en 32-årig G2P1001 blev diagnosticeret med tvillinger ved hendes første ultralyd (U/s) undersøgelse på hendes fødselslæge kontor ved 12 ugers svangerskab. Ved hendes næste U / s-undersøgelse, planlagt efter 20 uger for at evaluere føtal anatomi, blev en skillemembran ikke visualiseret mellem tvillingerne, og der blev mistanke om en monoamniotisk drægtighed. Der blev anmodet om konsultation af Maternal-føtal medicin, og en monokorionisk-diamniotisk drægtighed blev efterfølgende diagnosticeret-kompliceret af svær tvilling-tvillingtransfusionssyndrom (TTTS).
hvor almindelige er tvillinggraviditeter, og hvordan opstår monokorioniske og dikorioniske tvillinger?
baseret på data fra Centers for Disease Control and Prevention blev antallet af tvillinger næsten fordoblet mellem 1980 og 2009 og steg fra 18, 9 til 33, 2 pr.1000 fødsler.1 Siden 2005 er stigningen faldet til mindre end 1% om året. Som et resultat tegnede tvillinger sig imidlertid for færre end 1 ud af 53 graviditeter leveret i USA i 1980, men udgør nu 1 ud af 30. Cirka en tredjedel af stigningen skyldes stigende moderalder ved undfangelsen, og resten menes at være sekundær i forhold til den udbredte tilgængelighed og anvendelse af assisteret reproduktionsteknologi.
i en disykotisk tvilling drægtighed resulterer befrugtning af 2 oocytter med 2 sædceller i en graviditet, der er dichorionisk (DC) og diamniotisk (da). 25% af enæggede tvillinggraviditeter vil spaltning af morula inden for 4 dage efter undfangelsen resultere i “identiske tvillinger”, der også er DC og DA, med separate placentamasser (Figur 1). I de fleste af de resterende 75% af enæggede tvillinggraviditeter resulterer spaltning af den mere avancerede blastocyst mellem 4 og 8 dage efter undfangelsen i monokorioniske, diamniotiske (MC, DA) membraner og en enkelt placentamasse (Figur 1).
spaltning mellem 8 og 12 dage efter undfangelsen forekommer hos mindre end 1% af tvillingerne og resulterer i en monokorionisk monoamnionisk (MC, MA) drægtighed. Spaltning ud over 12 dage efter undfangelsen, hvilket heldigvis er sjældent, kan resultere i sammenføjede tvillinger.
Hvorfor er det vigtigt at bestemme chorionicitet?
mc-tvillinger er forbundet med øgede risici sammenlignet med DC-tvillinger, og disse risici kræver tættere overvågning. I en stor tvillingkohortestudie viste den perinatale dødelighed sig at være mere end to gange øget i MC sammenlignet med DC-tvillinger.2 Dette var overvejende påvirket af den markante stigning i fosterdød hos MC-tvillinger, 7,6% mod 1,6%. Samlet neonatal morbiditet blev også øget hos MC-tvillinger
sammenlignet med deres DC-kolleger. Flere unikke komplikationer af MC tvillinger bidrager til disse forskelle:
1. Tvilling-tvilling transfusionssyndrom
inter-tvilling vaskulære anastomoser er til stede i stort set alle mc-moderkager. En ubalance i strømmen over transplacental forbindelser i MC tvillinger kan føre til volumen og endokrine ændringer, der resulterer i en polyhydramnios/oligohydramnios sekvens kendt som TTTS. Denne tilstand komplicerer 8% til 10% af MC-tvillinggravidationer og præsenterer normalt i andet trimester.3 TTTS tegner sig for mere end en tredjedel af alle perinatale dødsfald i MC-graviditeter.2 i alvorlige tilfælde er perinatal dødelighed uden behandling 70% til 100%. De fleste eksperter anser fetoskopisk laserfotokoagulation af placentale anastomoser for at være den bedste tilgængelige tilgang til behandling af alvorlige TTT ‘ er i fortsatte graviditeter mindre end 26 uger.3 Denne procedure har været forbundet med en samlet perinatal overlevelse på 50% til 70% hos dem med svær sygdom. Tidlig påvisning af sygdom kan føre til passende behandling og forbedre perinatale resultater.4
2. Intrauterin vækstbegrænsning
prævalensen af intrauterin vækstbegrænsning (IUGR) er rapporteret at være 26% hos DC-tvillinger og så høj som 46% hos MC-tvillinger.5 Monokorionicitet øger den samlede risiko for IUGR i tvillinggraviditeter på grund af uforholdsmæssig placentadeling. I en prospektiv serie, selektiv IUGR, defineret som en fødselsvægt uoverensstemmelse på mindst 25% i fravær af TTTS, blev rapporteret at komplicere omkring 15% af MC graviditeter og var forbundet med perinatal dødelighed på 5% til 10%.6 ledelsesmuligheder spænder fra selektiv opsigelse til streng antepartumovervågning og overvejelse af tidlig fødsel afhængigt af svangerskabsalderen ved diagnose, sværhedsgrad af væksthæmning og patientpræference.
