Akut cerebellitis hos pædiatriske patienter: vores erfaring / neurolog)

introduktion

akut cerebellitis, en sjælden, for nylig beskrevet sygdom, udgør den mest alvorlige form for cerebellar infektiøs/inflammatorisk sygdom.1,2 dette kliniske / radiologiske syndrom kan være forbundet med akut eller subakut encephalopati, intrakraniel hypertension (hovedpine, opkast og nedsat bevidsthedsniveau) og cerebellært syndrom (ataksi, dysmetri, dysartri og svimmelhed).3 fra et radiologisk synspunkt afslører T2-vægtede og FLAIR MR-sekvenser ensidige eller bilaterale hyperintensiteter i hjernebarken, mens CT kan vise mild dilatation af den tredje og laterale ventrikler, markeret hydrocephalus, en lille fjerde ventrikel og kompression af posterior fossa-strukturer.2 akut cerebellitis udvikler sig normalt i løbet af en primær infektion i lillehjernen eller efter infektion eller vaccination.4 det kliniske forløb varierer meget, lige fra et relativt godartet, selvbegrænset forløb til en ekstremt alvorlig præsentation5-7, hvis tilknyttede komplikationer (posterior fossa–kompression, akut hydrocephalus, intrakraniel hypertension) kan bringe patientens liv i fare. Denne medicinske og kirurgiske nødsituation kan reagere på højdosis kortikosteroider; i mere alvorlige tilfælde kan det kræve en ekstern ventrikulær dræning eller endda dekompressiv kirurgi.

vi præsenterer vores erfaring med akut cerebellitis hos pædiatriske patienter med fokus på symptomer, diagnostiske værktøjer, behandling og progression.

patienter og metoder

vores undersøgelse omfattede alle patienter diagnosticeret med cerebellitis og inkluderet i databasen for neuropædiatri afdeling på Hospital Universitario Miguel Servet, i Saragosen (første tilfælde, maj 2007; sidste tilfælde, November 2016). Databasen,som er blevet brugt i andre undersøgelser,8, 9 indeholder detaljerede opfølgningsdata om alle patienter, der deltog i neuropædiatri-afdelingen. Patientdata blev indsamlet fra databasen og patienternes medicinske historie.

resultater

ni børn (5 drenge og 4 piger) i alderen 3,5-12,2 år opfyldte vores inklusionskriterier. Tabel 1-4 opsummerer kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske fund; anvendte behandlinger og langtids opfølgningsdata.

den mest almindelige indledende manifestation var hovedpine (7 patienter) efterfulgt af opkastning (6) og nedsat bevidsthedsniveau eller døsighed (5). Fire patienter viste tegn og symptomer på cerebellar involvering (ataksi, dysmetri, dysartri og svimmelhed) (tabel 1). Med hensyn til laboratoriefund viste 5 patienter feber eller mild feber, 4 patienter havde leukocytose (neutrofili), og 6 havde høje C-reaktive proteinniveauer (2 af disse havde også høje procalcitoninniveauer) (tabel 2).

i de mikrobiologiske undersøgelser påviste CSF-polymerasekædereaktion humant herpesvirus 6 DNA hos patient 3, mens patient 5 testede positivt for Mycoplasma pneumoniae (IgM og IgG) i en serologistudie.

alle patienter gennemgik CT-og MR-studier (tabel 3). Tre patienter viste CT-ændringer, der indikerede posterior fossa-kompression og triventrikulær hydrocephalus, som var i de indledende faser hos 2 patienter (Fig. 1a). Alle patienter viste MR-ændringer: 7 patienter viste bilaterale cerebellare hyperintensiteter (Fig. 1b), forbundet med cerebellar vermis hyperintensitet hos en patient, og 2 viste ensidige cerebellære hyperintensiteter (den ene på venstre halvkugle og den anden til højre) (Fig. 2a og b). To patienter viste nedadgående forskydning af cerebellare mandler gennem foramen magnum. MR afslørede også triventrikulær hydrocephalus hos 4 patienter. Patient 4 gennemgik en MR-undersøgelse som en del af rutinemæssig opfølgning af Gorlin-syndrom, 3 år efter de første manifestationer af cerebellitis. MR-undersøgelsen afslørede hyperintense områder i cerebellarbarken bilateralt. CT-og MR-scanningsresultater var oprindeligt normale hos patient 7, med bilaterale cerebellare hyperintensiteter påvist i en yderligere MR-scanning udført 7 dage senere på grund af vedvarende symptomer og diagnostisk mistanke om lidelsen. Patient 9 viste normale CT-resultater og gennemgik en MR-scanning 11 dage efter symptomdebut (6 dage efter indlæggelse på hospitalet), på hvilket tidspunkt han var asymptomatisk og modtog ingen behandling.

seks patienter gennemgik opfølgende MR-scanninger mellem 1 og 30 måneder efter symptomdebut. Fem patienter viste cerebellar atrofi, som var bilateral i 3 og ensidig i 2 (fig. 3 og 4). Patienter 7 og 9 har endnu ikke gennemgået en opfølgende MR-undersøgelse.

