hjørnestenen i cholesteatombehandling er kirurgisk fjernelse af sygdom med det primære mål at producere et sikkert og sygdomsfrit øre. Sekundære mål for kirurgi er at bevare eller genoprette hørelsen . Selvom CVD-procedurer giver uovertruffen adgang til mellemøret til fjernelse af sygdomme, ledsages de ofte af betydelige ulemper . Disse inkluderer forsinket sårheling, kronisk otorrhea, utilstrækkelig konturering af det ydre øre til høreforstærkningsanordninger og potentielt dårligere resultater sammenlignet med patienter med TYMPANOMASTOIDEKTOMIER på grund af forskelle i akustisk transmission . For at afbøde og reducere disse komplikationer vil otologer ofte vælge at udføre CVU-kirurgi med den viden, at der er øgede satser for resterende og tilbagevendende sygdom. Offentliggjort litteratur har undersøgt hyppigheden af tilbagefald og resterende sygdom i CVD versus CVU-procedurer. Tidlig litteratur har vist høje tilbagefald, med op til 12,4% af CVD og 42% af CVU-procedurer, der resulterer i gentagelse eller resterende sygdom . I modsætning hertil har nyere undersøgelser inden for de sidste to årtier vist et samlet fald i tilbagefaldshastigheder med CVD mastoidectomy-tilbagefaldshastigheder så lave som 7% . I en metaanalyse af 4720 patienter, Tomlin et al. har vist, at CVD-procedurer har en 2,87 gange relativ risiko for tilbagefald sammenlignet med CVU-procedurer og foreslog kirurgisk efterforskning i procedurer med andet udseende .
efter tympanomastoidektomi for kolesteatom står den otologiske kirurg typisk over for tre mulige scenarier med forskellige postoperative styringsstrategier. Inden for den første gruppe har kirurgen tydeligt efterladt resterende kolesteatom, hvoraf revisionskirurgi bestemt er påkrævet. I den anden gruppe har kirurgen helt og trygt fjernet alle spor af sygdom, og klinisk overvågning og overvågning vil være tilstrækkelig. Den tredje gruppe, hvor omfanget af sygdomsfjernelse er ubestemt, præsenterer et ledelsesdilemma. Tilbagevendende og resterende kolesteatom er en betydelig risiko for patienten, hvis den ikke opdages og efterfølgende ikke håndteres. Inden for denne tredje gruppe af patienter, overvågning har klassisk været igennem en anden look-operation, bestående af en tympanotomi og potentiel fjernelse af tilbagevendende eller resterende sygdom, hvis den er til stede.
interesse inden for de sidste årtier har fokuseret på avancerede billeddannelsesteknikker for nøjagtigt at detektere kolesteatom i postoperativ indstilling for at undgå komplikationer og sygelighed forbundet med kirurgi. Med fremkomsten af avancerede billeddannelsesteknikker er ikke-invasive metoder blevet introduceret i den diagnostiske algoritme til påvisning af sygdom efter initial fjernelse af kolesteatom. Forsinket Postkontrast T1-vægtet MR-billeddannelse var en af de første billeddannelsesteknikker, der blev brugt til at detektere kolesteatom, afhængig af manglen på kontrastforbedring i kolesteatomer. Manglen på sen forbedring udelukkede fibrotisk inflammatorisk granulationsvæv og ardannelse . Efterfølgende udvikling af EPI, som almindeligvis anvendes til intrakraniel billeddannelse, blev foreslået til brug af kolesteatom. Imidlertid, følsomhedsartefakter ved flere luftbengrænseflader i kraniet og lav rumlig opløsning hæmmer følsomheden alvorligt, når læsioner er mindre end 5 mm .
ikke-EPI inden for det sidste årti har stort set fortrængt EPI til påvisning af postoperativt kolesteatom på grund af højere iboende opløsning, tyndere skivetykkelse og færre følsomhedsartefakter. Disse egenskaber bidrager alle til den forbedrede nøjagtighed i cholesteatomatektion med følsomheder på 90-100% for cholesteatomer så små som 2 mm . Specifikt, en systematisk gennemgang af Jindal et al. har en følsomhed, specificitet, positiv prædiktiv og negativ prædiktiv værdi på henholdsvis 91,4, 95,8, 97,3 og 85,2%. I denne aktuelle undersøgelse er denne forbedrede diagnostiske evne til ikke-EPI-billeddannelse til at opdage sygdom ansvarlig for over $600 i omkostningsbesparelser sammenlignet med EPI-billeddannelse. Mens EPI-billeddannelse repræsenterer et dyrere alternativ til kirurgi på grund af dets lavere diagnostiske evne, repræsenterer ikke-EPI næsten $400 i omkostningsbesparelser inden for vores probabilistiske model. Dette er til støtte for brug af ikke-EPI i den korrekte patient og undgår de potentielle risici og komplikationer ved revision af ørekirurgi, såsom ansigtsnerveskade, høretab, infektion, blødning og krav om generel anæstesi.