det er især vigtigt at fastslå chorionicitet inden overvejelse af selektiv opsigelse. Selektiv afslutning kan udføres ved anvendelse af intrakardial kaliumchloridinjektion, hvis graviditeten er DC. Men hvis graviditeten er MC, skal selektiv opsigelse ske enten med radiofrekvensablation eller navlestrengsokklusion.
3. Co-tvilling død og neuroudviklings morbiditet efter enkeltfosterdød
med døden af et af fostrene i en mc-tvilling drægtighed, vaskulære intraplacentale forbindelser kan placere co-Tvillingen i betydelig perinatal risiko. I en nylig metaanalyse var død af 1 tvilling forbundet med co-tvilling død i 15% af MC-svangerskaber og 3% af DC-svangerskaber.7 tilsvarende var forekomsten af neurologisk sygelighed efter død af en co-tvilling 26% i MC-gestationer sammenlignet med 2% i DC-gestationer. Tidligere antaget at være relateret til passagen af tromboplastinlignende stoffer efter tvillingens død, er den mere bredt accepterede teori, at akut hypotension i det oprindelige døende Foster resulterer i et “vask” fænomen.8 akut ekssanguination af den normale Co-tvilling resulterer i dens død eller overlevelse med neurologiske følger. Dermed, øjeblikkelig eller fremvoksende fødsel giver ingen fordel for det overlevende foster efter døden af dets Co-tvilling i en mc tvilling drægtighed.
4. Monoamniotic tvillinger
selvom ma tvillinger omfatter kun 0.3% af tvillinggraviditeter (Figur 1), de er i særlig høj risiko. Historisk set har ma-tvillinger været forbundet med perinatal dødelighed i op til 80% af tilfældene, primært relateret til navlestrengsindvikling.9 selv i de seneste serier er den perinatale dødelighed cirka 15%. I et forsøg på at undgå fosterdød, et antal forfattere har diskuteret rollen som indlæggelsesstyring så tidligt som 24 Til 28 uger, med steroidadministration til føtal lungemodning, daglig føtal overvågning, seriel vurdering af fostervækst, og levering mellem 32 og 34 uger.9-11 den optimale styring af disse graviditeter skal dog afgrænses endeligt, og co-management med en maternel-føtal medicin specialist anbefales.
5. Tvillinganæmi-polycythæmisekvens
en form for kronisk fetofetal transfusion kendt som tvillinganæmi-polycythæmisekvens (TAPS) kan forekomme spontant i op til 5% af MC-tvillinggraviditeter og er også en anerkendt komplikation af ufuldstændig laserbehandling for TTTS.12 signifikante hæmoglobinforskelle i fostrene kan identificeres ved at finde en forhøjet systolisk hastighed i den midterste cerebrale arterie, hvilket indikerer svær føtalanæmi hos 1 tvilling eller ved tilstedeværelsen af føtale hydrops i fravær af oligohydramnios-polyhydramnios-sekvens.
ekstreme tilfælde af vandhaner kan udvikle sig til fosterdød. Foreslåede behandlingsmuligheder inkluderer laserfotokoagulation, intrauterin blodtransfusion, selektiv afslutning og tidlig fødsel, men der er utilstrækkelig litteratur til at styre den optimale tilgang.
disse komplikationer fremhæver behovet for korrekt at etablere chorionicitet, så styring af graviditet og antenatal overvågning kan planlægges korrekt.13 American Institute of Ultrasound in Medicine i forbindelse med American College of Radiology og American College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler, at amnionicitet og chorionicitet skal dokumenteres for alle multiple svangerskaber, når det er muligt.14, 15 De britiske, australske, canadiske og franske Colleges for Obstetrik og gynækologi har fremsat lignende anbefalinger.16-19
hvordan bestemmes chorionicitet sonografisk?
