CEAP 2020: forståelse og anvendelse af de opdaterede klassifikationer for kronisk venøs sygdom

Dr. Carman: Tillykke med færdiggørelsen af en meget omfattende, næsten 3-årig proces, der reviderer CEAP-klassificeringssystemet. Med CEAP sidst opdateret i 2004 og godt indgroet i venøs sygdomspraksis, hvorfor følte American Venous Forum (AVF), at det havde brug for en opdatering efter 15 år?

Dr. Lurie: tak for at give mig mulighed for at tale om den reviderede klassifikation. CEAP-klassificeringen er baseret på vores nuværende forståelse af venøs patologi og manifestationer af de kroniske venøse lidelser, som naturligvis ændrer sig over tid. Derfor kræver CEAP-klassificering periodiske revisioner. De første revisioner blev udført i 2004, efter at CEAP havde eksisteret i 7 år, og det tog længere tid for den anden opdatering. AVF mente, at det var nødvendigt at analysere, om klassificeringen skulle revideres. Der var en række forslag over tid, der pegede på mangler og mangler ved den eksisterende CEAP-klassifikation. En taskforce måtte først undersøge, om disse revisioner var nødvendige, og i så fald foreslå, hvilke der var rimelige til opdatering.

Dr. Carman: Kan du kort forklare, hvordan revisionsprocessen begyndte, og de fire vigtigste overvejelser, der blev brugt til revisionen?

Dr. Lurie: det er et meget vigtigt spørgsmål. Hver gang du reviderer en klassificering, selvom det er nødvendigt, oprettes nye problemer. Med dette i tankerne besluttede vi, at denne revision skulle udføres meget omhyggeligt for ikke at påvirke de tidligere anvendelser af CEAP-klassificering. En vigtig overvejelse var, at en revideret eller opdateret klassificering ville være bagudkompatibel. Eventuelle publikationer eller rapporter, der brugte CEAP før, kan fortsat analyseres uden afbrydelse; hvorvidt vi har opnået dette, er endnu ikke set. Vi besluttede også, at disse ændringer skulle være evidensbaserede. Hvis en revision synes at være rimelig, men ikke har data til støtte for den, vil disse revisioner sandsynligvis ikke blive accepteret. Den anden vigtige del var, at der er praktikere, der føler, at CEAP-klassificeringen ikke er særlig praktisk. Hvad vi overvejede meget alvorligt for hver foreslået ændring var, hvor praktisk Ændringen var, om det ville øge brugen af CEAP-klassificering eller gøre det vanskeligere at gennemføre.

vi forstår, at et klassificeringssystem dybest set er et konsensusdokument. Det er ikke en systematisk analyse, selvom den inkluderer dette. Som konsensusdokument følger vi den mest hensigtsmæssige metode, som er den modificerede Delphi-proces. Vi opdelte oprindeligt opgaven i fire grupper for hver af komponenterne i CEAP-klassificering: klinisk, etiologi, anatomi og patologi. Der var flere diskussionsrunder for hvert forslag. En kort oversigt over ændringer kan ses i Figur 1.

Dr. Carman: kan du forklare og diskutere forskellene mellem diskriminerende instrumenter og evaluerende instrumenter? Hvordan forbedrer et diskriminerende instrument som CEAP vores kliniske praksis?

Dr. Lurie: Diskriminerende instrumenter er designet til at beskrive en tilstand, patient eller sygdom, der er forskellig fra andre. Ved hjælp af dette instrument kan du placere en patient i en bestemt kategori, som er forskellig fra en anden patient. Den kategori, der er tildelt en patient, kan og ændrer sig over tid. På hvert tidspunkt hjælper et diskriminerende instrument med at bestemme, om denne patients tilstand er forskellig eller den samme. Disse instrumenter kan ikke bruges til at måle størrelsen af en forskel, til at vurdere sværhedsgraden af tilstanden eller til at måle resultater. De viser simpelthen, om tilstanden er den samme, eller om den er anderledes. Evaluerende instrumenter måler sværhedsgraden af en tilstand og dens ændring over tid eller som et resultat af en behandling. De inkluderer spørgeskemaer om livskvalitet og sværhedsgrad, såsom venøs klinisk sværhedsgrad.

CEAP-klassificering er et diskriminerende instrument. Undersøgelse af en patient med kronisk venøs sygdom skal indeholde en detaljeret beskrivelse for hver af de nedre ekstremiteter. CEAP-klassifikationen giver en struktur, hjælper med at løse alle vigtige aspekter af manifestationerne af kronisk venøs sygdom. Tegnene og den symptomatiske status er komponenter i den kliniske klasse eller “C.” En komplet beskrivelse af et lem, der er påvirket af kronisk venøs sygdom, skal altid omfatte etiologien såvel som den anatomiske fordeling af ændringerne, og om det er refluksobstruktion eller en kombination af disse. Dette gøres rutinemæssigt i hver praksis, men når du gør det systematisk ved at anvende en CEAP-klassificering, vil det give dig en struktur og en enkel måde at kommunikere resultaterne på.

