Chilblain Lupus med Negleinddragelse: en sagsrapport og en kort oversigt

abstrakt

Chilblain lupus erythematosus er en sjælden, kronisk variant af kutan lupus erythematosus, der opstår i kolde eller fugtige perioder på hænder, fingre eller fødder. Det er ofte forbundet med andre former for kutan lupus, og omkring 20% af patienterne udvikler systemisk lupus erythematosus. Der er fremsat forskellige medikamenter, herunder steroider, mycophenolatmofetil, calciumkanalblokkere og hydroksychlorokin, men symptomerne overgår ikke fuldstændigt.

Karl 2018 S. Karger AG, Basel

etablerede fakta

Novel Insights

introduktion

Chilblain lupus erythematosus (CHLE) er en sjælden, kronisk variant af lupus erythematosus (LE), undertiden forbundet med andre former for kutan (CLE) eller systemisk LE (SLE) . Vi rapporterer heri sagen om en kaukasisk kvinde påvirket af discoid lupus erythematosus (dle) i hovedbunden, der udviklede en sporadisk form for CHLE med en oversigt over de kutane fund og mest standardiserede terapeutiske muligheder.

Case Report

en 82-årig kvinde konsulterede os om vinteren om dermatose på ekstremiteterne, der pludselig var opstået 2 måneder før. 10 år og var blevet behandlet med hydroksychlorokin, topiske steroider og minoksidil 2% opløsning med delvis fordel. I løbet af det sidste år blev hydroksychlorokin afbrudt på grund af retinal toksicitet, så patienten fortsatte behandlingen med minoksidilopløsning med gode resultater og stabilisering af sygdommen. På konsultationstidspunktet observerede vi blålige/lilla papler og plaketter på de store tæer og såler på begge fødder. Neglebedene var atrofiske og delvist sårdannede, og de overliggende negleplader blev næsten fuldstændig ødelagt. Fin skalering var til stede på hælene, og patienten rapporterede mild smerte. Nail fold capillaroscopy viste mikrovaskulære ændringer, der typisk ses i bindevævssygdomme, herunder krumme kapillærer, forstørrede kapillærer og/eller mikrohemorrhages (Fig. 1).

laboratorietest afslørede leukocytose, forhøjelse af erythrocytsedimentationshastigheden (> 40), nedsat niveau af albumin og stigning af lyr1-, lyr2-og lyrglobuliner. Den autoimmune profil viste positivitet af Ro / SSA-antistoffer (+++) og antinukleære antistoffer (1: 640, plettet mønster). En 4 mm stempelbiopsi fra pladen på højre hæl blev udført til histologisk analyse, hvilket førte til diagnosen LE (Fig. 2). På grund af kronisk DLE og i betragtning af de kliniske og histologiske fund stillede vi diagnosen CHLE og begyndte at behandle patienten med topisk tacrolimus, mycophenolatmofetil i en dosis på 500 mg to gange dagligt og nifedipin 20 mg dagligt. Patienten opfyldte ikke kriterierne for American Rheumatology Association (ARA) til diagnose af SLE. Ved den 1-årige opfølgning var de kutane symptomer stadig til stede med mild forbedring.

Diskussion

CHLE er en sjælden variant af LE, der præsenterer som sporadisk eller som en autosomal arvelig form, nemlig familiær CHLE. De første symptomer forekommer generelt i de kolde årstider og forværres delvist under fugtige forhold . Klinisk præsenterer CHLE sig som erythematøse / lilla papler eller plaketter på de akrale steder, både overlegne og underordnede. Fingre og tæer er de mest involverede steder, hvor sårdannelse og nekrose forekommer hos nogle patienter; mindre hyppigt er palmer og såler involveret i hyperkeratose og/eller fissuration. Andre steder omfatter ørerne, næsen og meget sjældent bagagerummet. Kløe kan være et indledende symptom, efterfølgende ledsaget af smerte. Sårdannelserne i tæer og fødder kan udvikle ardannelse . Forekomsten af CHLE er ikke rapporteret, selvom det vides, at det kan udvikle sig år eller årtier efter de første kliniske tegn på CLE . 17 tilfælde af CHLE, hvor 3 havde samtidig SLE. Yell et al. rapporterede 15 tilfælde (20,5%) af CHLE i en stor sagsserie af SLE. Komori et al. beskrevet et overlapningssyndrom med histologiske træk ved CHLE og lichen planus i samme læsion. Raynaud fænomen har sjældent været forbundet .