kolesteatom repræsenterer en almindelig sygdomsenhed for otolaryngologer og subspecialty otologer, og der er genereret interesse omkring omkostningerne ved pleje af patienter med denne patologi. En retrospektiv gennemgang fra 2013 i USA anslog, at den gennemsnitlige hospitalsafgift pr .patient om året var $10000usd. Undersøgelser har også undersøgt brugen af forskellige kirurgiske tilgange til omkostninger. Bennett et al. anmeldt Medicare og Medicaid refusioner for intraoperativ endoskopisk overvågning af kolesteatom og bemærkede endoskopisk overvågning ($6100usd) at være billigere end traditionelle andet udseende operationer ($11,829.83 USD) og årlig MR ($9891.95 USD) per patient . Dette gentager resultaterne i den aktuelle undersøgelse, at DMRI tilbyder omkostningsbesparelser sammenlignet med kirurgi. Desværre udføres endoskopisk overvågning i øjeblikket ikke rutinemæssigt som en primær overvågningsmodalitet inden for vores institution for at generere omkostningsdata. Desuden findes der ingen separate faktureringskoder for en rent endoskopisk tilgang til sygdomsovervågning på dette tidspunkt. Fremtidige omkostningsanalysestudier ville drage fordel af at undersøge en endoskopisk overvågning versus DMRI.
denne undersøgelse er ikke uden begrænsninger. Det er klart, at en lang række kliniske resultater er mulige med en falsk negativ DMRI, især hvis det ikke opdages i klinisk opfølgning i fremtiden. Imidlertid er muligheden for, at dette forårsager katastrofale konsekvenser i indstillingen af en klinisk klog kliniker, meget lav. Vi anså derfor disse omkostninger for at være ubetydelige for at udføre vores probabilistiske analyse. Som tidligere nævnt, en probabilistisk model kan ikke faktor i alle mulige kliniske resultater, og snarere inkorporerer en rimelig bedste praksis vej til at estimere omkostninger i en følsomhedsanalyse. Derfor, efter nøje overvejelse, det var hensigten med forfatterne til målrettet kun indarbejde den indledende opfølgning af sygdom med enten DMRI eller kirurgi. Vi anerkender muligheden for flere opfølgningsscanninger og operationer over tid, men der blev antaget, at en enkelt sammenligning af omkostninger i et tilfælde kan udledes af efterfølgende beslutninger mellem diagnostiske modaliteter, givet lignende sandsynlige forhold. I vores Analyse, vi adresserede heller ikke behovet for anden operation i indstillingen af forudgående fjernelse af ossikulær kæde erosion, hvilket nødvendiggjorde behovet for en efterfølgende ossiculoplasty, uanset tilstedeværelsen af kolesteatom. For disse patienter kan behovet for DMRI være unødvendigt, og omkostningerne ved begge diagnostiske modaliteter ville ikke være en faktor i betragtning.
et stigende antal praktiserende kolesteatomkirurger går ind for ikke-klassiske kirurgiske tilgange, såsom CVD-kirurgi i kombination med rekonstruktion af kanalvæggen og/eller mastoid udslettelse. En systematisk gennemgang af litteraturen af 146 undersøgelser med 1534 patienter undersøgte rater af resterende og tilbagevendende kolesteatom efter et-trins CVU og CVD med mastoid udslettelse fandt acceptable tilbagefaldshastigheder på cirka 4-6% . Et al. undersøgte satser for resterende og tilbagevendende sygdom i en på hinanden følgende kohorte på 36 ører og fandt tilbagefald og resterende satser for kolesteatom efter en gennemsnitlig opfølgning på 24 måneder til at være henholdsvis 3,1% og 6,2 . Da det nuværende undersøgelsesfokus var at differentiere omkostningsmuligheder mellem DMRI og andet udseende, vi skelnede ikke mellem sådanne patienter, der gennemgik forskellige indledende kolesteatomoperationer i vores probabilistiske model. Fremtidige prospektive eller retrospektive patientkostningsundersøgelser kunne undersøge forskellen mellem disse og mere klassiske kirurgiske metoder, og om individuelle patientrelaterede omkostninger er forskellige inden for en undergruppeanalyse.
desuden er kirurgisk genopretning og opportunistiske omkostninger for patienten ikke blevet indregnet i behørig undersøgelsesdesign og metodologiske vanskeligheder med at tildele omkostninger til patientværdier. Fremtidige undersøgelser kunne undersøge og sammenligne omkostningseffektiviteten eller omkostningseffektiviteten af hver af disse våben i beslutningsmodellen og overveje timing som en faktor.