sag 1
en 63-årig mand med en historie med type 2-diabetes mellitus kompliceret af et tidligere slagtilfælde, kroniske fodsår og slutstadie-nyresygdom (ESRD) ved hæmodialyse præsenteret med feber og øget dræning fra et højre fodsår. En computertomografi (CT) scanning af hans fod viste kortikal ødelæggelse og sklerose i overensstemmelse med osteomyelitis. Patienten gennemgik en tåamputation og et seks ugers forløb med intravenøs (IV) cefepime 1 g hver 24.time og vancomycin 1.750 mg med hæmodialyse tre dage om ugen. Tre dage efter start af cefepime blev patienten forvirret under hæmodialyse og havde svært ved at gribe genstande med sin højre hånd. Hovedet CT var negativt for akut intrakraniel patologi, og hans laboratorieundersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. Hjernemagnetisk resonansbilleddannelse (MRI), lændepunktur og elektroencefalogram (EEG) afslørede ikke årsagen til hans encefalopati. På trods af ophør af alle sederende og psykotrope lægemidler kunne den mentale status ikke forbedres. Gennemgang af patientens medicinske journaler viste, at han havde modtaget cefepime med dosering ujusteret for hans nedsatte nyrefunktion i to dage efter hans procedure. Cefepime blev straks afbrudt, hvilket svarede til den 12.dag for indlæggelse. Han blev derefter startet på ertapenem. Hans mentale status vendte tilbage til baseline to dage senere uden nogen neurologiske følger. Han fortsatte med at være på ertapenem sammen med vancomycin uden at manifestere yderligere encefalopati i den resterende del af hans hospitalskursus.
sag 2
en 65-årig kvinde med en tidligere medicinsk historie med lupus, hypertension, ESRD i dialyse og nylig reparation af venstre nedre ekstremitet, der blev præsenteret for hospitalet med klager over feber, smerter og rødme omkring hendes graftsted. Ved optagelse var hun febril og takykardisk med et antal hvide blodlegemer på 30.000/kubikmillimeter. Fysisk undersøgelse afslørede erytem og ømhed omkring hendes graftsted i venstre nedre ekstremitet. Transplantationskirurgi blev konsulteret for debridering af hendes inficerede transplantatsted, og hun blev startet på IV vancomycin og cefepime 2G hver 24.time. På den anden dag af indlæggelse, hun gennemgik en operation, men oplevede svaghed i højre arm, afvigelse fra venstre øje, og afasi postoperativt. Patienten blev overført til neuro ICU, hvor hun krævede intubation for luftvejsbeskyttelse. CT angiogram og hjerne MR var begge negative, og elektroencefalogrammet (EEG) viste diffuse trifasiske bølger og svær generaliseret langsommere. I betragtning af den unremarkable oparbejdning anbefalede infectious disease service at holde cefepime, hvilket resulterede i en forbedring af mental status to dage efter at lægemidlet var stoppet. Patienten blev ekstruberet og overført til medicingulvet i stabil tilstand.
sag 3
en 70-årig afroamerikansk kvinde med en tidligere medicinsk historie, der er signifikant for ikke-iskæmisk kardiomyopati, pulmonal hypertension, kronisk nyresygdom (CKD) trin III og ankelfrakturstatus efter åben reduktion og intern fiksering kompliceret af en sårinfektion, præsenteret for vores hospital med ordfindingsvanskeligheder. Tre uger før blev patienten indlagt på hospitalet for en sårinfektion på hendes kirurgiske sted med sårkulturer positive for pseudomonas og enterococcus. Hun gennemgik efterfølgende kirurgisk debridering, snit og dræning og blev startet på IV piperacillin/tobactam 4,6 g hver sjette time. Hun blev senere udskrevet til en subakut rehabilitering på IV vancomycin 1.250 mg hver 24.time og cefepime IV 2G hver 12. time. På rehabiliteringsfaciliteten bemærkede patientens datter, at patientens kognitive evne var fortsat forværret siden udskrivning fra hospitalet. Patienten havde nu svært ved at finde ord, hvilket fik en beredskabsafdeling (ED) evaluering for et slagtilfælde. Vitalerne i ED var inden for normale grænser, og den fysiske eksamen var kun bemærkelsesværdig for asteriksis. Komplet blodtælling viste anæmi og mild leukocytose, og basalt metabolisk panel var bemærkelsesværdigt for et blodurinstofnitrogen på 38 mg/dL (ref-interval: 7-20 mg/dL), bicarbonat på 19 kvm/L (ref-interval: 23-29 kvm/L) og et kreatinin på 4,66 mg/dL (ref-interval: 0,8-1,4 mg/dL). CT, bryst røntgen, ultralyd og MR identificerede ikke nogen akutte processer, der bidrager til hendes præsentation. En EEG foreslog moderat diffus cerebral dysfunktion (encephalopati) med mulige strukturelle eller fysiologiske forstyrrelser i venstre halvkugle. På grund af den høje dosis antibiotika i forbindelse med kronisk nyresygdom var der stor mistanke om Cefepime-induceret neurotoksicitet. Infektionssygdom skiftede antibiotikaregimet til IV meropenem 1g hver 24.time, og patienten oplevede en drastisk forbedring i mentationen. Patienten blev efterfølgende udskrevet tilbage til subakut rehabilitering for at afslutte sit antibiotikakursus for sårinfektion.
