denne funktionsserie blev taget fra det 4.årlige postgraduate kursus og værksted i medicinsk
mykologi-dermatomycology fra 27. Til 30. juli 1979.
Dr. Graham var tidligere leder af dermatopatologi ved Armed Forces Institute of Pathology og den tidligere formand for dermatologi ved UC Irvine i Irvine, CA. Han har stillet sit personlige bibliotek med kodachromes til rådighed, dias og foredrag indsamlet gennem hele sin karriere med en generøs donation til biblioteket Vågn Forest University Baptist Medical Center. Dr. Grahams Foredrag og personlige billeder i dermatomycology vil blive fremhævet i denne serie for at opdatere den praktiserende kliniker på dyb kutan mykotisk sygdom.
Chromoblastomycosis eller chromomycosis er en subkutan, dematiaceøs svampeinfektion, der skyldes hudinokulation af pigmenterede svampe, herunder Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta og Vangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi og C. carrionii er de mest almindelige årsager til chromoblastomycosis.2
infektionen blev først identificeret i begyndelsen af 1910 ‘erne, og de første flere tilfælde blev beskrevet i Brasilien i 1920’ erne.3 Chromoblastomycosis blev engang betragtet som en sygdom hos landarbejdere, men opdages nu hos mennesker, der arbejder i andre sektorer.4 mens chromoblastomycosis ikke er karakteriseret som en dødelig sygdom, er det en langsom udvikling, kronisk infektion forbundet med dårlige behandlingsresultater og vedvarende tilbagefaldshastigheder.
Epidemiologi og patogenese
de fleste pigmenterede svampe findes i miljøer, der indeholder træ, planteaffald eller jord. Disse mykoser er normalt isoleret i subtropiske og tropiske klimaer, især mellem-og Sydamerika, Afrika, Japan og Australien.3 Fonsecaea pedrosi er det mest almindelige etiologiske middel og findes i tropiske regnskove med store mængder nedbør, herunder amason og temparate regioner i Mellem-og Sydamerika.5 Cladophialophora carrionii er det vigtigste smitstof i tørre lande og ørkenregioner, især Australien, Sydafrika og Cuba.5 Disse saprofytiske svampe implanteres i huden efter traumatisk skade, især i områder, der ikke er beskyttet af tøj eller sko.4 da infektion opstår ved traumatisk implantation af huden, ses den ofte hos landarbejdere og gårdhænder, især dem, der er barfodet.5 Chromoblastomycosis ses almindeligvis hos mænd og forekommer efter ungdomsårene, selvom det kan inficere personer i alle aldre.5
Figur 1. Chromoblastomycosis præsenterer på tæer, fod og ankel. Kilde: Graham Library of Digital Images, Vågn Forest University Institut for dermatologi 2009 Vågn Forest University dermatologi
klinisk præsentation
inital infektionsstedet er normalt på arme, øvre bagagerum, ben eller fødder, fordi disse områder er mindst tilbøjelige til at være dækket af tøj eller beskyttelsesudstyr. Der er rapporteret om usædvanlige infektionssteder i kønsorganer og næse.3,5 den kliniske præsentation af læsionerne varierer og inkluderer 5 forskellige optrædener: nodulære læsioner med hævede overflader, der er dækket af blomkållignende skorper; omfattende tumorale læsioner; omfattende, uregelmæssige, verrucose, hyperkeratotiske læsioner; rødlige, flade, skællede plaketter; og cicatricial atropic hudlæsioner med sparing i midten.2-4 af disse er nodulære og verrucose hyperkeratotiske læsioner mest almindelige, især i de indledende stadier af infektion.
