abstrakt
Clear cell papillary renal cell carcinoma (CCP-RCC) er en for nylig beskrevet, relativt usædvanlig variant af nyrecellekarcinom (RCC) med en rapporteret forekomst på 4,1%. Menes kun at opstå hos dem med nyresygdom i slutstadiet, identificeres CCP-RCC i stigende grad hos dem uden nedsat nyrefunktion. CCP-RCC ‘ er har unikke morfologiske, genetiske og immunhistokemiske træk, der adskiller dem fra både konventionelle klare celle renalcellekarcinomer og papillære nyrecellekarcinomer. Immunhistokemisk er disse tumorer positive for CK7 og negative for CD10 og racemase. Dette er i modsætning til konventionelle celle nyrecellekarcinomer (CK7-negative, CD10-positive) og papillærcellekarcinomer (CK7, CD10 og racemase-positive). Disse tumorer ser ud til at være indolente, uden aktuelle dokumenterede tilfælde af metastatisk spredning. Vi præsenterer sagen om en 42-årig kvinde, der præsenterede et tilfældigt fund af en nyremasse, der på en kernebiopsi blev rapporteret som klart cellekarcinom, Fuhrman grad 1. Hun gennemgik efterfølgende en radikal nefrektomi, og yderligere histologisk undersøgelse afslørede, at tumoren var et klart cellepapillært nyrecellekarcinom, Fuhrman grad 1.
1. Introduktion
Verdenssundhedsorganisationen har i 2004 klassificeret nyrecellekarcinom i de forskellige histologiske undertyper . Hvem histologisk klassificering af nyrecelletumorer 2004 er som følger:(1)renalcellekarcinom i klar celle,(2)multilokulært renalcellekarcinom i klar celle,(3)papillært nyrecellekarcinom (type 1 og 2),(4)kromofob renalcellekarcinom,(5)carcinom i Bellini ‘ s opsamlingskanaler,(6)renal medullær carcinom,(7)translokationscarcinomer,(8)carcinom forbundet med neuroblastom,(9)mucinøst tubulært og spindelcellekarcinom,(10)nyrecellekarcinom, uklassificeret,(11)papillær adenom,(12)oncocytoma.
men i 2000 begyndte en ny enhed at blive anerkendt, da den først blev rapporteret af Michal et al. og senere af Tickoo et al. . For nylig International Society of Urological Pathologists Vancouver klassificering anbefales inklusive klar celle papillær nyrecellekarcinom (blandt andre) i klassificeringen . Histologisk består disse tumorer af et enkelt lag celler med klar cytoplasma organiseret i rørformede, cystiske og papillære mønstre. Immunhistokemisk er de positive for CK7 og negative for CD10 og racemase. De udviser ikke de typiske cytogenetiske ændringer forbundet med hverken papillære eller klare celle nyrecellecarcinomer . Tickoo et al. oprindeligt rapporterede sådanne læsioner, der optrådte hos patienter med nyresygdom i slutstadiet; imidlertid begyndte efterfølgende efterforskere at identificere tumorer med ækvivalente histologiske og immunhistokemiske egenskaber hos patienter uden nedsat nyrefunktion . Den udbredte tilgængelighed af tværsnitsbilleddannelse har ført til en stigning i identifikationen af nyremasser og en genopblussen i nytten af nyrebiopsi til at hjælpe med karakteriseringen af sådanne læsioner. Der er en voksende erkendelse af, at kronisk nyresygdom postradisk nefrektomi er forbundet med øget dødelighed, og der findes derfor en bevægelse mod nefronbesparende kirurgi eller aktiv overvågning hos patienter med indolente læsioner . En vurdering af nye histologiske undertyper af RCC, såsom klar celle papillær nyrecellekarcinom, og deres biologiske opførsel, vil hjælpe klinikere med at rådgive patienter om sikker og passende håndtering af sådanne tumorer.
