Choroidale metastaser

uvea er det mest almindelige sted for okulær metastase. Inden for uvea er 88% af metastaser til choroid, efterfulgt af metastaser til iris (9%) og ciliærlegeme (2%). Denne store forskel menes på grund af fordelingen af blodforsyningen, som stærkt favoriserer choroid sammenlignet med iris eller ciliærlegeme.

Shields and associates offentliggjorde en omfattende undersøgelse af uveal metastaser i 520 øjne hos 420 patienter med i alt 950 uveal metastaser. De mest almindelige primære kræftsteder for uveal metastase hos mænd var lunge (40%), gastrointestinal (9%), nyre (8%) og andre. Sjældent er serøs nethindeløsning den første manifestation af aggressive maligniteter, såsom testikelkræft. Det primære sted var ukendt på præsentationstidspunktet hos 29% af mændene. Hos kvinder omfattede de mest almindelige steder bryst (68%), lunge (12%) og andre (4%). Det primære sted var ukendt på præsentationstidspunktet hos 12% af kvinderne.

i 2018 offentliggjorde Shields and associates træk ved uveal metastaser hos 1.111 patienter. Den primære tumor stammer fra brystet (n = 416, 37%), lunge (n = 295, 27%), nyre (n = 46, 4%), GI-kanal (n = 40, 4%), kutant melanom (n = 27, 2%), lungekarcinoid (n = 24, 2%), prostata (n = 23, 2%), skjoldbruskkirtel (n = 15, 1%), bugspytkirtel (n = 8, 1%) og andre steder (n = 40, 3%). Det primære tumorsted var ukendt i 177 (16%). Med hensyn til choroidale metastaser (n = 1213) var den gennemsnitlige basaldiameter 9,5 mm, og den gennemsnitlige tykkelse var 3,2 mm, og tumorfarven var gul (86%), orange (8%) eller brun (4%), subretinalvæske var til stede (72%), og ultralyd bekræftede ekkodensitet (80%). Samlet set blev den primære kræft påvist før (67%) eller efter (18%) uveal tumor. Dem med overvejende påvisning før uveal metastase inkluderer bryst (94%), nyre (96%), GI-kanal (85%), kutant melanom (96%) og skjoldbruskkirtel (93%). Dem med sen detektion efter uveal metastase inkluderer primærvalg af lungekarcinom (47%), lungecarcinoid (33%) og kræft i bugspytkirtlen (37%). Den samlede Kaplan-Meier-overlevelse var 57% efter 1 år, 42% efter 2 år, 32% efter 3 år, 29% efter 4 år og 24% efter 5 år med en gennemsnitlig overlevelsestid på 17,2 måneder. Efter 5 år var overlevelse med primær tumor i brystet (25%), prostata (31%) og kutant melanom (33%) bedre end lunge (13%), GI-kanal (13%) og skjoldbruskkirtel (12%), mens lungekarcinoid viste den mest gunstige 5-årige overlevelse (92%). Til sammenligning var 5-års overlevelse i forhold til brystkræft signifikant værre med lungekræft (P < 0,001), GI-kræft (P = 0,002) og kræft i bugspytkirtlen (P = 0,005) og signifikant bedre med lungecarcinoid (P = 0,005).

fysisk undersøgelse

choroidale metastaser er typisk gule i farve, har en plateaukonfiguration og er forbundet med subretinal væske. De kan være ensomme og ensidige eller flere og bilaterale. Ultralyd kan spille en nøglerolle i diagnosen af en stor choroidal metastase, da den interne reflektionsevne er variabel (høj og mellemliggende) sammenlignet med melanom, hvor den interne reflektionsevne er lav.

symptomer

patienter med choroidale metastaser til stede for øjenlæger med visuelle symptomer næsten i 90% af tilfældene. Asymptomatiske metastaser opdages almindeligvis i medøjet. Patienter har oftest sløret syn (70%), blink og flydere (12%) og smerter (7%). Det er ikke ualmindeligt, at metastaser findes hos asymptomatiske patienter.

diagnostiske procedurer

Indocyaningrøn angiografi viser en blokering af baggrundsfarvningen og en ujævn farvning af tumoroverfladen. Intratumorale kar kunne ikke påvises ved anvendelse af ICG-a .

optisk kohærens tomografi kan afsløre et mønster af hyperintense uregelmæssige pletter i sammenhæng med fotoreceptorlaget og i nethindepigmentepitelet, subretinalvæske og markant uregelmæssighed af nethindepigmentepitelet med fortykkelse og grov bølgning .

ultralyd, finnål aspirationsbiopsi (fnab) og fundus autofluorescens bruges alle til at hjælpe med diagnosen choroidale metastaser.

ultralyd kan være meget nyttigt i diagnosen. A-scan viser typisk moderat til høj intern reflektivitet. B-scan identificerer en ekkogen choroidal masse og kan vise sekundær nethindeløsning. Choroidale metastaser er kendetegnet ved et signifikant lavere højde-til-base-forhold end melanomer, mens reflektivitet er signifikant højere i metastaser . Kortlægning af farvestrøm viser, at choroidale metastaser har tendens til at have hyper-vaskularitet, mangler et ‘dominerende kar’ og typisk har et ‘perifert mønster’ blodgennemstrømning .