Chorionicity er mest pålideligt etableret sonografisk tidligt i svangerskabet.
før 14 uger
bevis for 2 forskellige svangerskabssække på transvaginal ultralyd (TVU) udført før 10 ugers drægtighed antyder dikorionicitet (figur 2). Bestemmelse af amnionicitet menes at være mindre nøjagtig inden 10 uger,
på grund af en forsinkelse i det sonografiske udseende af den tynde diamniotiske membran, der ofte ikke værdsættes i den monokorioniske drægtighed. I sådanne tilfælde skal bekræftelse af tilstedeværelsen af en mellemliggende membran foretages ved en senere U/s for at udelukke en ma-tvilling drægtighed.
mellem 10 og 14 uger er visualisering af grænsefladen mellem placenta og den mellemliggende tvillingmembran en vigtig bestemmelse af chorionicitet (figur 3).20 et lambda-tegn (også kendt som et dobbelt toptegn) er den trekantede fremspring af placentavæv i bunden af sammenflettet membran. Det repræsenterer den chorioniske villi mellem de 2 lag af chorion ved dets oprindelse fra moderkagen. Tilstedeværelsen af enten et lambda-tegn eller 2 separate moderkager indikerer en DC-placentation med en følsomhed på 97% og en specificitet på 100%.
lambda-tegnet har tendens til at forsvinde med fremrykkende svangerskabsalder på grund af regression af chorion frondosum for at danne chorionorlov, og derfor bliver det mindre nyttigt.20 når det er til stede, indikerer lambda-tegnet dikorionicitet, men dets fravær udelukker det ikke altid. Et T-tegn er blevet brugt til at beskrive u/s-visualiseringen af fastgørelsen af den mellemliggende tvillingmembran til morkagen i tilfælde af MC-drægtighed. Når det kombineres med tilstedeværelsen af en enkelt placentamasse, har den en følsomhed på 100% og en specificitet på 98% for monokorionicitet.
ved eller efter 14 uger
uoverensstemmelse af føtal køn ved U/S har en positiv forudsigelsesværdi, der nærmer sig 100% til forudsigelse af dikorionicitet. Imidlertid er kun 55% af alle tvillinger uoverensstemmende for køn.21 i sjældne tilfælde kan postsygotisk disjunktion hos MC-tvillinger resultere i et kvindeligt foster med 45 gange karyotype og en normal mandlig Co-tvilling.22 visualisering af 2 separate placentamasser kan også bruges til at bekræfte dikorionicitet; imidlertid er dette fund normalt kun til stede i omkring en tredjedel af tvillinggravidationer. Både tilstedeværelsen af en tynd bro af placentavæv mellem 2 dominerende placentamasser og tilstedeværelsen af en succenturiat placentalobe kan ses i en MC-drægtighed, hvorved denne parameter begrænses som et nyttigt diagnostisk værktøj.
sjældent kan tykkelsen af sammenfletningsmembranen være nyttig til bestemmelse af chorionicitet. I en nylig undersøgelse havde en tærskel på 2 mm 90% følsomhed og 76% specificitet til bestemmelse af MCDA-membraner ved anvendelse af standard 2-dimensionel sonografi, og følsomheden blev yderligere forbedret ved anvendelse af 3-dimensionel sonografi.23
Hvordan påvirker viden om chorionicitet u/s overvågning i tvillinggraviditeter?
selvom bevis for optimal overvågning af tvillinggraviditeter er begrænset, er det klogt at udvikle en forvaltningsplan baseret på risikovurdering relateret til chorionicitet. Alle kvinder med en tvillinggraviditet bør tilbydes U/s-undersøgelse ved 10 til 13 ugers drægtighed for at vurdere chorionicitet, levedygtighed, krone-rumpelængde og nuchal gennemskinnelighed.3 uanset chorionicitet skal en anatomisk vurdering udføres ved 18 til 20 ugers drægtighed. Fundal højde forventes ikke pålideligt at detektere vækstabnormiteter i flere svangerskaber, og af denne grund anbefales seriel sonografisk vurdering. DC-tvillinger skal gennemgå sonografi cirka hver 4.uge for at vurdere fostervækst.
