alvorlig Sepsis på grund af Chryseobacterium indologenes i en Immunkompetent Adventure Traveler

CASE REPORT

en 53-årig mand uden underliggende medicinske tilstande blev indlagt med septisk chok 1 uge efter hjemkomsten fra vandreture Kokoda spor i Papua Ny Guinea. Han præsenterede en 2-dages historie med dysuri og 1 dag med udmattelse, feber og rigor. Han var oprindeligt blevet utilpas 13 dage før præsentationen, mens han vandrede. Han udviklede rigelig, hyppig, vandig diarre, opkastning og utilpashed, som han indledte behandling med norflocacin ved 400 mg to gange dagligt i 7 dage. Diarre løst efter 2 dage, og han var i stand til at fortsætte vandreture og fuldføre trek. Han havde ingen urin symptomer på dette tidspunkt. Han vendte tilbage til sin hjemby og vendte tilbage til arbejde. Fire dage efter ophør af behandlingen udviklede han urinfrekvens. Han blev gradvist mere utilpas og præsenteret for sin praktiserende læge, der henviste ham til et hospital den følgende aften. Ved præsentationen var han i vasodilatorisk septisk chok, febril og forvirret. Hans temperatur var 41,5 liter C (106,7 liter F), hans puls var 145 slag i minuttet, hans åndedrætsfrekvens var 24 vejrtrækninger i minuttet, og hans blodtryk var 89/55 mm Hg. Han havde løbende urinsymptomer og blev henvist til urologiteamet til optagelse. Han havde ingen ømhed i nyrevinklen eller ømhed i prostata ved undersøgelse. Hans kreatininniveau var 1,69 mg/dl, han havde en neutrofil leukocytose, og hans venøse laktatniveau var 5,1 mmol/liter. En computertomografi scanning af maven afslørede presakral fortykkelse og perirectal stranding i overensstemmelse med proctitis. Han blev genoplivet med intravenøse væsker i akutafdelingen, og vedvarende hypotension førte til overførsel til intensivafdelingen til vasopressorbehandling. Han blev behandlet med gentamicin for sepsis, formentlig af urinveje Oprindelse.

kulturer af urin og blod opsamlet på optagelsestidspunktet gav en ren vækst af lyse gulpigmenterede kolonier på 5% hesteblodagar inkuberet i 5% CO2 i 24 timer. Ingen andre patogener blev påvist på kulturer eller blodfilm, og afføringsmikroskopi afslørede ingen inflammatoriske celler eller parasitter. Gram plet af kolonierne viste Gram-negative stænger. Organismen var oksidasepositiv og spot indolpositiv og blev testet og identificeret som Chryseobacterium indologener ved hjælp af Vitek2 og API 20 NE (biotype profilnummer 2610004, 99,5% Sandsynlighed, t 0,94). Dette blev bekræftet ved delvis 16S rRNA PCR, sekventering og matchning af 427-bp-fragmentet med BLASTN til sekvenser, der er tilgængelige i GenBank-databasen, med 100% forespørgselsdækning og en 99% match i henhold til CLSI-retningslinjer (1). Antibiotisk følsomhedstest udført ved hjælp af automatiseret bouillonmikrofortynding og CLSI-fortolkningskriterier for ikke-fermenterende gramnegative stænger (Vitek2) gav en MIC for ciprofloksacin på 2 liter/ml (mellemprodukt) og en MIC for trimethoprimsulfametoksol på <20 liter/ml (modtagelig). MICs for aminoglycosider, cephalosporiner og carbapenemer var høje (Se tabel 1). Blodkulturer trukket mere end 48 timer efter start ciprofloksacin, når patienten var vedvarende febril, gav også denne organisme.

patienten forblev febril i mere end 48 timer, men forvirring og hypotension forsvandt. Han blev optaget på generalafdelingen. Behandlingen blev fortsat. Efter 5 dage var han godt nok til udledning. På grund af muligheden for prostatitis, foreslået af historien om urinvejssymptomer, der begyndte flere dage efter ophør med behandling og et mildt forhøjet prostataspecifikt antigenniveau (7,74 liter), antibiotikabehandling med trimethoprim-sulfametoksol blev fortsat i 4 uger. Patienten forblev godt, og opfølgende urinkulturer var negative. Et fastende glukosetestresultat var normalt.