Differential diagnosis

• Choroidal Amelanotic Melanoma
• Choroidal Amelanotic Nevus
• Posterior Scleritis
• Choroidal Hemangioma
• Choroidal Granuloma
• Choroidal Osteoma
• Posterior Uveal Effusion Syndrome
• VKH
• Central Serous Retinopathy
• Infectious lesions
• Organized subretinal hemorrhage
• Solitary idiopathic choroiditis

Management

Regarding treatment of choroidal metastases, it is vigtigt først at vurdere patientens systemiske status. Dette kan gøres med en grundig historie, fysisk eksamen, laboratorieevaluering og billeddannelsesundersøgelser.

det er også vigtigt at vurdere tilstanden af det modsatte øje og undersøge for multifokalitet af tumorer.

generel behandling

behandling af choroidale metastaser inkluderer systemisk kemoterapi og/eller hormonbehandling såvel som plakstrålebehandling, ekstern strålestrålebehandling (EBRT) og/eller fotodynamisk terapi.

behandling involverer en samarbejdsindsats mellem den okulære onkolog, strålingsonkolog og medicinsk onkolog. Nogle gange kan det være svært at overbevise den medicinske onkolog om, at patienten har metastatisk sygdom. Hvis patienten ikke har kendt metastatisk sygdom, er en PET CT ofte berettiget til at evaluere for metastase andre steder i kroppen. Hvis der ikke findes andre læsioner, kan der anmodes om en biopsi fra onkologen. Hvis der findes andre metastaser, kan kemoterapi undertiden alene choroidale metastaser at løse.

plakstrålebehandling er normalt forbeholdt ensomme metastaser. Denne modalitet tilbyder præcis, kontrolleret strålingslevering til øjet. Desuden er det en hurtig behandlingsmodalitet, der kun kræver 3 til 4 dages behandling sammenlignet med EBRT, hvilket kan kræve 3 til 4 ugers behandling. Behandlingsvarighed er en vigtig overvejelse i uveal metastaser, da den gennemsnitlige forventede levetid for disse patienter er mindre end et år.

flere overvejelser bør tages i betragtning ved udformning af plakstrålebehandling og strålingseksponeringstid. Disse omfatter størrelsen og tykkelsen af metastasen, afstanden af læsionen fra den optiske nerve og afstanden af læsionen fra foveola. Komplikationer fra plak strålebehandling ligner dem af ekstern stråle og andre strålebehandling, herunder stråling retinopati, papillopati, og grå stær. Disse bivirkninger er ualmindelige, især i betragtning af den korte forventede levetid for mange patienter.

ekstern strålestråling fungerer godt for bilateral og multifokal sygdom og kan mindske den eksudative frigørelse, der ofte er forbundet med disse læsioner, og derved forbedre synet.

fotodynamisk terapi (PDT) kan også bruges til behandling af små metastaser i den bageste choroid. Når det er forbundet med SRF og nedsat syn, forbedrer PDT ofte synet efter behandling.

1. Phelps, P. O., et al. “Metastatisk blandet kimcelle-neoplasma, der præsenteres som nethindeløsning.”Journal of clinical oncology: Officiel tidsskrift for American Society of Clinical Oncology 30.13 (2012): e133.
2. Krause L, Bechrakis NE, Kreusel KM, Servetopoulou F, Heinrich S, Foerster MH. Indocyaningrøn angiografi i choroidmetastaser. Ophthalmologe. 2002 Aug;99 (8): 617-9.
3. Iuliano L, Scotti F, Gagliardi M, Bianchi I, Pierro L. SD-OCT mønstre af de forskellige stadier af choroidale metastaser. Øjenkirurgi, lasere og billeddannelse nethinden.2012; 43: E30-E34.
4. Sobottka B, Schlote T, Krumpassky HG, Kreissig I. choroidale metastaser og choroidale melanomer: sammenligning af ultrasonografiske fund. British Journal of Ophthalmology.03/1998;82(2):159-61.
5. Neudorfer M, Anteby i, Liran A, Goldenberg D, Barak A, Kessler A. farvestrømskortlægning: et ikke-invasivt værktøj til karakterisering og differentiering mellem uveal melanomer og choroidale metastaser. Onkologi rapporter 2011; 25; 91-96.

1. Shields CL, Shields JA, Gross N, Shvarts G, Lally S. undersøgelse af 520 øjne med uveal metastaser. Oftalmologi, 1997; 104:1265-76.
2. Shields CL, Shields JA et al. Uveal metastase: kliniske træk og Overlevelsesresultat af 2214 tumorer hos 1111 patienter baseret på primær tumoroprindelse. Mellemøsten African Journal of Ophthalmology 2018 April-Jun;25(2):81-90.
3. Demirci H, Shields CL, Chao A-N, Shields JA. Uveal metastase fra brystkræft hos 264 patienter. American Journal of Ophthalmology 2003; 136,2:264-71.
4. Shields Ja, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, Jr, DePotter P. fin nål aspirationsbiopsi af mistænkte intraokulære tumorer. I 1992 Forelæsning. Oftalmologi 1993; 100:1677-1684.
5. Shields CL, Shields JA, De Potter P, stenbrud M, Friere J, Brady LV, Barrett J. plak strålebehandling til håndtering af uveal metastase. Arch Ophthalmology 1997;115:203-9.
6. BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. Chapter 20. 2010-2011.