tidlige læsioner dannes på stedet for uskyld og spredes langsomt over flere uger til måneder. Hudlæsioner kan være mildt pruritiske eller endda asymptomatiske, medmindre andre komplikationer som sårdannelse, sekundær bakterieinfektion eller lymfadenopati forekommer. Infektionen er oftest lokaliseret og begrænset til det subkutane væv. Satellitlæsioner kan forekomme på grund af auto-inokulation gennem ridser og fra lymfedistribution.2,5 efter flere år kan læsionerne udvikle sig til tumorlignende, blomkålformede masser, eller de kan heles og efterlade sklerotiske plaketter eller keloider.5 selvom det er sjældent, kan disse læsioner gennemgå ondartet transformation til pladecellecarcinom.5
figur 2. Chromoblastomycosis. Kultur farvet med 10% KOH, der afslører Medlar-kroppe, muriformlegemer eller sklerotiske celler med runde, brune, tykvæggede og multi-septatceller. Kilde: Graham Library of Digital Images, Vågneskovuniversitetsafdeling for dermatologi 2009 Vågn Skovuniversitets dermatologi
histopatologi
histopatologisk undersøgelse afslører en granulomatøs proces med markant epitelhyperplasi, lymfohistiocytisk infiltrat med neutrofiler og tilstedeværelsen af muriformceller.5 inflammatorisk infiltrat med multinucleerede celler, fibrose, acanthosis, papillomatose, hyperkeratose og pseudoepitheliomatøs hyperplasi kan ses histologisk.2 organismen kan være synlig i gigantiske celler eller i neutrofile abscesser og vises enkeltvis eller i små grupper af brune pigmentceller, ofte med en enkelt eller dobbelt septum og tyk cellevæg.2,5-7
figur 3. Chromoblastomycosis. Histologisk prøve farvet med hæmatoksylin og eosin, der viser de brunpigmenterede Medlar-kroppe. Kilde: Graham Library of Digital Images, vågne Skovuniversitet Institut for dermatologi 2009 vågne Skovuniversitet dermatologi
differentialdiagnose
på grund af den forskellige præsentation af læsioner af chromoblastomycosis er differentialdiagnosen ret stor. Den differentielle diagnose af chromoblastomycosis inkluderer leishmaniasis, tuberkulose, sporotrichosis, protothecosis, lupus erythematosus, spedalskhed, kutan granulom, kutan sarkoidose og pladecellecarcinom, som alle kan producere verrucous-lignende læsioner.2,8 mikroskopisk undersøgelse af læsionerne ved hjælp af KOH-plet betragtes som tilstrækkelig til at bekræfte chromoblastomycosis og se bort fra de andre mulige årsager til læsionerne, men kulturidentifikation er guldstandarden for diagnose.2,5
figur 4. Chromoblastomycosis. Inflammatoriske infiltrater og multi-nucleated celler omkring de inficerede Medlar organer. Medlar-kroppe eller sklerotiske celler findes i væv hos patienter og er karakteristisk klodeformet, cigarfarvet og har tykke vægge (4-12 liter i diameter). Kilde: Graham Library of Digital Images, vågne Skovuniversitet Institut for dermatologi 2009 vågne Skovuniversitet dermatologi
diagnostiske Tests
for at diagnosticere chromoblastomycosis skal læsionsskrabninger undersøges under et mikroskop i KOH-plet (10% kaliumhydroksid).5 Medlar-kroppe, muriformlegemer eller sklerotiske celler vil være synlige med kaliumhydroksidfarven som runde, brune, tykvæggede og multiseptatceller.3-5, 7 læsioner, der er mere tilbøjelige til at give et positivt resultat, har sorte prikker synlige på overfladen af læsionen.2,5 disse sorte prikker repræsenterer transepidermal eliminering af svampemidlerne, og skrabninger bør om muligt tages omkring disse sorte prikker.2,5 hudskrabninger er også farvet med hæmatoksylin og eosin for at afsløre Medlar-legemerne.5
en kultur af læsionen er nødvendig for at identificere de særlige arter, der er ansvarlige for infektionen, men den langsomme vækst af disse svampe og dårlig morfologisk forskel mellem arter gør det vanskeligt at identificere arten. Skrabninger eller biopsifragmenter skal dyrkes ved hjælp af Sabouraud-dekstro-agar.2 de efterfølgende kolonier skal virke fløjlsagtige inden for 10 dage. Identifikation foretages ved mikroskopisk visualisering af de aseksuelle reproduktive strukturer.2 PCR-analyser er også tilgængelige til identifikation af Fonsecaea-arter og C. carrionii.
figur 5. Chromoblastomycosis. Pseudoepitheliomatøs hyperplasi og fibrose. Kilde: Graham bibliotek med digitale billeder, vågne Skovuniversitet Institut for dermatologi 2009 vågne Skovuniversitet dermatologi
behandling
Chromoblastomycosis har lave kurhastigheder og høje tilbagefaldshastigheder. Behandlingsmuligheder afhænger af flere faktorer: det etiologiske middel; størrelsen og omfanget af læsionerne; den kliniske topografi; og tilstedeværelsen af komplikationer. Det mest almindelige middel, F. pedrosi, er også den mindst følsomme over for antifungal behandling.
de vigtigste behandlinger for chromoblastomycosis er 200 mg dagligt, terbinafin 250 mg dagligt, flucytosin 50-150 mg/kg dagligt i 4 doser, fluconasol 200-600 mg/dag, ketoconasol 200-400 mg/dag eller i ekstreme tilfælde intravenøs amphotericin B op til 1 mg/kg dagligt.2,3,5 – 9 amfotericin B administreres ofte i kombination med flucytosin. Kirurgi kan udføres, hvis læsionerne er små, men risikoen for at sprede infektionen er et stort problem.
