Carcinoid hjertesygdom (CaHD) er en konsekvens af virkningerne af overskydende hormonproduktion (normalt fra levermetastaser af tyndtarmsnet). Serotonin i høje koncentrationer, der kommer ind i hjertet fra leveren, forårsager fibrose, især i tricuspid-og pulmonale ventiler, hvilket resulterer i højre sidet hjertesvigt. Halvtreds til halvfjerds procent af patienter med carcinoid syndrom (CS) vil udvikle CaHD i tide. Derfor bør hver patient med CS have et ekkokardiogram udført af en erfaren ekkokardiograf. Progressiv CaHD har en høj sygelighed og bør betragtes som livstruende, der kræver udskiftning af kirurgisk ventil. Den mest hensigtsmæssige sekventering af kirurgiske procedurer bør overvejes nøje inden for et tværfagligt team.
carcinoid hjertesygdom detalje
Definition
Carcinoid hjertesygdom (CaHD), en konsekvens af virkningerne af serotonin, der udskilles i overskud af en neuroendokrin tumor, er kendetegnet ved de ardannende virkninger forårsaget af stimulering af fibroblastproliferation, når serotonin stimulerer serotoninoverfladereceptorer på hjertets endokardium. Den resulterende plakdannelse påvirker typisk den indre foring af den ringere vena cava, det højre atrium, højre ventrikel, de to højre hjerteklapper (tricuspid og pulmonic) og lungearterierne. CaHD er typisk resultatet af en funktionel midgut neuroendokrin tumor i den terminale ilium, der er metastaseret til leveren, hvor tumoren frigiver serotonin i høj koncentration i den ringere vena cava. Serotoninet bæres overvejende i blodplader og påvirker receptorer, indtil det når lungen, hvor det ved uklare mekanismer deaktiveres, før det passerer til venstre hjerte. Hvis der er tegn på fibrose af venstre hjerteklapper, skal man søge efter en eller flere af 3 hovedårsager: en patent foramen ovale, bronchial carcinoid tumor eller et ekstremt højt serotoninniveau.
diagnose/hvem skal testes
50-70% af patienterne med Carcinoid syndrom (CS) vil udvikle CaHD i løbet af deres sygdom. Derfor fortjener hver CS-patient en screeningsundersøgelse med det formål at opdage en murmur og/eller tegn og symptomer på højre hjertesvigt: ødemer, ascites, en overbelastet lever, pleural effusion og jugular venøs distension. Derudover skal alle CS-patienter have et ekkokardiogram udført af en ekkokardiograf, der har erfaring med vurderingen af de rigtige hjerteklapper samt de karakteristiske ændringer af Carcinoidvalvulopati: fortykkelse, tilbagetrækning og immobilitet, og valvulær stenose og insufficiens. Et patent foramen ovale bør udelukkes, og trykket i den ringere vena cava estimeres på det tidspunkt.
behandling
behandlingen af CaHD involverer oprindeligt medicin til at kontrollere virkningerne af højre hjertesvigt med det formål at diurere patienten til deres tørvægt. Dette gøres som forberedelse til hjerteventilkirurgi (udskiftning af deformerede ventiler). Ofte skal kirurgisk reparation af hjertet gå forud for enhver tumorreduktiv procedure i maven, fordi hvis trykket i den ringere vena cava er forhøjet, øges risikoen for blødning under abdominal kirurgi. Hvis det bestemmes, at sværhedsgraden af ventilskader er stor nok til at have forårsaget højre hjertesvigt, skal ventiloperation udføres; normalt vil dette medføre udskiftning af tricuspid-og pulmonale ventiler, en plastforstørrelse af den højre ventrikulære udstrømningskanal (for at rumme en større pulmonal ventil) og lukning af et patent foramen ovale, hvis en findes.
generelt mødes et team af NETSPECIALISTER (bestående af en NET-onkolog, en kirurgisk onkolog, en kardiolog og en hjertekirurg) for at diskutere patoanatomien, bestemme den mest passende sekventering af procedurer og vælge den mest passende type proteseventil(er) til patienten. Da der er en høj frekvens af gentagelse af Carcinoid valvulopati på nyligt implanterede bioprotetiske (væv) ventiler, når serotoninniveauet forbliver forhøjet, skal der træffes en beslutning baseret på sandsynligheden for, at serotonin hurtigt kan reduceres efter hjerteventilkirurgi. Desværre afslørede to retrospektive undersøgelser af spørgsmålet om tilbagevendende valvulopati på nyligt implanterede bioprotetiske ventiler, at forekomsten af tilbagevendende fibrose af disse vævs ventiler før 2017 er næsten 50% inden for de første 2 år på grund af manglende evne hos næsten alle patienter til at opnå et normalt serotoninniveau.
den enkelte stråle af håb kom tidligt i 2017 med FDA-godkendelsen af telotristat ethyl (Ksermelo), den første sikre orale medicin, der forudsigeligt reducerer produktionen af serotonin i neuroendokrine tumorceller ved at blokere tryptophanhydroksylase, det første trin i omdannelsen af tryptophan til serotonin. Telotristat ethyl reducerer serotonin hurtigt, ofte til normale niveauer, og hos de fleste patienter er dets virkninger hurtigt synlige og vedvarer i behandlingsvarigheden. Telotristat ethyl er FDA godkendt til behandling af diarre hos patienter, der er suboptimalt behandlet med en somatostatinanalog alene. Det har endnu ikke modtaget godkendelse med det ene formål at reducere serotonin.
i horisonten
en 10-årig retrospektiv litteraturgennemgang af forholdet mellem serotonin og dødelighed er blevet forelagt til ePoster-præsentation på NANETS symposium i 2018 i Oktober 2018, og den er også sendt til offentliggørelse. Det fremhæver den lineære korrelation af serotonin surrogat, urin 5HIAA og dødelighed. Og undersøgelser er blevet foreslået for at dokumentere effekten af telotristat ethyl på dødelighed og relaterede hændelser. Mens dette skrives, mens det synes rimeligt at inkludere telotristat ethyl med det formål at forhindre fibrose i hjertet såvel som i hele kroppen, mangler data, der viser effektivitet til at nå disse mål. Derfor er det mest, der kan angives på dette tidspunkt, at i de fleste CS-patienter er serotoninreduktionen opnået med tilsætning af telotristatethyl større i størrelse end de kombinerede virkninger af alle andre aktuelt tilgængelige terapeutiske modaliteter.
af Jerome S. Sacks, kardiolog ved Sinai-bjerget