brystsmerter

alt, hvad der glitter, er ikke guld” er et velkendt ordsprog. Tilsvarende er alt, hvad der kaldes brystsmerter, ikke nødvendigvis et resultat af hjertesygdomme. Sammenhængen mellem brystsmerter (angina pectoris*) og hjertesygdomme går tilbage til sin oprindelige beskrivelse af Heberden i 1772. Hans beskrivelse var af en ” kvælende fornemmelse i brystet.”Selvom angina pectoris ikke er det eneste symptom på hjertesygdomme, er det det mest almindelige og er et godt sted at starte en kort diskussion af hjertesmerter.

brystsmerter og hjertesygdomme

et spændende spørgsmål, der har forvirret både læger og lægfolk, vedrører forholdet mellem skade på et indre organ og følelsen af den skade, som patienter opfatter som arm -, bryst -, ryg-eller kæbesmerter. Overførslen af smerteimpulsen fra hjertet til hjernen via rygmarven forstås stadig ikke fuldstændigt. Fordi placeringen i rygmarvsområdet, hvor smertesignaler fra hjertet modtages, er placeret i nærheden af områder, hvor lignende smertesignaler for brystvæggen og armene modtages, antages det, at “spild” i disse rygmarvsområder er ansvarlig for opfattelsen af hjertets ubehag i arme, bryst og lejlighedsvis ryggen.

patienter er normalt ikke opmærksomme på skader på indre organer, medmindre det berørte organ svulmer op og forårsager pres på nerveender, og disse nervefibre overfører derefter smerteimpulser til hjernen. Denne neurologiske vej gælder for lever, lunge, tarm og hjerte. I tilfælde af hjertet forårsager betændelse i dets ydre foringsoverflade, perikardiet, skarp smerte under indånding og med visse kropsbevægelser, der på mange måder ligner pleurisy, en betændelse i lungens Ydre foring. Brystsmerter forårsaget af utilstrækkelig blodforsyning til hjertemusklen (en tilstand kaldet iskæmi) er normalt forskellige: almindelige sætninger, der bruges af patienter til at beskrive den trykfølelse, de føler, er “skruestiklignende” og “en elefant, der står på mit bryst.”Skarpe stikkende smerter er ikke typiske for angina eller den mest alvorlige form for iskæmi (et hjerteanfald, også kendt som myokardieinfarkt), men som tidligere nævnt indikerer denne type smerte undertiden betændelse i hjertets foring (perikarditis). Interessant nok er kvinder med hjertesygdomme mere tilbøjelige til at opleve atypiske symptomer som åndenød og træthed af grunde, der ikke er godt forstået.

hver patient skal kende sine symptomer og genkende dem, når de opstår. Dette lyder simpelt, men vi kender en læge, der oplevede anginal ubehag i form af rygsmerter (dette var hans anginalækvivalent) og til sidst gennemgik bypass-operation. Men da rygsmerter vendte tilbage flere år senere, tilskrev han det igen til en muskuløs forstuvning og benægtede, at det var hjerteoprindelse, indtil en stresstest bekræftede, at dette var tilfældet.

diagnose af brystsmerter

hvis alle brystsmerter ikke er forårsaget af hjertesygdomme, hvad er deres oprindelse, og hvordan kan vi se forskellen? Dette spørgsmål er grundlaget for lægens system til diagnosticering af årsagen til brystsmerter. Hvis brystvæggen er øm til berøring, eller hvis smerten opstår ved bevægelse af skulder, arm osv., er der mistanke om en muskuloskeletal årsag. Hvis ubehag i brystet er relateret til at spise, foreslås galdeblære sygdom. Hvis en tom mave forårsager symptomer, kan tilbagesvaling af mavesyre eller mavesår være synderen. Det kan virke underligt, at disse eksempler på gastrointestinal sygdom kan opleves som ubehag i brystet, men det er slet ikke usædvanligt. Andre årsager til brystsmerter henvises nervesmerter fra tilstande som arthritis i livmoderhalsryggen.