Dr. Carman: muligvis er den mest anvendte komponent af CEAP C eller den kliniske komponent. I de sidste to revisioner er etiologi -, anatomi-og fysiologikomponenterne imidlertid dem, der virkelig er blevet udvidet mest og er blevet mere inkluderende og beskrivende. Fra dit perspektiv finder du dette mere nyttigt klinisk eller fra et rapporteringsformål? Når vi rapporterer udvidede dele, især de anatomiske og fysiologiske dele, rapporterer vi ikke rigtig dem på en forskningsmode. Hvad er anvendeligheden af disse igangværende udvidelser?

Dr. Lurie: det har været et omstridt spørgsmål gennem CEAP-klassificeringens historie. Lad mig tage fat på dette fra to perspektiver—forskningsperspektivet og derefter det kliniske perspektiv. Som klinisk forsker, jeg pådrager mig det samme problem gentagne gange: Vi har et godt spørgsmål, og vi ved, at vi har tilstrækkelig erfaring med patienter til at løse spørgsmålet, men når vi ser på lægejournalerne, finder vi huller hver gang; vi er ikke perfekte. Når vi skriver kliniknotatet, savner vi ofte noget, der bliver meget vigtigt i fremtiden. Dette er den mest alvorlige begrænsning af alle retrospektive undersøgelser; vi indsamler ikke systematisk information.

lad mig nu tage fat på dette fra det kliniske perspektiv. For eksempel, når vi undersøger en patient med kronisk venøs sygdom med lipodermatosklerose, begynder vi at se på mulige årsager. Vi vil vide, om det er en primær sygdom, der er begrænset til overfladisk tilbagesvaling, en obstruktiv sygdom i det femoropopliteale segment eller en obstruktion i iliac venen, fordi behandlingen vil være forskellig for hver indstilling. Identifikation og dokumentation af disse oplysninger er komponenter af passende klinisk pleje. Det er E -, A-og P-komponenterne i CEAP-klassifikationen. I stedet for at skrive en hel beskrivelse af patienten og beskrive ultralyd eller andre billeddannelsesresultater hver gang, kan vi simpelthen skrive en CEAP-formel, der indeholder alle disse oplysninger. I praksis skaber det en let struktur til at tackle den vigtigste del af sygdommen.

Dr. Carman: hvad synes du er de tre bedste styrker i 2020 CEAP-klassificeringsopdateringen?

Dr. Lurie: for det første tror jeg, at den vigtigste opdatering blev udført for etiologi: en separat sondring for ekstravenøse og intravenøse årsager til sekundær sygdom. Disse tilstande kan se ens ud, hvor patienter har de samme tegn og symptomer, men de kræver meget forskellige behandlinger. Nogle gange giver kliniske rapporter i tidsskrifterne ikke mening, fordi vi ikke ved, hvor mange af de indskrevne patienter i en undersøgelse der har en sygdom forårsaget af fedme eller ekstern kompression versus hvor mange der blev forårsaget af som en følge af dyb venetrombose. Jeg tror, at inkludering af de to underkategorier af sekundær kronisk venøs sygdom er en af de store styrker i den reviderede klassifikation.

for det andet er beslutningen om at erstatte tallene i den anatomiske beskrivelse med almindeligt anvendte forkortelser, hvilket gør det til et mere naturligt sprog for klinikerne og gør CEAP lettere at bruge. Jeg tror ikke, at mange praktikere husker, at A4 i CEAP står for den lille saphenøse vene. Udskiftning af nummer fire med forkortelsen” SSV “kan være virkelig nyttigt, især i kombination med” P ” af CEAP. Når det er skrevet som “som, PrSSV”, beskriver det tydeligt, at kun overfladiske vener påvirkes, og specifikt at der er tilbagesvaling i den lille saphenøse vene.

for det tredje er modifikatoren R for tilbagevendende åreknuder og tilbagevendende sår en fremragende revision. Tilbagevendende mavesår og tilbagevendende åreknuder har forskellig naturhistorie og kræver forskellig behandling sammenlignet med den første episode af mavesår eller ubehandlede åreknuder.

Dr. Carman: fra dit perspektiv ved du, at sår ikke altid gentager sig på samme sted. Vi ser patienter, der har haft flere episoder, men ikke nødvendigvis på samme sted. Var der nogen overvejelse med hensyn til placering af gentagelse?

Dr. Lurie: Fremragende spørgsmål, og ja det blev diskuteret flere gange. Min erfaring er, at et tilbagevendende sår på samme sted kan være mere af en kronisk hudtilstand og ikke altid forbundet med korrigerbare venøse abnormiteter. Tværtimod indikerer en gentagelse på et andet sted oftest igangværende problemer med venøs hæmodynamik, der ofte kan korrigeres ved intervention. Inkludering af en placering af mavesåret i CEAP kan være en løsning, men det vil øge kompleksiteten og gøre CEAP mindre anvendelig. Du har helt ret, kronisk venøs sygdom er ikke en simpel sygdom, og nogle gange bør kompleksiteten ofres af praktiske grunde.

