introduktion
i de sidste år er antallet af kirurgiske procedurer udført på ambulant basis steget over hele verden:1 mellem 50% og 70% af alle operationer udføres i øjeblikket som ambulante procedurer i Nordamerika alene.2
spinalbedøvelse er en sikker og pålidelig teknik til kirurgi i underlivet og underbenene.3,4 ikke desto mindre kan nogle af dets egenskaber begrænse brugen til ambulant kirurgi, herunder forsinket ambulation, risiko for urinretention og smerte efter blokregression.5 valget af den korrekte lokalbedøvelse til spinalbedøvelse er derfor afgørende i ambulant indstilling: det ideelle bedøvelsesmiddel skal muliggøre hurtig indtræden og forskydning af sin egen effekt for hurtig patientudladning med minimale bivirkninger.6
tidligere har manglen på den ideelle spinal lokalbedøvelse og tilgængeligheden af hurtigtvirkende lægemidler som remifentanil og propofol gjort generel anæstesi til det foretrukne valg til korte ambulante procedurer.7,8 for at undersøge den mest egnede bedøvelsesteknik til dagkirurgi offentliggjorde Liu et al.en metaanalyse i 2005, der sammenlignede regional og generel anæstesi, herunder mere end 1.300 patienter.9 regionalbedøvelse reducerede smertescore og anmodning om smertestillende medicin i plejeenheden efter anæstesi. Imidlertid reducerede hverken central neuraksial blok eller perifere nerveblokke den samlede tid for ambulatorisk kirurgi, og begge krævede længere induktionstid versus generel anæstesi.9 imidlertid anvendte flertallet af undersøgelser, der var inkluderet i metaanalysen af Liu et al.langtidsvirkende eller mellemvirkende lokalbedøvelse til regionalbedøvelse, hvilket kan have forsinket opfyldelsen af udledningskriterier. Selvom lave doser af langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler såsom bupivacain, ropivacain og levobupivacain normalt administreres intrathekalt, er de forbundet med betydelig risiko for forsinkelser i udskrivning på hospitalet og mindre pålidelighed af blokeffektivitet, begyndelse og spredning.10
kortvirkende lokalbedøvelsesmidler kan derfor repræsentere et gyldigt alternativ i denne indstilling. Lidokain har været det valgte bedøvelsesmiddel i årevis i forbindelse med ambulante procedurer. Ikke desto mindre har dets anvendelse været forbundet med en betydelig risiko for forbigående neurologiske symptomer (TNS), og de fleste anæstesiologer har derfor forladt brugen.11,12 mepivacain er også blevet forbundet med forbigående neurologiske symptomer.12
den nylige genindførelse af intratekal articain, chloroprocain (CP) og prilocaine kan tilbyde en opløsning i ambulant indstilling med en lidt hurtigere profil for CP.13
CP
CP er en amino-ester lokalbedøvelse med en meget kort halveringstid.7 Det blev introduceret og har med succes været anvendt til spinalbedøvelse siden 1952.14 natriumbisulfit blev derefter tilsat som konserveringsmiddel efter 1956 til det kommercielt tilgængelige CP-præparat, kaldet Nesacaine-caudal og epidural. Lægemidlet blev brugt som epiduralbedøvelse til obstetriske patienter. I begyndelsen af 1980 ‘ erne blev der offentliggjort flere rapporter om neurologiske underskud, der muligvis var forbundet med utilsigtet intratekal injektion af store mængder CP under labor analgesi.15-18
dyreforsøg viste irreversibel blokering efter eksponering af kaninnerver for Nesacain-kaudal og epidural.19 Da en opløsning af 2 mg/mL natriumbisulfit og lav pH uden CP på samme måde kun førte til irreversibel blokering ved lav pH, blev konserveringsmidlet natriumbisulfit ofte anset for at være ansvarlig for neurale skader i et surt miljø.19 ikke desto mindre udviklede rotter i en anden undersøgelse mere alvorlige skader efter CP alene gennem intratekale katetre end efter CP med 2 mg/mL natriumbisulfit. Desuden var den intratekale administration af bisulfit alene i samme undersøgelse sammenlignelig med normal saltvand hos rotter.20 selv om årsagen til sådanne divergerende fund ikke er klar, blev en nøglerolle sandsynligvis spillet ikke kun ved forskellig relativ dosering af CP og bisulfit, men især ved forskellige modelsystemers forskellige følsomhed over for svovlsyre. Dette skyldes, at forskellige niveauer/aktivitet af sulfitoksidase (det beskyttende middel, der katalyserer omdannelsen af sulfitter til de mindre giftige sulfater) findes i pattedyrs væv.21,22