det vigtigste karakteristiske punkt ved diagnosticering af brystsmerter forårsaget af aterosklerotiske blokeringer i hjertets blodkar (koronararteriesygdom) er i dets forhold til fysisk anstrengelse. Hvis ubehag i brystet ikke udfældes ved fysisk anstrengelse, er det meget usandsynligt, at koronararteriesygdom i nogen væsentlig grad er til stede. Således vil lægen anbefale en nøglediagnostisk test (stresstesten eller træningstesten), hvor der forsøges at reproducere brystsmerter, mens elektrokardiografiske (EKG) ledninger er fastgjort til patienten og derved registrerer ændringer i hjertets elektriske aktivitet. Nogle af disse ændringer kan tyde på, at der er ubalance mellem udbud og efterspørgsel i blodgennemstrømning og iltforsyning til hjertemusklen (iskæmi, som tidligere nævnt). Løbebåndsøvelsestesten er mindre pålidelig hos kvinder, og der kan derfor være behov for alternative stresstest hos kvinder, som beskrevet i næste afsnit.

hovedårsager til brystsmerter

• • hjertesygdomme

• (1) som følge af blokeringer i koronararterier

• (2) som følge af andre hjerteproblemer (såsom perikarditis)

• • muskuloskeletale sygdomme i brystvæggen, skuldrene osv.

• • gastrointestinale sygdomme (især galdeblære, syre refluks, mavesår)

• • cervikal arthritis eller andre neurologiske tilstande

typer af stresstest

forskellige typer stresstest anvendes afhængigt af om patienten er i stand til at gå på en tredemølle, hvis der er et unormalt EKG i ro eller andre faktorer. Disse tests er ikke kun nyttige til diagnosticering af koronararteriesygdom, men de giver vigtige data for at forudsige den mulige udvikling af yderligere komplikationer. For eksempel giver tilstedeværelsen eller fraværet af elektrokardiografiske og andre stresstestabnormiteter vigtige ledetråde om muligheden for, at fremtidige kardiovaskulære hændelser såsom svær brystsmerter (ustabil angina) vil forekomme. Ud over elektrokardiografiske ændringer kan stresstest, der involverer nukleare scanninger, også vise områder af hjertemuskler, der er underperfuseret med blod, hvilket antyder tilstedeværelsen af en blokering i blodforsyningen. Tilsvarende kan den ekkokardiografiske (ultralyd) stresstest afsløre et område af hjertemusklen, der ikke kontraherer korrekt på grund af et blodforsyningsproblem.

når stresstesten er unormal, er det næste trin i diagnosticering af koronararteriesygdom hjertekateteriseringsproceduren, også kendt som koronar angiogram. Dette er en procedure, der bærer en lille, men bestemt risiko for alvorlige komplikationer. Ikke desto mindre repræsenterer koronarangiogrammet det bedste middel til diagnose og bruges også i nutidig medicinsk praksis til behandling af symptomer. For eksempel kan angioplastik og/eller stentprocedurer eliminere blokeringer vist på angiogrammet og kan udføres på samme tid som den diagnostiske procedure.

typer af stresstest, der kan bruges til diagnostiske formål

• • rutinemæssig løbebånd øvelse test

• • løbebåndstest med nuklear scanning*

• • Nontreadmill kemisk test med nuklear scanning*

• • ekkokardiografisk stresstest med motion eller kemikalier*

*foretrukket for kvinder.

Resume

brystsmerter kan være en anelse om underliggende koronararteriesygdom, men det kan også være forårsaget af ikke-kardiale tilstande, hvoraf de fleste er mindre alvorlige. Korrekt opmærksomhed på smertens kvalitet og de faktorer, der gik forud for det, kan bruges som et værktøj til at bestemme, om oprindelsen er hjerte eller ej. En stresstest er angivet, når der er tvivl.

ingen diskussion af brystsmerter er komplet uden at nævne den velkendte observation, at alvorlig hjertesygdom kan eksistere uden de sædvanlige symptomer (stille iskæmi, en form for stille hjertesygdom). Hvis læsere Søger en mere detaljeret forklaring af hjertesmertermekanismer, tavs iskæmi eller lægemiddelterapi til koronararteriesygdom, henvises de til 2 bøger skrevet udtrykkeligt af forfatterne til lægfolk. Disse har titlen Heart Talk1 og en opdateret version, der bekæmper den tavse Killer2.

yderligere oplysninger findes på følgende hjemmesider:

1. Ornato JP, hånd MM. advarselstegn på et hjerteanfald. Omløb. 2001;104:1212–1213. Tilgængelig på: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/11/1212. Adgang Til 1. Juli 2002.

2. American Heart Association. Angina Pectoris. Tilgængelig på: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4472. Adgang Til 1. Juli 2002.

fodnoter