Koordinationsgruppen for gensidig anerkendelse og decentrale procedurer – Human (CMDh) har ved konsensus godkendt en række risikominimeringsforanstaltninger for at imødegå sikkerhedsproblemer med kodeinholdige lægemidler, når de anvendes til behandling af smerter hos børn. Codein er et opioid, der er godkendt som smertestillende middel hos voksne og børn. Virkningen af kodein på smerte skyldes dets omdannelse til morfin i patientens krop.
dette følger en gennemgang af disse lægemidler foretaget af Det Europæiske Lægemiddelagenturs Udvalg for Risikovurdering inden for Lægemiddelovervågning (PRAC), som undersøgte rapporter om alvorlig og dødelig respirationsdepression hos børn efter at have taget kodein til smertelindring. De fleste tilfælde opstod efter kirurgisk fjernelse af mandler eller adenoider for obstruktiv søvnapnø (hyppig afbrydelse af vejrtrækning under søvn).
nogle af de børn, der havde haft alvorlige bivirkninger, havde tegn på at være ‘ultrahurtige metabolisere’ af kodein. Hos disse patienter omdannes kodein til morfin i kroppen hurtigere end normalt, hvilket resulterer i høje niveauer af morfin i blodet, der kan forårsage toksiske virkninger såsom respirationsdepression.
PRAC konkluderede, at en række risikominimeringsforanstaltninger er nødvendige for at sikre, at kun børn, for hvem fordelene er større end risiciene, får lægemidlet til smertelindring. CMDh var enig i PRAC ‘ s konklusioner og godkendte følgende henstillinger:
- kodeinholdige lægemidler bør kun anvendes til behandling af akut (kortvarig) moderat smerte hos børn over 12 år, og kun hvis det ikke kan lindres af andre smertestillende midler som paracetamol eller ibuprofen på grund af risikoen for respirationsdepression forbundet med kodeinbrug.
- kodein bør slet ikke anvendes til børn (under 18 år), der gennemgår operation for fjernelse af mandler eller adenoider til behandling af obstruktiv søvnapnø, da disse patienter er mere modtagelige for åndedrætsbesvær.
- produktinformationen for disse lægemidler skal indeholde en advarsel om, at børn med tilstande forbundet med vejrtrækningsproblemer ikke bør bruge kodein.
risikoen for bivirkninger med kodein kan også gælde for voksne. Kodein bør derfor ikke anvendes til personer i alle aldre, der vides at være ultrahurtige metabolisatorer, eller til ammende mødre (fordi kodein kan overføres til barnet gennem modermælk). Produktinformationen for kodein bør også omfatte generel information til sundhedspersonale, patienter og plejere om risikoen for morfinbivirkninger med kodein, og hvordan man genkender deres symptomer.
da PRAC-henstillingen blev godkendt ved konsensus af CMDh, vil den nu blive gennemført direkte af alle medlemsstater i henhold til en aftalt tidsplan.
Information til patienter
- på grund af en risiko for vejrtrækningsproblemer er brugen af kodeinmedicin til smertelindring hos børn blevet begrænset: disse lægemidler skal nu kun bruges til behandling af akut (kortvarig) moderat smerte hos børn over 12 år, og kun hvis det ikke kan lindres af andre smertestillende midler såsom paracetamol eller ibuprofen.
- alle børn (under 18 år), der gennemgår operation for fjernelse af mandler eller adenoider til behandling af obstruktiv søvnapnø (hyppig afbrydelse af vejrtrækning under søvn) bør ikke gives kodein, da de har større risiko for vejrtrækningsproblemer.
- mødre, der ammer, bør ikke tage kodein, fordi kodein kan passere til barnet gennem modermælk.
- patienter, der vides at være ‘ultrahurtige metabolisatorer’, hvilket betyder, at de har større risiko for alvorlige bivirkninger med kodein, bør ikke bruge kodein som smertelindring.
- forældre og plejepersonale, der bemærker et af følgende symptomer hos en patient, der får kodein, skal stoppe med at give medicinen og straks søge lægehjælp: langsom eller lav vejrtrækning, forvirring, søvnighed, små pupiller, følelse eller sygdom, forstoppelse og manglende appetit.
- hvis du eller dit barn bliver behandlet med kodein og har spørgsmål eller bekymringer vedrørende din behandling, skal du tale med din læge eller apotek.
Information til sundhedspersonale
- kodein er nu kun indiceret til patienter over 12 år til behandling af akut moderat smerte, der ikke kan lindres af andre analgetika såsom paracetamol eller ibuprofen (alene).
- kodein bør anvendes i den laveste effektive dosis i den korteste periode.
