laboratoriefund
patienter med multifokal choroiditis ser ikke ud til at stamme fra områder, der er endemiske for histoplasmose. Men nogle giver en historie om en forudgående febersygdom.
Fluoresceinangiografisk evaluering af de udstansede læsioner viser tidlig hyperfluorescens, typisk for en RPE-vinduesdefekt. Morgan og Schats32 bemærkede en uklar hyperfluorescerende lækage sent i angiogrammet i nogle læsioner. ICG angiografi41, 42 har tendens til at vise mere formodede læsioner end bemærket ved en klinisk undersøgelse eller ved fluoresceinangiografi. Elektrofysiologisk test viser ikke typiske fund ved multifokal choroiditis. Faktisk vil resultaterne af ERG have tendens til at være normale eller grænseoverskridende hos de fleste patienter.13
de lidelser, der skal udelukkes, når man diagnosticerer denne tilstand, inkluderer mange af dem, der er nævnt for mødes. En særlig bemærkning er birdshot retinochoroidopati (se Kapitel 25). HLA-typning er ikke udført på mange af disse patienter, og ingen oplysninger til dato antyder nogen sammenhæng, mens HLA-A29 er stærkt forbundet med birdshot retinochoroidopati (se Kapitel 25). Derudover har læsionerne i denne enhed en tendens til at være mindre og mere udstanset eller diskret i udseende end dem i birdshot retinochoroidopati. Birdshot retinochoroidopati har tendens til at forekomme hos ældre personer, der har mindre inflammatorisk sygdom i det forreste segment, mere optisk nerveinddragelse og problemer med nattesyn og farvediskrimination. Tilstedeværelsen af cystoid makulært ødem synes at være så almindeligt i begge enheder i vores erfaring, men forekomsten af subretinale fovealnet er højere i denne tilstand. I okulær histoplasmose bør glasagtige celler ikke være til stede, og læsionerne er generelt større. Forekomsten af subfoveal neovaskulære net er højere ved okulær histoplasmose. Deutsch og Tessler43 rapporterede deres observationer hos 28 patienter med et pseudohistoplasmosis syndrom; 43% var afroamerikanske og 32% havde disciforme ar. Yderligere blev 32% af patienterne antaget at have sarkoidose, 29% tuberkulose og 11% syfilis. Multifokale, cremede koroidale infiltrater hos ældre patienter kan skyldes et maskeradsyndrom (se Kapitel 30).44 patienter med familiær juvenil systemisk granulomatose (Blau syndrom) har vist sig at have multifokal choroiditis læsioner45 (Fig. 29-4). MIVDS-patienter vil oftere have unlateral sygdom med gule læsioner på niveau med ydre nethinde og ofte med spontan opløsning.
ændringer i synsfeltet skal dokumenteres. Et al., 46 i en tidlig beskrivelse af disse patienter bemærkede tilstedeværelsen af en forstørret blind plet, og at synsfeltændringerne ikke kunne forklares på baggrund af fundusændringerne, dvs.feltdefekterne var større end pletterne. Dette kunne bruges som bevis for, at både multifokal choroiditis og PIC kun er en manifestation af ASOOR, som nogle har foreslået. Man kan dog argumentere for, at pletterne simpelthen er toppen af isbjerget, hvilket afspejler ændringer omkring disse funduskopisk tilsyneladende læsioner, der forstyrrer de nærliggende fotoreceptorer og RPE.