alle konserveringsmidler og antioksidanter er blevet fjernet fra to af de tre aktuelt tilgængelige præparater af CP. I Europa er konserveringsfri 2-chloroprocain (2-CP) tilgængelig som en 10 mg/mL opløsning (Ampres, Sintetica, Mendrisio), som for nylig blev godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur til intratekal brug, mens den i øjeblikket er tilgængelig i USA som en bisulfitfri opløsning (nesacaine-MPF Kurra fra Astra Pharmaceuticals, De, USA; generisk CP fra Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) såvel som med konserveringsmiddel, skønt i en lavere dosis (generisk CP fra Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; natriumbisulfit =1,8 mg/mL versus 2,0 mg/mL af det originale præparat). På grund af tilgængeligheden af konserveringsfrie opløsninger, og da der er udført humane undersøgelser med den bisulfitfrie CP, er den bisulfitholdige formulering ikke indiceret til intratekal administration.
Spinal brug af 2-CP
anvendelsen af konserveringsfri 2-CP til spinalbedøvelse er blevet undersøgt både hos raske frivillige og hos patienter.23-28 hovedresultater af randomiserede kontrollerede forsøg om intratekal anvendelse af CP offentliggjort mellem 2004 og 2015 er rapporteret i tabel 1.
  |
tabel 1 hovedresultater af randomiserede kontrollerede forsøg offentliggjort om chloroprocain mellem 2004 og 2015 |
udover frivillige studier vurderede en kortanmeldelse på Virginia Mason Medical Center, der blev offentliggjort i 2004, de første 122 patienter, der fik spinalbedøvelse med 2-CP: med hensyn til sikkerhed fandt forfatterne ikke noget forbigående neurologisk symptom eller noget tegn på neurotoksicitet.29 fire patienter krævede generel anæstesi for at gennemføre operationen på grund af blokopløsning under proceduren, mens to ud af tre patienter med kombineret spinal/epidural anæstesi krævede epidurale doser på grund af kirurgisk længde ud over det planlagte tidspunkt. De 116 resterende patienter tolererede operationens varighed (60 minutter) med tilstrækkelig kirurgisk anæstesi og ingen komplikationer.29 denne kliniske retrospektive analyse bekræfter også data om CP-effekt fra frivillige studier.23-28 størstedelen af patienterne fik en dosis på 40 mg 2-CP, hvilket også var den mest almindelige dosis i prækliniske forsøg. Tidsintervaller indtil ambulation for 30 og 40 mg spinal 2-CP var i overensstemmelse med tidligere frivillige studier, mens tiden til udskrivning på hospitalet var lidt længere hos kirurgiske patienter.29
en anden anmeldelse fra den samme Institution blev offentliggjort i 2011, herunder 563 patienter, der gennemgik 601 ambulante operationer med spinalanæstetika mellem August 2004 og marts 2006.30 de 601 spinalanæstetika, der blev gennemgået, omfattede 503 (84%) almindelig 2-CP og en lavere procentdel af hyperbar lidokain, hyperbar bupivacain, hyperbar procain og almindelig mepivacain, og sikkerhed og effekt af CP blev bekræftet i ambulant indstilling i genitourinære procedurer i langt de fleste tilfælde, derefter ortopædiske, generelle og gynækologiske operationer. Et konserveringsmiddel – og antioxidant-gratis formulering af 2% almindelig 2-CP (AstraZeneca plc, London, UK) blev administreret. Kirurgi varede en gennemsnitlig tid på 38 pund 23 minutter. Primær svigt i rygmarvsblokken havde en samlet forekomst på 1.2% på grund af utilstrækkelig spinalbedøvelse og en sekundær svigt på 0,8% på grund af uventet kirurgisk procedurelængde, der kræver konvertering til generel anæstesi.