sag 4
en 63-årig kaukasisk kvinde med en tidligere medicinsk historie med type 2-diabetes, neurogen blære og en nylig diagnose af bilateral hydronephrose blev genoptaget på grund af forværret svaghed og forvirring. To uger før hendes genoptagelse havde hun præsenteret for et eksternt hospital for mavekramper og viste sig at have en obstruktiv urinvejsinfektioin (UTI) med vækst af candida glabrata ved urinalyse. Urologi blev konsulteret for hendes komplicerede pyelonephritis med hydronephrosis, hvilket i sidste ende førte til bilateral stentplacering. På dette tidspunkt havde hun en kreatinin på 1,2 mg/dL. Patienten blev derefter udskrevet på 200 mg hver 12.time og Cefepime 2G hver 12. time empirisk i to uger. En uge senere, hun havde klager over svaghed, vanskeligt ambulerende, og forvirring. Ved baseline var patienten funktionel og opmærksom og orienteret mod tid, sted og person. Imidlertid, ved indlæggelse, hun var forvirret og orienteret mod kun navn og sted, men kunne ikke huske navnet på hospitalet. Vitaler var ikke bemærkelsesværdige bortset fra mild takykardi (110 / minut). Fysisk undersøgelse var signifikant for ømhed i suprapubisk region ved palpation. Den gentagne urinanalyse var positiv med dyrkning af candida glabrata. Hoved CT og andre laboratorieresultater var ikke bemærkelsesværdige. Hun blev startet på IV hydrering og fortsatte på cefepime og fluconasol. Urologi udførte et CT-cystogram, som viste fund, der var i overensstemmelse med en kombination af blærebetændelse og delvis forstyrrelse af blærekuppelen, og patienten blev efterfølgende fortsat på hendes Foley-kateter, der blev startet under optagelsen. Antibiotika blev afbrudt, efter at patienten havde afsluttet det to-ugers kursus. Inden for 24 timer efter ophør af antibiotika blev patientens mentale status forbedret. På grund af vedvarende suprapubisk smerte sammen med genvækst af candida i urinkulturen blev patienten genstartet på fluconasol, som efterfølgende blev ændret til amphotericin deoksicholat i syv dage baseret på følsomheder og infektionssygdomme anbefalinger. Patientens mentale status vendte tilbage til baseline under indlæggelse parallelt med en forbedring af hendes kreatinin og seponering af cefepime, og patienten blev udskrevet til en subakut rehabiliteringsfacilitet.
sag 5
en 60-årig mand med en tidligere medicinsk historie med astma, spastisk paraplegi, hypertension, hyperlipidæmi, mavesår og tibial osteomyelitis postinficeret fjernelse af udstyr blev optaget for ændret mental status. Han blev optaget i den ortopædiske tjeneste for fjernelse af inficeret udstyr en måned før den nuværende optagelse. Han blev efterfølgende startet på IV cefepime 2G hver otte time for tibial osteomyelitis og derefter udskrevet til en dygtig sygeplejefacilitet i seks uger. Cirka 17 dage senere rapporterede personalet på sygeplejefaciliteten, at patienten var vild, slurrede sin tale og trak sin perifert indsatte centrale kateter (PICC) linje ud om natten. Han blev derefter indlagt på et eksternt anlæg i fire dage, hvor han havde en omfattende oparbejdning, inklusive et CT-hoved, MR-hoved, og EEG uden nogen afgørende etiologi for hans ændrede mentale status. EEG viste generaliseret opbremsning og tegn på metabolisk encefalopati, og han blev udskrevet. Han vendte tilbage til en ekstern akutafdeling tre dage senere for vedvarende neurologiske symptomer, hvor han viste sig at have akut nyreskade. Efter administration af IV-væsker blev han udskrevet til sin dygtige sygeplejefacilitet. Hans mentale status blev ikke bedre. Efter konsultation med infektionssygdomsteamet blev patienten indlagt på vores hospital for yderligere oparbejdning. Ved optagelse var hans vitaler ikke bemærkelsesværdige, og fysisk undersøgelse viste forvirring og desorientering uden andre fokale neurologiske underskud. Laboratorieresultaterne var ikke bemærkelsesværdige bortset fra et forhøjet kreatinin på 1, 8 mg/dL (baseline 1-1, 2 mg/dL), der indikerer uløst akut nyreskade. Cefepime blev afbrudt, og patientens mentale status og tale blev forbedret i løbet af de næste 72 timer. Nefrologi blev konsulteret. Efter omfattende oparbejdning blev akut nyreskade formodet at være sekundær til Cefepime-toksicitet med en komponent af akut tubulær nekrose givet hyalin-og granulære afstøbninger set ved urinalyse. Patienten blev senere udskrevet tilbage til anlægget, hvor han ikke havde yderligere episoder med forvirring eller ændret mental status.