i MC, da tvillinger, sonografi så ofte som hver 2.Uge er blevet foreslået at overvåge udviklingen af TTTS.3,24, 25 de serielle sonografiske evalueringer skal mindst omfatte den maksimale lodrette lomme af fostervand i hver sæk og tilstedeværelsen af blæren i hvert foster.3 begrænset sonografi kan skiftes hver 2. uge med serielle vækstvurderinger.
derudover øges forekomsten af hjerteanomalier hos MC-tvillinger, og screening for medfødt hjertesygdom er berettiget.3 Hvis den estimerede føtalvægt er under den tiende percentil, skal navlearterie Doppler-undersøgelser overvejes.24 i 2 retrospektive serier af MC-tvillinger var U/s-undersøgelser udført hver 2.uge mere tilbøjelige til at resultere i tidlig påvisning af TTTS sammenlignet med traditionel Månedlig vurdering.25,26
konklusioner
•Chorionicitet bør rutinemæssigt vurderes i tvillinggravidationer, så tidligt som muligt under graviditet og ideelt set ved 10 til 13 uger.
•mc-tvillinger har øget risiko for specifikke komplikationer, herunder TTTS, selektiv IUGR, svær perinatal sygelighed og dødelighed efter døden af en co-tvilling, monoamnionicitet og efterfølgende ledningsindvikling og vandhaner.
•hos DC-tvillinger bør U/s-undersøgelser cirka hver 4.uge overvejes for at vurdere fostervækst.
•hos MC-tvillinger bør begrænsede U/s-undersøgelser hver 2.uge overvejes, begyndende efter 16 uger, med evaluering af fostervækst med cirka 4 ugers intervaller.
Dr. Han er en af de mest populære og mest populære i verden, og han er en af de mest populære i verden.
Dr. Argoti er en stipendiat i fosterintervention i afdelingen for Obstetrik, Gynækologi og Reproduktionsvidenskab ved University of Houston Medical School og Foster Center, Children ‘ s Memorial Hermann Hospital, Houston.
denne udtalelse blev udviklet af Publikationsudvalget for Society for Maternal-Fetal Medicine med hjælp fra Kenneth J. Moise, MD og Pedro S. Argoti, MD, og blev godkendt af selskabets forretningsudvalg den 20.November 2012. Hverken Dr. Moise, Dr. Argoti eller noget medlem af Publikationsudvalget (se listen over 2013-medlemmer på www.smfm.org) har en interessekonflikt at afsløre med hensyn til indholdet af denne artikel.
(ansvarsfraskrivelse: lægepraksis fortsætter med at udvikle sig, og individuelle omstændigheder vil variere. Klinisk praksis kan også variere. Denne udtalelse afspejler oplysninger, der var tilgængelige på tidspunktet for accept til offentliggørelse og er ikke designet eller beregnet til at etablere en eksklusiv standard for perinatal pleje. Denne publikation forventes ikke at afspejle udtalelser fra alle medlemmer af Society for Maternal-Fetal Medicine.)
1. Martin Ja, Hamilton BE, Osterman MJK. Tre årtier med tvillingefødsler i USA, 1980-2009. NCHS data Brief, nr. 80. Hyattsville, MD: Nationalt Center for sundhedsstatistik; 2012.
2. Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al. Øget perinatal dødelighed og sygelighed i monokorionisk versus dikorionisk tvillinggraviditet: kliniske implikationer af en stor hollandsk kohortestudie. BJOG. 2008;115(1):58-67.
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Simpson LL. Tvilling-tvilling transfusionssyndrom. Er J Obstet Gynecol. 2013;208(1):3-18.
4. Huber A, Diehl V, Bregenerator T, Hackel Larser BJ, Hecher K. Stage-relateret resultat i dobbelt-tvilling transfusionssyndrom behandlet ved fetoskopisk laserkoagulation. Obstet Gynecol. 2006;108(2):333-337.
5. Chauhan SP, skjolde D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA, Magann EF. Påvisning af føtal vækstbegrænsning eller uoverensstemmende vækst i tvillinggravidationer stratificeret ved placental chorionicitet. J Reprod Med. 2004;49(4):279-284.