postoperativ smerte og urinretention var hovedårsagerne til forsinket udskrivning fra hospitalet i undersøgelsen af Yoos og Kopacs.29 Ikke desto mindre gennemgik de fem patienter, der viste urinretention, operationer, der øger risikoen for urinretention i sig selv (trans-urethral resektion af blæretumor og perirektal kirurgi).31 også i gennemgangen af Hejtmanek og Pollock blev 30 urinretention bekræftet som den mest almindelige bivirkning efter anæstesi,skønt også i dette tilfælde gennemgik 83% af patienterne procedurer, der var kendetegnet ved en højere risiko for urinretention, såsom cystoskopi, ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy, peri-rektal eller brokskirurgi.32 urinretention er faktisk en mulig bivirkning af rygmarvsblok, især ved brug af bupivacain og/eller tilsætning af adrenalin til lokalbedøvelsen.32 På trods af en øget risiko fandt Smith et al.ikke nogen forskel i forekomsten af urinretention med tilsætning af epinephrin til 2-CP i deres frivillige studier, men 100% af frivillige rapporterede vage, flulike symptomer med dets anvendelse – en bivirkning, der ikke tidligere er rapporteret med tilsætning af epinephrin til andre lokalbedøvelsesmidler.23 forfattere antog, at disse symptomer kunne relateres til den sure pH (3,5) af kombineret 2-CP og epinephrin og muligvis til spormængderne af bisulfit i epinephrin hætteglas. Brug af adrenalin bør derfor undgås i kombination med 2-CP til rygmarvsinjektion.23 selvom det i øjeblikket diskuteres, er ugyldighed traditionelt blevet betragtet som en forudsætning for udskrivning i hjemmet for at undgå urinretention, især efter spinalbedøvelse udført med langtidsvirkende lokalbedøvelse.33 dette kan dog forlænge hospitalsopholdet unødigt. Interessant nok er det blevet rapporteret, at hvis der ikke er operationsrelaterede eller underliggende risikofaktorer for urinretention, og kortvirkende lokalbedøvelse administreres til neuraksial blok er forekomsten af urinretention acceptabelt lav.34 Mulroy et al foreslog en lempelse af kravene til ugyldighed inden udskrivning på hospitalet hos ambulante patienter, der modtager rygmarvsblok med kortvarige lægemidler og gennemgår kirurgiske procedurer med lav risiko for urinretention, såsom kirurgi i underekstremiteterne.35
udover urinretention er en anden mulig klage efter spinalbedøvelse forekomsten af forbigående neurologiske symptomer, hvoraf litotomi eller bøjede knæpositioner (knæartroskopi) er uafhængige risikofaktorer.36 ikke desto mindre er der i undersøgelsen foretaget af Yoos og Kopacts ingen sagsrapporter om TNS, selvom 50% af patienterne var i litotomi eller bøjede knæpositioner under operationen, og 10% af tilfældene havde operation i den udsatte knivposition.29 også i den følgende retrospektive analyse af Hejtmanek og Pollock blev der ikke rapporteret noget tilfælde af TNS-lignende symptomer eller neurotoksicitet, og den konserveringsfrie formulering af 2-CP er blevet den kortvirkende lokalbedøvelse, der vælges ved Virginia Mason Medical Center som et sikkert og effektivt alternativ til lidokain og procaine til korte ambulatoriske procedurer.30
mange forfattere undersøgte den korrekte rygmarvsdosis på 2-CP for at sikre tilstrækkelig effektivitet og hurtig opløsning af blok i ambulant indstilling. Sell og Pitkanen testede fire forskellige doser af spinal 2-CP (35, 40, 45 og 50 mg) i en kohorte på 64 patienter, der var planlagt til valgfri nedre ekstremitetsprocedurer. Regressionen af sensorisk blok og tid til udledning var hurtigere i de lavere dosisgrupper (35 og 40 mg), skønt det højere niveau blokeret og tid til at fuldføre blokregression var sammenlignelige i alle fire grupper.37
i et forsøg på at finde den minimale effektive dosis til intratekal injektion testede Kopac 10 og 20 mg almindelig 2-CP.38 den lavere dosis, 10 mg, bør betragtes som dosis uden effekt til spinalbedøvelse, skønt den gav en vis forbigående motorisk svaghed. Tilsvarende producerede dosis på 20 mg ikke pålideligt tæt motorblok, selvom den var i stand til at producere et cephaladniveau af sensorisk anæstesi på mindst L1 hos alle forsøgspersoner.38