CHLE kan klassificeres i sporadiske og familiære former. Patogenesen af sporadisk CHLE er ikke fuldt kendt, men synes at være relateret til svækkelse af mikrocirkulationen, bestemmelse af blodstase og vaskulær okklusion forværret af kolde temperaturer . Positiviteten af Ro / SSA-antistoffer er blevet påvist i en gruppe patienter, der er ramt af CHLE, inklusive vores patient, men der mangler bevis for den patogenetiske rolle . Det har været antaget, at Ro-antigenet kan migrere til keratinocytmembranen fra kernen på grund af en fysisk trigger.

familiær CHLE er relateret til en mutation i TREKS1-genet, der koder for 3 LP-5 lp-reparationseksonuklease 1, der præsenterer en autosomal dominerende arv . Mutationen af TREKS1-genet er ansvarlig for CHLE, Aicardi-Gouti-syndrom og retinal vaskulopati med cerebral leukodystrofi. Interessant nok oplever op til 40% af patienterne, der er ramt af Aicardi-Gouti-Kurrres-syndrom, CHLE-lignende læsioner. I CHLE kan en missense-mutation (D18N) detekteres, men også en heterosygøs p.F17S-mutation. TREKS1 er en DNase, der er specifik for ss-DNA (enkeltstrenget), beskadiget af en protease . Ravenscroft et al. rapporterede en familiær sag (mor og søn) af CHLE, der præsenterede en heterosygøs mutation i SAMHD1-genet. I modsætning til sporadisk CHLE, som normalt observeres hos middelaldrende kvinder, har den familiære form en tidlig begyndelse i barndommen og kan forbedres med alderen .

CHLE diagnose følger Mayo Clinic diagnostiske kriterier foreslået af Su et al. i 1994. Disse indeholder to hovedkriterier: (1) kutane akrale læsioner udløst af kolde eller fugtige tilstande og (2) histologisk eller indirekte immunofluorescensbevis for LE og tre mindre kriterier: (1) sameksistens af andre former for SLE eller CLE, (2) respons på specifik behandling og (3) negative resultater af kryoglobulin-eller kolde agglutininundersøgelser.

begge hovedkriterier og mindst et mindre kriterium skal være opfyldt. Vores patient opfyldte alle disse kriterier. Derudover udførte vi neglefold capillaroscopy for at bestemme tilstedeværelsen af mikrovaskulære abnormiteter. I betragtning af den inflammatoriske rolle i Le af ny mikroskibsdannelse og endotelcelleskader, nemlig angiogenese, er neglefoldkapillaroskopi den bedste metode til analyse af disse ændringer. Vi mener, at denne ikke-invasive teknik kan være meget nyttig i diagnoseorientering og tilsvarende i opfølgning under behandlingen .

antistofprofilen i CHLE er uspecifik og korrelerer ikke med prognosen eller udviklingen af SLE. Antistofferne anti-Ro / SSA, antinukleære antistoffer og anti-phospholipid kan påvises sammen med en reumatisk faktor (halvdelen af tilfældene) eller hypergammaglobulinæmi. I vores tilfælde havde patienten øgede niveauer af lyr1 -, lyr2-og lyrglobuliner sammen med antinukleære antistoffer og Ro/SSA.

CHLE-behandling er ikke fuldt standardiseret, og virkningerne af konventionelle midler anvendt til CLE, herunder antimalariale midler, har vist sig at være inkonsekvente . Især er virkningen af hydroksychlorokin på CHLE tvivlsom, selvom Chasset et al. for nylig rapporterede en god svarprocent hos 31% af individerne.

førstelinjeforanstaltningen består i beskyttelse af akrale steder mod lave temperaturer og koldt vejr for at forhindre gentagelser. Den hurtige behandling af nekrotiske læsioner med topiske eller systemiske antimikrobielle lægemidler er afgørende for at forhindre overlejrede infektioner. Topiske steroider har vist sig at være gavnlige hos op til halvdelen af patienterne, især hvis de er forbundet med et kort forløb af systemiske steroider. Aktuelle calcineurinhæmmere (tacrolimus salve og pimecrolimus creme) kan også være effektive til at forhindre lokale bivirkninger af langvarige topiske steroider, herunder hudatrofi. Calciumkanalblokkere (nifedipin) reducerer smerte og erytem på grund af deres virkning mod vasokonstriktion . Rygestop kan betragtes som en mulighed for at øge fordelene ved behandlingen. Flere forfattere beskrev vellykket behandling med mycophenolatmofetil, som kan betragtes som en tilføjelsesmulighed i tilfælde af svigt i førstelinjeterapier . For nylig resulterede brugen af fumarsyreestere (dimethylfumarat og monoethylhydrogenfumaratsalte) hos 2 patienter, hvor anden behandling var mislykket, i forbedring af kutane symptomer .

afslutningsvis rapporterede vi et tilfælde af CHLE med eksplicit søminddragelse. Vaskulær svækkelse var den direkte årsag til søm abnormiteter, med konsekvensen af fuldstændig ødelæggelse af neglepladen. Vi bekræfter, at chle-patienter reagerer bedre på symptomatiske behandlinger, mens konventionelle lægemidler er nyttige til behandling af SLE-patienter, men ikke patienter med samtidig CHLE.

etisk Erklæring

mundtligt og informeret samtykke blev opnået fra patienten.

oplysningserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikt at afsløre.

Author Contacts

artikel / offentliggørelse detaljer

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: erklæringerne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.