Dr. Carman: Hvad ser du som den største begrænsning af 2020 CEAP-opdateringen?

Dr. Lurie: der er et par betydelige begrænsninger. Den første er praktisk—der er altid et kompromis. Hvis du gør det meget praktisk, ofrer du information, men hvis du bruger for meget information, bliver det upraktisk. Denne balance bevæger sig frem og tilbage hele tiden. Det vil altid være en begrænsning af enhver klassificering, herunder CEAP.

en anden begrænsning er, at CEAP kun er fokuseret på kroniske venøse lidelser. Vi ved, at kroniske tilstande undertiden er resultatet af akutte begivenheder, og akutte tilstande kan komplicere kroniske lidelser. For eksempel kan flebitis være en komplikation af åreknuder. Det kan være rimeligt at medtage nogle af komplikationerne i fremtidige revisioner af CEAP. For at gøre det har vi brug for mere information om forekomsten af disse tilstande hos patienter med forskellige kliniske klasser, og hvordan disse komplikationer påvirker sygdommen naturhistorie. Begrænsningerne ved CEAP skal ses som en mulighed for at udforske relevante spørgsmål og forbedre klassificeringerne i fremtiden.

Dr. Carman: til den første konsensuspublikation i 1996 søgte AVF godkendelse fra Det Fælles Råd for Society for Vascular Surgery (SVS) og det nordamerikanske kapitel i International Society for Cardiovascular Surgery. Du henviste tidligere til CEAP-klassificeringen som konsensusdokumenter, men i betragtning af det voksende udvalg af klinikere, der er involveret i venøs sygdomspraksis, hvorfor var dette dokument begrænset til AVF-samfundets medlemmer uden inddragelse af andre samfunds medlemskaber i panelerne eller påtegninger fra andre samfund?

Dr. Lurie: først må jeg afsløre, at jeg ikke taler på vegne af AVF lige nu. Du har helt ret. Historien om CEAP-klassificering er, at den oprindeligt blev udviklet på Pacific Vascular Symposium. Dette gik til AVF ‘ s Kommission, og det blev afsluttet der som en konsensus, der krævede tid, deltagelse og godkendelse af alle samfund for at gøre den helt nye klassifikation tilgængelig og Anvendelig.

det var en meget vellykket indsats. Over tid er CEAP-klassificeringen imidlertid ikke længere et konsensusdokument; det er et klassificeringssystem, der har været brugt i mere end 20 år. Det er et instrument, der var meget veletableret og praktisk brugt, og AVF ejer det instrument. Når det kom til revision af denne klassifikation, var der intet ønske om at få det til at være en kompliceret politisk proces, der kunne vare meget lang tid uden at forbedre klassificeringen.

AVF har sammensat en meget forskelligartet taskforce til revision. Selvom medlemmerne af taskforcen er medlemmer af AVF, er de også fremtrædende medlemmer af andre samfund internationalt og nationalt. Taskforcen er også betydelig i størrelse. Når det er sagt, er offentliggørelse af denne klassifikation en invitation til andre samfund og andre praktikere til at udtrykke deres meninger og forslag. Endnu vigtigere er det en invitation til aktivt at deltage med AVF, undersøge og offentliggøre nye beviser, der understøtter foreslåede revisioner.

Dr. Carman: er der nogen planer for AVF at arbejde med større elektroniske medicinske journalfirmaer for at inkludere CEAP reporting standard and classification system som et modul for at lette rapporteringen? De kliniske forskere har en måde at bruge prospektivt indsamlede data på, selvom de er retrospektive og har den konsistens, du leder efter eller inkluderer dem i SVS-databasen. Tror du, det ville hjælpe, eller ville det have en skadelig virkning på fremrykkende venøs sygdom?

Dr. Lurie: det vil helt sikkert være meget nyttigt. Vi begyndte faktisk at arbejde med SVS Vascular Kvalitet Initiative (VKI) for at integrere CEAP 2020 i brugen af de venøse moduler i VKI. Fra juni 2020 lærte jeg, at den reviderede CEAP-klassificering blev brugt som den internetbaserede lommeregner, der er meget nem at bruge på spansk, italiensk, portugisisk og russisk; den er dog endnu ikke tilgængelig på engelsk.

hvis du bruger den lommeregner på din telefon, vil den være virkelig praktisk. https://ceap.phlebology-sro.ru/), og det er virkelig et nemt værktøj at bruge i en klinisk praksis. Det tager sekunder at generere en komplet CEAP, og det vil være meget nyttigt, hvis det er indarbejdet i de elektroniske lægejournaler.