Casati et al.testede tre forskellige doser (30, 40 og 50 mg) til intratekal administration hos 45 patienter, der gennemgik valgfrie underekstremitetsprocedurer, der varede mindre end 60 minutter og med et påkrævet dermatomert niveau ved T10.39 som forventet var spinalblokopløsning og tid til genopretning af ambulationsresultater dosisrelateret. Casati et al inkluderede patienter, der gennemgik procedurer, der varede mellem 45 og 60 minutter, og fandt ud af, at 33% af patienterne i 30 mg-gruppen krævede intraoperativ analgetisk tilskud som et resultat af utilstrækkelig analgesi. Forfatterne konkluderede, at dosis på 30 mg muligvis ikke er egnet til procedurer i underekstremiteter, der varer 60 minutter.39
Yoos og Kopacs fandt i stedet en stigende tendens til administration af den laveste dosis på 30 mg 2-CP i deres ambulante indstilling og et fald i tilsætningen af fentanyl blandt deres anæstesiologer, hvilket indikerer, at de korrekte patient-og kirurgiske valg tillader en vellykket anvendelse også af 30 mg dosis.29
2-CP versus andre hurtigtvirkende lokalbedøvelsesmidler
i den retrospektive gennemgang af Hejtmanek og Pollock viste 30 2-CP en hurtigere profil end lidokain med hensyn til tid fra injektion til ambulation og tid fra injektion til udskrivning på hospitalet med en sammenlignelig forekomst af urinretention.
sammenligningen med lidokain såvel som med andre kortvirkende lokalbedøvelsesmidler er blevet grundigt evalueret i litteraturen. Kouri sammenlignede intratekal injektion af 40 mg 2% lidocain med 40 mg 2% 2-CP hos otte raske frivillige og demonstrerede en hurtigere profil for 2-CP, hvilket viste kortere opløsningstid for sensorisk blok og en signifikant kortere tid til at fuldføre blokregression og ugyldighed.27 i overensstemmelse med disse frivillige data fandt Casati et al en hurtigere genopretningsprofil af sensoriske og motorblokke og hurtigere tid til ambulation efter 2-CP end efter en lige dosis lidokain hos 30 patienter, der gennemgår knæartroskopi. Der blev ikke observeret signifikante forskelle i tider for udskrivning på hospitalet på grund af sammenlignelige tider med spontan ugyldighed, hvilket var nødvendigt som kriterium for patienters udskrivning.40
også Vaghadia et al sammenlignede lidokain og 2-CP i kombination med fentanyl for at tilvejebringe selektiv spinalbedøvelse til ambulant transurethral resektion af prostata. Forfatterne fandt ingen statistisk forskel mellem de to grupper med hensyn til begyndelse og forskydning af spinalblokvariabler. Forfatterne rapporterede fire tilfælde af forbigående neurologiske symptomer efter lidokain og et tilfælde af cauda andom-lignende syndrom efter CP hos en 66-årig patient, der udviklede symptomer inden for 24 timer efter en begivenhedsløs L3-L4 spinalbedøvelse med en 25 G nål, der varede i flere uger. Patienten klagede over følelsesløshed i begge balder strækker sig ned de bageste lår til begge fødder, lår svaghed, stikkende smerter i hans forreste ben bilateralt kræver behandling med oral oksikodon, og urinretention. Ikke desto mindre kom patienten sig efter nogle uger.41
en nyere undersøgelse foretaget af Breebart et al, randomiserede 100 patienter, der gennemgik artroskopi i dagstilfælde for at modtage enten lidocaine 60 mg eller CP 40 mg intrathekalt med eller uden en 500 mL forbelastning af krystalloid. Forfatterne fandt ingen forskelle i ugyldighedstid inden for CP-eller lidokaingrupperne, skønt udledning og miktur var hurtigere med CP end lidokain. Når man ser på undergrupper, blev kun CP-gruppen, der modtog forbelastning, udledt hurtigere end både lidokaingrupperne og mere alvorlige micturitionsproblemer (kræver enkelt ind og ud blæreevakuering) forekom i lidokaingruppen med forbelastning sammenlignet med begge CP-grupper, hvilket viste en mere gunstig profil for CP i ambulant indstilling.42