6. L, Jani J, Blickstein i, et al. Resultatet af monokorioniske diamniotiske tvillinggravidationer i æraen med invasiv føtal terapi: en prospektiv kohortestudie. Er J Obstet Gynecol. 2008;199(5):514.e1-514.e8.
7. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-tvilling prognose efter enkelt føtal død: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928-940.
8. Cleary-Goldman J, D ‘ Alton M. håndtering af enkeltfosters død i en multipel drægtighed. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(4):285-298.
9. LV, ca. Monoamniotiske tvillinger i nutidig praksis: en enkelt-center undersøgelse af perinatale resultater. J Matern Føtal Neonatal Med. 2010;23(6):506-510.
10. DeFalco LM, Sciscione AC, Megerian G, et al. Ambulant versus ambulant behandling af monoamniotiske tvillinger og resultater. Am J Perinatol. 2006;23(4):205-211.
11. Det er, Shveiky D, Ophir E, et al. Intensiv behandling og tidlig fødsel reducerer antenatal dødelighed i monoamniotiske tvillinggraviditeter. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(5):432-435.
12. Slaghekke F, Kist, Oepkes D, et al. Tvilling anæmi-polycytæmi sekvens: diagnostiske kriterier, klassificering, perinatal ledelse og resultat. Fetal Diagn Ther. 2010;27(4):181-190.
13. Moise kj Jr, Johnson A. Der er ingen diagnose af tvillinger. Er J Obstet Gynecol. 2010;203(1):1-2.
14. Aium praksis retningslinje for udførelse af obstetriske ultralydundersøgelser. Laurel, MD: American Institute of ultralyd i medicin; 2007.
15. American College of Obstetricians og Gynækologer. ACOG practice bulletin no. 101: ultrasonografi under graviditet. Obstet Gynecol. 2009; 113 (2 pt 1):451-461. Bekræftet 2011.
16. Royal College of Obstetricians og Gynækologer. Håndtering af monokorionisk tvillinggraviditet. Grøn-top retningslinje nr. 51. 2008.
17. Royal Australian College of Obstetricians and Gynecologists. Håndtering af monokorionisk tvillinggraviditet. C-Obs 42. 2011.
18. Morin L, Lim K. Ultralyd i tvillinggraviditeter. J Obstet Gynaecol Kan. 2011;33(6):643-656.
19. Vayssi kurrer C, Benoist G, Blondel B, et al; fransk kollegium af gynækologer og fødselslæger. Tvillinggraviditeter: retningslinjer for klinisk praksis fra det franske kollegium for gynækologer og fødselslæger (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;156(1):12-17.
20. Carroll SG, Soothill PV, Abdel-Fattah SA, Porter H, Montague I, Kyle PM. Forudsigelse af chorionicitet i tvillinggraviditeter ved 10-14 ugers svangerskab. BJOG. 2002;109(2):182-186.
21. Shetty A, Smith AP. Den sonografiske diagnose af chorionicitet. Prenat Diagn. 2005;25(9):735-739.
22. Det er en af de mest almindelige årsager til, at en kvinde ikke er i stand til at blive gravid, og at hun ikke er i stand til at blive gravid. Prenat Diagn. 2008;28(8):759-763.
23. Senat MV, Kvadarello E, Levaillant JM, Buonumano a, Boulvain M, Frydman R. bestemmelse af chorionicitet i tvillinggravidationer: tredimensionel (3D) multiplanar sonografisk måling af intra-amniotisk membrantykkelse. Ultralyd Obstet Gynecol. 2006;28(5):665-669.
24. Samfund for Moder-føtal medicin. Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler vurdering af fosteret med intrauterin vækstbegrænsning. Er J Obstet Gynecol. 2012;206(4):300-308. Erratum I: er J Obstet Gynecol. 2012;206(6):508.
25. Carver a, Haeri S, Moldenhauer J, ulv HM, Godnat V. monokorionisk diamniotisk tvillinggraviditet: timing og varighed af sonografisk overvågning til påvisning af dobbelt-tvilling transfusionssyndrom. J Ultralyd Med. 2011;30(3):297-301.
26. Thorson HL, Ramaeker DM, Emery SP. Optimal interval for ultrasound surveillance in monochorionic twin gestations. Obstet Gynecol. 2011;117(1):131-135.