historie
denne 48-årige mand har været en komplet T10 paraplegisk, kørestol bundet siden 22 år. På det første tidspunkt af skaden havde han ingen operation. Ti år før præsentationen i vores klinik havde patienten gennemgået en L4-L5 og L5-S1 PLIF andetsteds, tilsyneladende for lændesmerter (LBP). Et af burene vandrede, og patienten gennemgik revisionskirurgi 2 år senere andetsteds. Han præsenterede nu med stigende dårligt lokaliseret LBP og episoder med kraftig svedtendens og rygkramper, da han bøjede sig. Der var også en kliklyd og sensation med bevægelse i ryggen. Der var ingen smerter i benene eller symptomer på benene.
undersøgelse
ved undersøgelse havde han et T10 sensorisk niveau og ingen nedre ekstremitetsbevægelser. Der var ingen håndgribelig lumbal deformitet. Han var kørestolsbundet.
tidligere behandling
på præsentationstidspunktet havde patienten ikke gennemgået yderligere behandling, hverken operativ eller ikke-operativ siden den tidligere nævnte revisionskirurgi to år tidligere.
Forbehandlingsbilleder
Figur 1: Lateral rygsøjle røntgen viser grov forstyrrelse på L4-L5 niveau. Ingen andre instrumenter end de resterende bure er til stede. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
figur 2: præoperativ AP lændehvirvelsøjlen røntgen viser den pseudoarthrotiske kløft over L4-L5-niveauet med det migrerede venstre L4-L5 bur og koronal oversættelse på dette niveau. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
figur 3: præoperativ bøjningsrøntgen, der demonstrerer den markante ustabilitet på L4-L5-niveauet med sandsynligvis fuldstændig udslettelse af rygmarvskanalen ved L4-L5. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
figur 4: præoperativ lateral forlængelsesrøntgen, der bekræfter den markerede hypermobilitet. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
figur 5: præoperativ rekonstrueret sagittal CT, der demonstrerer L4-L5 pseudoarthrose og kløft. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
24568figur 6: præoperativ koronal rekonstrueret CT, der demonstrerer pseudoarthrose. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
Figur 7: Præoperativ MR, der viser den gamle thoracic skade med fuldstændig udslettelse af cauda heste på L4-L5 niveau. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
diagnose
brutto ustabilitet 360 liter ustabilitet på et denerveret L4-L5 niveau med et andet migreret bur og cauda heste kompression.
foreslå behandling
Angiv, hvordan du vil behandle denne patient ved at udfylde følgende korte undersøgelse. Dit svar vil blive tilføjet til vores undersøgelsesresultater nedenfor.
udvalgt behandling
patienten gennemgik en re-udforskning posteriort med dekompression og interbody fusion ved L3-L4 og L4-L5. Modificerede pedicle subtraktion osteotomier blev påvirket. På grund af ødelæggelsen af L4-hvirvlen var der ikke behov for en stor mængde resektion af rygsøjlen. Der var god restaurering af sagittal og koronal balance. Det flydende bur blev fjernet. På grund af hans mangeårige lammelse tillod aggressiv mobilisering af cauda heste adgang til L4-L5-mellemrummet og kroppen.
billeder efter behandling
figur 8a: AP røntgen udført 3 måneder postoperativt viser ingen udstyrsfejl og gendannelse af koronal balance. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
figur 8b: Lateral røntgen udført 3 måneder postoperativt viser heller ingen udstyrsfejl og gendannelse af sagittal balance. Billede venligst udlånt af Lali Sekhon, MD, og SpineUniverse.com.
resultat
patienten gjorde det godt. Han blev udskrevet til rehabilitering 3 dage postoperativt. Han blev immobiliseret i en TLSO i 3 måneder. Hans præoperative klik, rygkramper og svedepisoder stoppede.
røntgenstråler efter 3 måneder postoperativt viste ingen komplikationer.
ved klinisk gennemgang 6 måneder postoperativt var han tilbage til sin baseline-status uden lændesmerter og ingen neurologiske ændringer ellers.
Case Diskussion
næstformand Forskning, Institut for kirurgi
en af de forsinkede komplikationer af traumatisk rygmarvsskade er en Charcot-rygsøjle, også kaldet neuropatisk rygmarvsartropati. Manglen på beskyttende fornemmelse i rygsøjlen sekundært til rygmarvsskade kan resultere i knoglet ødelæggelse, knogleresorption og eventuel deformitet.
med fremskridt i rygmarvsskade forskning og ledelse, patienter lever både længere og mere aktiv livsstil. Dette vil sandsynligvis resultere i en øget forekomst og forekomst af Charcot-led i rygsøjlen og dermed gøre den tidlige anerkendelse og passende styring af denne tilstand af afgørende betydning for rygsøjlekirurger.
den undersøgte sag er en typisk forsinket præsentation af neuropatisk arthropati i rygsøjlen i en posttraumatisk indstilling. De præsenterende symptomer på lændesmerter, hørbare kliklyde og autonom dysrefleksi i vores tilfælde er rapporteret i litteraturen og er vigtige symptomer at genkende i forbindelse med radiografiske ændringer1.
fra et patofysiologisk perspektiv menes det, at fortsat aktivitet i et led, der mangler “beskyttende fornemmelse” i sidste ende resulterer i fælles ødelæggelse2. Således er immobilisering af det berørte led målet med behandlingen. Der er rapporteret tilfælde af anerkendte Charcot-led i rygsøjlen, hvor ingen behandling blev indledt, hvilket resulterede i neurologisk forringelse og i sidste ende død3.
Haus et al. har rapporteret om 8 tilfælde af Charcot spine med en gennemsnitlig opfølgning på 14,3 år. Revisioner var påkrævet i 75% (6/8) af deres tilfælde på grund af ikke-union, tilstødende niveau Charcot-LED, tilbagevendende udstyrssvigt og osteomyelitis. Efter deres erfaring kræves flere operationer for at opnå solid fusion til tider4.
vores sag eksemplificerer mange af de førnævnte udfordringer, som Haus et al. På grund af udfordringen med at opnå en solid fusion anbefales det at opnå 3 søjlestabilisering med enten en kombineret anterior/posterior eller en posterior tilgang med anterior support. Det anbefales også at fortsætte konstruktionen til sacrum eller bækken for at reducere risikoen for at udvikle en yderligere charcot-ledd.
forfatteren skal roses for forvaltningen af denne udfordrende sag. På trods af de fremragende postoperative billeder og opløsning af patientsymptomer anbefaler vi dog, at denne type tilfælde overvåges nøje.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot led i rygsøjlen, en årsag til autonom dysrefleksi hos rygmarvsskadede patienter. rygmarv. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Neuropatiske frakturer og ledskader: patogenese og begrundelse for forebyggelse og behandling. J Bone Joint Surg. 1967; 49a: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot rygsøjlen som en sen komplikation af traumatisk rygmarvsskade. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Langsigtet opfølgning af den kirurgiske behandling af neuropatisk arthropati i rygsøjlen. Spine J. 2010; 10 (6):e6-e16.