- kodein er nu kontraindiceret hos alle pædiatriske patienter (0-18 år), der gennemgår tonsillektomi eller adenoidektomi for obstruktiv søvnapnø-syndrom, og hos patienter i alle aldre, der vides at være CYP2D6 ultrahurtige metabolisatorer (op til ca.10% af kaukasiere er CYP2D6 ultrahurtige metabolisatorer, men prævalensen varierer afhængigt af race og etnisk gruppe) på grund af en øget risiko for at udvikle alvorlige og livstruende bivirkninger, og hos kvinder, der ammer.
- kodein anbefales ikke til børn, hvor åndedrætsfunktionen kan blive kompromitteret, da dette kan forværre symptomerne på morfintoksicitet.
disse anbefalinger følger en gennemgang af tilgængelige data om sikkerhed og virkning på kodein, når de anvendes til smertelindring hos børn, herunder farmakokinetiske data, kliniske studier, data efter markedsføring i Europa og anden offentliggjort litteratur:
- selvom morfininducerede bivirkninger kan forekomme i alle aldre, tyder de nuværende beviser på, at børn under 12 år har særlig risiko for livstruende respirationsdepression med kodein. Der synes også at være en særlig risiko hos de pædiatriske patienter, som måske allerede har kompromitteret luftveje, og som har behov for smertelindring efter tonsillektomi eller adenoidektomi.
- seks tilfælde (herunder tre med dødelig udgang) af respirationsdepression hos børn behandlet med kodein i anbefalede doser efter at have gennemgået tonsillektomi for obstruktiv søvnapnø blev gennemgået. Nogle af børnene blev fundet at være CYP2D6 ultrahurtige metabolisatorer. Derudover beskrev en offentliggjort sagsrapport et tilfælde af respirationsdepression, der resulterede i død hos et ammende spædbarn, hvis kodeinbrugende mor var en ultrahurtig CYP2D6-metaboliser.
- kodeins farmakokinetiske profil er blevet undersøgt hos voksne, men der foreligger begrænset information om børn. De foreliggende data tyder på, at der er nedsat evne til at metabolisere kodein hos yngre børn, men at det system, der er ansvarligt for metabolismen af kodein, kan anses for at være fuldt modnet i en alder af 12 år.
- de tilgængelige effektdata for kodein til smertelindring hos børn antyder, at den analgetiske virkning af kodein på smerter ikke er bedre end for andre analgetika, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og ikke-opioide analgetika. Det vurderes dog, at kodein stadig har en plads i behandlingen af akutte smerter hos den pædiatriske population, og i betragtning af bekymringerne for dets risici bør det kun anvendes i overensstemmelse med den opdaterede indikation, kontraindikationer, advarsler og andre ændringer i produktinformationen beskrevet ovenfor.
mere om medicinen
kodein er en meget anvendt opioidmedicin til smertelindring. Det bruges også til behandling af hoste, selvom denne anvendelse ikke er omfattet af den aktuelle gennemgang. I Den Europæiske Union (EU) er kodeinholdige lægemidler godkendt via nationale procedurer og fås enten på recept eller i håndkøb i de forskellige medlemsstater. Kodein markedsføres som en enkelt ingrediens medicin eller i kombination med andre stoffer som aspirin eller paracetamol.
effekten af kodein på smerte skyldes dens omdannelse til morfin. Kodein omdannes til morfin i kroppen ved hjælp af CYP2D6. De børn, der havde haft alvorlige bivirkninger, havde tegn på at være ‘CYP2D6 ultrahurtige metabolisatorer’ af kodein. Hos disse patienter omdannes kodein til morfin i kroppen hurtigere end normalt, hvilket resulterer i høje niveauer af morfin i blodet, der kan forårsage toksiske virkninger såsom åndedrætsbesvær.
mere om proceduren
gennemgangen blev indledt den 3.oktober 2012 efter anmodning fra Det Forenede Kongeriges Lægemiddelagentur i henhold til artikel 31 i direktiv 2001/83/EF. Efter drøftelser den 31.oktober 2012 blev omfanget af gennemgangen udvidet fra smertelindring efter operationen hos børn til smertelindring hos børn.
en gennemgang af disse data blev først foretaget af Udvalget for Risikovurdering inden for Lægemiddelovervågning (PRAC). Da kodeinholdige lægemidler alle er godkendt nationalt, blev PRAC ‘ s anbefalinger sendt til Koordinationsgruppen for gensidig anerkendelse og decentrale procedurer-Human (CMDh), som vedtog en endelig holdning. CMDh, et organ, der repræsenterer EU ‘ s medlemsstater, har ansvaret for at sikre harmoniserede sikkerhedsstandarder for lægemidler, der er godkendt via nationale procedurer i hele EU.
da CMDh-holdningen blev vedtaget ved konsensus, vil den blive gennemført direkte af medlemsstaterne.