ud over de ovennævnte behandlinger har lokal varme påført små læsioner en beskeden effekt for at reducere deres størrelse.7,10 kryoterapi en gang om måneden har lovende resultater, når det bruges sammen med thiabendasol.7,11,12 lokal varme-og kryoterapi bør kun anvendes til mindre læsioner, mens kombinationsbehandling anbefales til moderate til svære former for chromoblastomycosis.7,10-12 de bedste resultater er set ved høje doser i 6-12 måneder.9
vellykket behandling er betinget af årsagsmidlet og sværhedsgraden af sygdommen. Små læsioner fanget på et tidligt tidspunkt reagerer bedst. Behandlingen bør fortsættes, indtil læsionerne forsvinder, hvilket normalt tager flere måneders behandling. Tilbagefald er desværre meget almindeligt med chromoblastomycosis.9-12
nøglepunkter
• Chromoblastomycosis er en kronisk, subkutan, mykotisk infektion forårsaget af pigmenterede saprofytiske svampe, der primært findes i jord, træ og planteaffald.
• de mest almindelige ætiologiske midler er Fonsecaea pedrosoi og Cladophialophora carrionii.
• Chromoblastomycosis ses i tropiske og subtropiske klimaer, især mellem-og Sydamerika, Afrika, Australien og Japan.
• infektion skyldes traumatisk inokulation af organismen i huden og ses almindeligvis på hænder, fødder, ben, arme og andre områder, der ikke er beskyttet af tøj.
• den langsomt voksende infektion har forskellige præsentationer på inokulationsstedet, men de mest almindelige læsioner er vorte-lignende papler eller verrucose plaketter.
• direkte mikroskopisk undersøgelse af læsionsskrabninger ved hjælp af KOH er nødvendig for at identificere chromoblastomycosis.
• histopatologisk undersøgelse afslører en inflammatorisk proces med neutrofiler, multinucleerede celler, fibrose og tilstedeværelsen af runde, brune, tykvæggede muriformceller med flere septater inde i de gigantiske celler eller neutrofiler.
• behandlingsmulighederne omfatter i flere måneder, indtil de kliniske symptomer forsvinder.
• tilbagefald er almindeligt, og hærdningshastighederne er meget lave for chromoblastomycosis.
ms Culp er med Center for dermatologi forskning, og Institut for dermatologi på Vågneskov School of Medicine i Salem, NC.
Mr. Al-Dabagh er en 4.år medicinstuderende ved Case vestlige Reserve University School of Medicine i Cleveland, OH.
Dr. Feldman er med Center for dermatologisk forskning og institutterne for dermatologi, patologi og folkesundhedsvidenskab på Vågneskovuniversitetet School of Medicine.
oplysninger: Det er Janssen, der er en af de mest populære og mest populære i verden, og som er en af de mest populære og mest populære i verden. Dr. Feldman har modtaget tilskud fra Galderma, Astellas, Abbott Labs, Janssen, Amgen, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers, Stiefel/Glasosmithkline, Novartis, Medicis, Leo, Hanall Pharmaceuticals, Celgene, Basilea og Anacor og har modtaget aktieoptioner fra fotomedeks. Han er ejer af www.DrScore.com og grundlægger af Causa Research. Fru Culp og Mr. Al-Dabagh har ingen konflikter at afsløre.
1. Esterre P. Chromoblastomycosis. In: RJ Hay, Red. Mikrobiologi og mikrobielle infektioner: medicinsk mykologi. London: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. – Tovar M. Chromoblastomycosis. Clin Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomycosis: undersøgelse af 27 tilfælde og gennemgang af medicinsk litteratur. En Bras Dermatol. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. Transepithelial eliminering i chromomycosis. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Chromoblastomycosis: klinisk præsentation og behandling. Clin Eksper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Mr. tropisk dermatologi: svampe tropiske sygdomme. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Behandling af chromoblastomycosis med terbinafin: erfaring med fire tilfælde. J Dermatol Behandle. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. behandling af tropiske mykoser. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Dronning-Telles F. svær mykose af huden: Fremskridt inden for epidemiologi og håndtering af eumycetom, phaeohyphomycosis og chromoblastomycosis. Curr Opin Inficere Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kavada A, Yoshida M, Kouya M. hypertermisk behandling af chromomycosis med engangs kemiske lommevarmere. Mycopathologia. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata H, et al. Chromomycosis af brystet. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Behandling af kromoblastomycose med itraconasol, kryokirurgi og en kombination af begge. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.