokumentation.

NA

B. Passende profylakse og andre foranstaltninger til forebyggelse af tilbagetagelse.

Hvis relateret til HIV, se afsnittet om HIV for passende opfølgning.