en provokerende hypotese er, at denne lidelse er viralt induceret. Grutsmacher og kolleger47 tilskrev RPE udstansede læsioner til herpes retinitis hos en ellers sund patient. Tiedeman48 evaluerede 10 patienter med multifokal choroiditis og panuveitis syndrom for tegn på Epstein–Barr virusspecifikke antistoffer. Disse patienter blev bemærket at have antistoffer rettet mod det virale kapsidantigen (immunoglobulin M) eller det tidlige Epstein–Barr-antigen. Ingen af de testede kontrolpersoner viste sig at have disse antistoffer, men de fleste havde viral capsid antigen IgG eller Epstein–Barr nukleare antigenantistoffer, hvilket indikerer tidligere eksponering for denne virus. Selvom ingen af patienterne havde åbenlyst systemisk sygdom, blev det antaget, at disse reaktioner antydede en aktiv eller vedvarende tilstand af virusinfektion, og at patienterne muligvis ikke er immunologisk i stand til at rydde virussen. Fordi vi ved, at den okulære sygdom kan fortsætte i årevis, antyder denne hypotese, at sådanne personer i teorien ville have en højere risiko for at udvikle de systemiske komplikationer af Epstein–Barr-virus, en forening, der ikke hidtil er lavet. Endvidere er kronisk Epstein-Barr-infektion blevet rapporteret af Vong og kolleger49 at manifestere et andet intraokulært inflammatorisk sygdomsbillede, der reagerer på behandling med aciclovir. Nyere undersøgelser har ikke bekræftet disse observationer. Spaide og kolleger50 evaluerede 11 patienter med multifokal choroiditis, som de sammenlignede med 11 køns – og aldersmatchede kontrolpersoner for tilstedeværelsen af anti-Epstein-Barr–virusantistoffer. De fandt, at hverken det antivirale kapsidantigen IgG eller det antinukleære antigenantistoftitere var signifikant forskellige mellem de to grupper. Ingen af patienterne i nogen af grupperne havde IgM-antistoffer mod det antivirale capsid-antigen. En patient med multifokal choroiditis og tre kontrolpersoner havde positive anti-tidlige antigenantistoftitere.
for patienter med PIC-undergruppen af sygdom blev en ny mekanistisk forklaring tilbudt af Scheider.51 han antog, at unge myopiske kvinder er mere tilbøjelige til at udvikle dette syndrom på grund af deres tendens til at have bakteriæmi, som sammen med de svækkede choroidale kar af nærsynethed ville øge deres risiko for infektiøse tromboser.
Chorioretinal biopsier af læsionerne i multifokal choroiditis har vist tilstedeværelsen ikke af virus (Se tilfælde 29-2), men af et stort antal B-celler i choroid.52 Shimada et al.53 rapporterede histopatologien af choroidale neovaskulære læsioner fjernet fra 14 øjne med multifokal choroiditis og PIC. VEGF blev set i alle prøverne (ingen overraskelse), og i tre af de otte multifokale choroiditis-prøver blev CD20+ B-celler noteret. Samlet set var der ingen reelle histopatologiske forskelle mellem prøverne fra den multifokale choroiditis og PIC-øjnene. Disse er i modsætning til rapporten fra N Pristlle og Eckardt54, at der i ni vitrektomi – prøver fra patienter med denne lidelse var et stort antal T-celler – ca.en tredjedel af cellepopulationen var makrofager-og kun sjældne B-celler. Charteris og Lee55 rapporterede nekropsresultaterne af øjne fra en 59-årig kvinde med denne lidelse. De bemærkede, at 70-80% af lymfocytterne blev identificeret som T-celler; mindre end 20% var B-celler. In situ hybridisering til identifikation af herpes virus viste negative resultater. Fundet af et stort antal T-celler, formodentlig i choroid, i denne undersøgelse afspejler det faktum, at forskellige underliggende mekanismer vil resultere i lignende kliniske enheder, som vi også havde set med denne entity52 (se sag 29-2). Et øje, der blev evalueret, viste B-celler såvel som et betydeligt antal CD3+ lymfocytter. Ingen mikrogranulomer blev noteret.56
terapi for multifokal choroiditis har centreret sig om brugen af immunsuppressive midler (se følgende diskussion) med varierende succes. En interessant hypotese er, at en indledende virusforstyrrelse kan have udløst et immunrespons, der ikke længere kræver tilstedeværelsen af virussen, men snarere har brug for immunsuppressiv terapi, der skal kontrolleres.