CP 30 mg blev også sammenlignet med en anden hurtigtvirkende lokalbedøvelse, procaine 80 mg, der viste lignende kirurgisk virkning, men signifikant kortere sensorisk blokerings-og udladningstider.28
f Ortrster et al sammenlignede articaine 40 mg med CP 40 mg hos 36 patienter, der var planlagt til knæartroskopi i dagstilfælde. Forfatterne fandt sammenlignelig begyndelse og maksimal spredning af spinalbedøvelse, mens offset var signifikant langsommere med articaine end CP.43
CP versus bupivacain
2-cp er blevet sammenlignet med bupivacain i undersøgelserne foretaget af Yoos og Kopacs35 og Lacasse et al.44 i den første undersøgelse blev 40 mg 2-CP sammenlignet med 7.5 mg bupivacain i en dobbeltblind, randomiseret, crossover, frivillig undersøgelse med hensyn til pinprick anæstesi, motorstyrke, tolerance over for turnering og elektrisk stimulering og simulerede udladningskriterier.37 Lacasse et al sammenlignet 7,5 mg hyperbar bupivacain 0,75% til 40 mg 2-CP 2% hos 106 patienter.44 forfatterne i begge undersøgelser fandt signifikant længere udladningstider med lavdosis bupivacain end med 2-CP. Alle offsetvariabler viste en hurtigere opløsning af rygmarvsblokken efter 2-CP, inklusive tid til to-segment regression, tid til regression til L1, tid til fuldstændig regression til S2, varighed af motorblokade, tid til ambulation samt tid til første analgetiske krav. Lacasse et al rapporterede et tilfælde af TNS efter spinal 2-CP og et tilfælde efter spinal bupivacaine, begge identificeret ved 24-timers opfølgningstelefonopkald. Symptomer blev defineret som smerter eller dysestesi i ben og/eller bagdel i de første 24 timer efter bedring hos to kvindelige patienter i alderen 50 til 60 år, der gennemgik transobturator spændingsfri urethral suspension i litotomipositionen. Som hævdet af forfatterne inkluderer differentiel diagnose de velbeskrevne neuropatier, der vides at være forbundet med litotomipositionen såvel som kirurgisk traume på grund af indfangning af obturatornerven under Placering af slyngen. Forfatterne kunne derfor ikke være afgørende for diagnosen TNS.44 patienter, der fik intratekal 2-CP, viste hurtigere tider til micturition og tider mellem første forsøg og vellykket ugyldighed. Camponovo et al udførte også en klinisk undersøgelse, der demonstrerede, at spinalbedøvelse udført med 50 mg almindelig 1% 2-CP giver tilstrækkelig spinalbedøvelse til ambulante procedurer i nedre del af maven og underekstremiteterne, der varer mindre end 40 minutter, med hurtigere bedring fra anæstesi og berettigelse til udskrivning i hjemmet sammenlignet med 10 mg almindelig 0,5% bupivacain.45 forfatterne fandt, at begyndelsestiden var næsten den samme med 1% 2-CP 50 mg og 10 mg bupivacain 0.5% og bekræftede hurtigere forskydningstider efter 2-CP spinalbedøvelse.45
konklusion
tilgængeligheden af pålidelige og sikre kortvirkende lokalbedøvelsesmidler har for nylig fornyet interesse for spinal teknik til ambulant kirurgi, der tilbyder et alternativ til generel anæstesi.
intratekal 1% eller 2% 2-CP repræsenterer et interessant alternativ til lidokain til kirurgiske blokke og korte eller ultrakorte kirurgiske procedurer. Sammenlignet med spinal bupivacain resulterede det i en signifikant hurtigere forskydning af sensoriske og motorblokke med lignende starttid. Sikkerheden ved intratekal anvendelse af den konserveringsfri 2-CP-formulering opretholdes i øjeblikket både ved frivillige og kliniske studier. Litteratur antyder en dosis på mellem 30 og 60 mg til procedurer, der varer 60 minutter eller mindre, mens 10 mg betragtes som dosis uden effekt. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at imødegå tilstrækkeligheden af den lavere anbefalede dosis på 30 mg i ultrakorte procedurer, der varer 40 minutter af de nedre ekstremiteter (påkrævet dermatomniveau ved T12).
Disclosure
Stefano Bonarelli og Daniela Ghisi rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.