2. Case præsentation
vi præsenterer et tilfælde af en 42-årig kvinde, der viste sig at have en tilfældig nyremasse, som ved histologisk undersøgelse af den udskårne prøve blev afsløret for at være en klar celle papillær carcinom, en relativt usædvanlig variant af nyrecellekarcinom. Patienten er en 42-årig kvinde, der præsenterede for sin lokale læge med en to-ugers historie med nakkesmerter og radikulære smerter, der strækker sig ind i hendes højre arm. En CT-scanning af hendes cervikale rygsøjle afslørede intervertebral skive på flere niveauer og degenerativ ændring i facetled, hvilket resulterede i neural udgang foraminal indsnævring. Hun blev bemærket at have rejst inflammatoriske markører (VCC 27,5, neutrofiler 24,8 og CRP 319) og S. aureus blev isoleret på en blodkultur. Hun blev påbegyndt på IV antibiotika; men hendes symptomer kunne ikke forbedres, og hun udviklede efterfølgende betydelige lændesmerter, for hvilke en CT af hendes lændehvirvelsøjlen blev arrangeret. Dette afslørede intet overbevisende bevis for en infektionsproces i lændehvirvelsøjlen; imidlertid blev en 47 31 mm fast øvre polmasse med en uregelmæssig periferi og intern forkalkning identificeret i venstre nyre, mistænksom for et nyrecellekarcinom.
nyremassen blev yderligere karakteriseret med en tredobbelt fase abdominal CT-scanning, og dette bekræftede en 4 4,9 4,5 cm heterogen masse i den øverste pol i venstre nyre. Der var ingen tegn på involvering af venstre nyrevene, og der blev heller ikke set nogen radiologisk signifikant lymfadenopati. Hendes film blev gennemgået, og beslutningen blev taget om at biopsi den venstre nyremasse for at fastslå, om læsionen var neoplastisk eller inflammatorisk. En kernebiopsi af venstre nyre blev rapporteret som en Fuhrman grad 1, klar celle nyrecellekarcinom (Figur 1). Hun blev derefter booket til en valgfri laparoskopisk venstre radikal nefrektomi. Hun gennemgik denne procedure uden komplikationer og havde et begivenhedsløst postoperativt kursus, der efterfølgende blev udskrevet hjem på dag fire.
makroskopisk undersøgelse af den kirurgiske prøve afslørede en tumor i den midterste del af nyren placeret bedre end renal hilum, der måler 48 mm 40 mm 46 mm. tumoren var godt omskrevet og bulede anteriort ind i, men ikke gennem nyrekapslen. Den skårne overflade var broget creme, lysebrun, gul og mørkebrun uden områder med nekrose. Fokal forkalkning blev set. Mikroskopisk undersøgelse afslørede, at tumoren bestod af ensartede celler med klar cytoplasma og lav nuklear kvalitet arrangeret i tubuli med små cyster og papillære strukturer. Et enkelt cellelag blev set i disse formationer. Komponentcellerne viste fremtrædende subnuklear cytoplasmatisk clearing. Der var områder med stromal sklerose med frisk og gammel blødning, kolesterolkrystaller og hæmosiderinbelastede makrofager. Dystrofisk forkalkning blev set i områderne af sclerotisk stroma. Der var ingen psammoma-kroppe. Bundter af glat muskel var til stede i tumorkapslen og i tumoren i områder omkring de rørformede og acinære strukturer. Tumorcellerne var stærkt positive for CK7 og CK19 og negative for CD10 og racemase. Dette farvningsmønster er i overensstemmelse med et klart cellepapillært karcinom snarere end et konventionelt klarcellet nyrecellekarcinom eller papillærcellekarcinom.