C. indologener er en oksidase-positiv, ikke-glucose-fermenterende Gram-negativ bacillus, som findes i miljøet. Humane infektioner forekommer normalt hos indlagte patienter, især dem, der har modtaget bredspektret antibiotika, og er ofte forbundet med udstyr eller forekommer hos patienter, der har haft medicinske procedurer, eller som har underliggende medicinske tilstande (2-7). Dette er det første rapporterede tilfælde af alvorlig sepsis fra infektion i samfundet på grund af denne organisme i en ellers sund vært. Patienten blev utilpas efter en indledende diarreal sygdom forbedret efter kinolonbehandling, med urin symptomer og mulig prostatitis. Den biologiske sekvens af hændelser er ukendt, men organismen blev muligvis erhvervet fra et jordforurenet hydratiseringspakke mundstykke, hvilket forårsagede en diarreal sygdom, som kunne have ført til invasiv infektion med hæmatogen podning af prostata. En anden mulighed er, at organismen blev podet gennem et brud i huden. Patienten bemærkede ikke nogen væsentlige nedskæringer, men han vandrede gennem vandløb og vådt terræn, og små brud i huden på underbenene er måske ikke blevet bemærket. Organismen kunne have fået adgang til den øvre urinvej hæmatogent som en tredje mulighed eller som en fjerde mulighed ved den mere almindelige rute for urinvejsinfektion via urinrøret.

Kokoda-banen krydser bjergene i Papua Ny Guinea nord for Port Moresby. Det er populært blandt Australske turister, der ønsker at se forholdene for Australske krigsfanger, der blev marcheret over denne bjergkæde under Anden Verdenskrig. det er en vanskelig vandretur med stejle skråninger og ekstremt hårdt terræn, der kræver et højt fitnessniveau (8, 9). Vejret er ekstremt fugtigt. Under patientens vandring var temperaturerne normalt højere end 35 liter C (95 liter F) med hyppig kraftig regn og kolde nætter. Han rapporterede dagligt at bade i kolde vandløb i sit tøj og havde det samme tøj i flere dage. Han drak vand fra vandløb, der var blevet steriliseret i sin hydratiseringspakke med en UV-lyskilde. Papua Ny Guinea er et ressourcebegrænset land (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx), og der er kun få epidemiologiske data tilgængelige vedrørende bakterielle infektioner. Der er ingen tidligere rapporter om denne infektion, der forekommer hos en rejsende, der vender tilbage fra Papua Ny Guinea.

C. indologener udviser typisk resistens over for flere antibiotika (2, 4, 6). Arten er naturligt resistent over for aminoglycosider og besidder kromosomale metallo-beta-lactamaser. Antibiotika med variabel aktivitet inkluderer fluorokinoloner, trimethoprimsulfametoksol og rifampin. Der er ingen etablerede behandlingsanbefalinger. En sagsserie på 16 patienter med C. indologenes-infektioner, alle nosokomiale og hos patienter med comorbiditeter, viste ingen klar sammenhæng mellem antibiotisk modtagelighed og respons på behandling: kun 3 af de 16 patienter modtog antibiotika, som organismen var modtagelig for, hvilket rejste spørgsmål om patogeniciteten af denne organisme. En patient døde af bakteriæmi-relateret dødelighed og modtog ikke et aktivt antibiotikum (2). Denne patients isolat var kun modtageligt for trimethoprim-sulfametoksol, med mellemliggende modtagelighed for ciprofloksacin. Serendipitously modtog patienten i dette tilfælde ciprofloksacin empirisk for sepsis af urinvejs Oprindelse.