3. Diskussion
klar celle papillær nyrecellekarcinom er en relativt nyligt anerkendt variant af nyrecellekarcinom og har identiske træk til andre tumorer, der forskelligt klassificeres som klar celle papillær og cystisk nyrecellekarcinom, klar celle tubulopapillær nyrecellekarcinom, renal angiomyoadenomatøs tumor og sporadisk nyrecellekarcinom med diffus CK7-positivitet . Nylige serier af nefrektomiprøver rapporterede, at klarcellepapillærcarcinom var den fjerde mest almindelige variant af nyrecellekarcinom bag klar celle (70%), papillær (16.6%) og chromophobecarcinom (5,9%) med en forekomst på 4,1% . Disse tumorer forekommer over et bredt aldersinterval (26-85, gennemsnitligt 60 år) uden en forkærlighed for køn .
histologisk består disse tumorer af et enkelt lag af kuboidale celler med klar cytoplasma arrangeret i rørformede, cystiske og papillære mønstre (figur 2). Kerner er typisk adskilt fra basen af cellen, og de nukleare egenskaber er sådan, at alle CCP-RCC er Fuhrman klasse 1 eller 2. Karakteristisk har cellerne subnukleære vakuoler, svarende til kirtlerne i tidlig sekretorisk fase endometrium. Et andet konsistent fund er tilstedeværelsen af glatte muskelbundter i tumorkapslen og spredt i hele tumorens krop (figur 3). I modsætning til klarcellekarcinom er disse tumorer positive for CK7, og i modsætning til papillært karcinom er de negative for CD10 og racemase (figur 4). De udviser ikke gevinster af kromosom 7 eller 17 eller tab af kromosom Y som set i papillært nyrecellekarcinom, og de udviser heller ikke tab af kromosom 3p eller VHL genmutationer som set i klarcellekarcinom. De kan indeholde områder med en slående lighed med konventionelle klare celle nyrecellecarcinomer. I betragtning af denne tumor heterogenitet, potentialet for prøveudtagningsfejl forbundet med en lille kernebiopsiprøve betyder, at der skal udvises forsigtighed, når man forsøger at stille en diagnose af CCP-RCC på kernebiopsi. Radiologisk er disse tumorer utydelige fra andre nyrecellekarcinomer, der fremstår som en solid forstærkende heterogen masse efter administration af IV-kontrast.
Klinisk er over 95% af disse tumorer mindre end 4 cm i størrelse (pT1a), og de demonstrerer ikke invasion af nyrevene . Til dato har der ikke været rapporteret tilfælde af metastaser forbundet med disse tumorer. I betragtning af deres tilbøjelighed til at være af lav kvalitet og Stadium og mangel på metastatisk potentiale anses disse tumorer for at være indolente og klassificeres måske bedre som klare cellepapillære tumorer. I betragtning af denne forudsætning, hvis en selvsikker histologisk diagnose af en sådan tumor stilles på en nyrebiopsi, de kunne undersøges aktivt, især hos dårlige kirurgiske kandidater med flere medicinske comorbiditeter eller hos dem med allerede eksisterende nyresygdom. Nefrektomi, enten delvis eller radikal, tilbyder endelig håndtering af disse tumorer. Der bør tages stærkt hensyn til muligheden for en nefronbesparende tilgang, hvis læsionens størrelse og placering gør det muligt at reducere risikoen for postoperativ kronisk nyresygdom og dens tilknyttede følger.
Sammenfattende er klarcellepapillært nyrecellekarcinom en usædvanlig variant af nyrecelleoplasma, som, mens den er utydelig radiologisk fra andre nyrecelletumorer, har forskellige histologiske og immunhistokemiske egenskaber. Det præsenterer typisk som en lav grad, lavt Stadium tumor og nuværende beviser tyder på, at det ikke har noget metastatisk potentiale. Denne indolente tumor er egnet til aktiv overvågning eller en nefronbesparende tilgang, hvis operativ styring anvendes. Patologer skal være opmærksomme på denne enhed for at undgå fejldiagnose, især da den biologiske opførsel af denne tumor er meget forskellig fra konventionel klarcellekarcinom og derfor potentielt har forskellige styringsmuligheder. Indtil der er rapporteret om veldokumenterede tilfælde af metastase, klassificeres disse neoplasmer måske mere passende som klare cellepapillære tumorer.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.