seks patienter fik kortikosteroider (Tabel 4): En modtog 1 mg/kg/dag i 7 dage og 5 modtog 30 mg/kg/dag i 5 dage; dosis blev efterfølgende nedsat hos 2 patienter (8 og 15 dage). Tre patienter fik antibiotika (2 cefotaksim og 1 acithromycin) og 3 aciclovir. Tre patienter blev indlagt på den pædiatriske intensivafdeling, hvoraf den ene (patient 2) krævede intubation og mekanisk ventilation på grund af nedsat bevidsthedsniveau og tegn på hjerneherniation (arteriel hypertension og svær bradykardi) ud over placering af intrakranielt trykføler og antiødembehandling. Patient 8 modtog operation for hydrocephalus; efter en mislykket ventrikulostomi blev en ekstern ventrikulær dræning anbragt.

progressionen var gunstig hos 8 patienter (opfølgningstiden varierede fra 3 Til 63 måneder, bortset fra patient 9, som var asymptomatisk 11 dage efter symptomdebut, uden behandling). Efter 4 måneders opfølgning viste patient 8 mild til moderat venstre sidet hemiparese efter intraparenchymal blødning, der involverede den indre kapsel og thalamus, en kirurgisk komplikation.

Diskussion

akut cerebellitis, hvis forekomst er ukendt, ser ud til at være underdiagnosticeret snarere end sjælden.1,4 vores serie inkluderer 9 patienter diagnosticeret over en periode på 9 år, selvom nogle tilfælde (især milde tilfælde, som hos patient 6) let kunne have været uopdaget, da identifikation af tilstanden kræver et højt niveau af mistanke og i de fleste tilfælde en MR-undersøgelse.

selvom nogle forfattere skelner akut cerebellitis fra postinfektiøs akut cerebellar ataksi (ACA),betragter 4 andre det som den mest alvorlige form for den samme autoimmune/inflammatoriske proces involveret i ACA.10

ACA er karakteriseret ved pludselig indtræden af gangstabilitet uden meningeal symptomer, krampeanfald, ændret bevidsthedsniveau eller neurologiske tegn, der ikke forklares med ændringer i rhombencephalon.11 akut cerebellitis kan have en bredere vifte af symptomer, herunder cerebellar symptomer, ataksi, opkastning, hovedpine, feber, meningeal symptomer, anfald og ændret bevidsthedsniveau. MR viser normale resultater eller ikke-specifikke fund hos patienter med ACA,11-13, Men afslører ensidige eller bilaterale hyperintensiteter i cerebellarbarken hos patienter med akut cerebellitis. Cerebellitis kan ikke udelukkes uden en MR-undersøgelse.14

dets kliniske forløb er meget variabelt, lige fra en relativt godartet selvbegrænset proces til fulminant præsentation med akut hydrocephalus, svær intrakraniel hypertension og risiko for død. I vores serie udviklede nogle patienter sig positivt uden specifik behandling (patienter 4 og 9), mens andre, mere alvorlige tilfælde (patienter 2 og 8) involverede en høj vital risiko. Ingen patient døde, skønt patient 8 blev efterladt med alvorlige følger på grund af den gradvise progression af sygdommen og de kirurgiske komplikationer.

klinisk præsentation af akut cerebellitis varierer meget13; hovedformen for præsentation omfatter intrakraniel hypertension (forbundet med hovedpine, kvalme, opkastning, nedsat bevidsthedsniveau og/eller døsighed), selvom patienter kan præsentere andre, mindre specifikke manifestationer, herunder feber. Intrakraniel hypertension kan være forårsaget af obstruktiv hydrocephalus sekundær til den kompression, der udøves af betændelse på akvedukten i Sylvius og den fjerde ventrikel. Patienter kan præsentere cerebellare symptomer: ataksi, dysartri, dysmetri eller intention tremor. Fem patienter fra vores serie viste tegn på intrakraniel hypertension og 4 præsenterede cerebellare symptomer.

Neuroimaging er afgørende for diagnosen. Vores resultater (tabel 3) viser, at MR er den valgte diagnostiske teknik, da det er det værktøj, der bedst identificerer betændelse i centralnervesystemet. Hvis symptomerne vedvarer på trods af normale indledende MR-resultater, skal der udføres en yderligere MR-scanning; hos patient 7, en anden MR-scanning udført 7 dage efter den indledende undersøgelse førte til diagnose af akut cerebellitis. CT er ineffektivt ved diagnosticering af inflammatoriske processer generelt og især denne enhed. Dens anvendelighed er begrænset til at detektere indirekte tegn på posterior fossa-involvering, såsom triventrikulær hydrocephalus og morfologiske ændringer af strukturerne i regionen, som det ses hos 3 af vores patienter.

laboratorieundersøgelser bidrog lidt, hvilket bekræfter, at diagnosen hovedsageligt er klinisk og radiologisk (tabel 2). Ifølge litteraturen er op til 24% af tilfældene af akut cerebellitis forbundet med en bred vifte af infektiøse midler, herunder mæslingevirus, rubella virus, fåresyge virus, varicella-soster virus, Epstein-Barr virus, herpes virus 1, rotavirus, cytomegalovirus, poliovirus, influensavirus, respiratorisk syncytial virus, koksackivirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Koksiella, Streptococcus pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 i vores serie blev infektion påvist hos kun 2 patienter (humant herpesvirus 6 hos patient 3 og Mycoplasma pneumoniae hos patient 5). Interessant nok viste disse 2 patienter ingen leukocytose og kun lidt øgede C-reaktive proteinniveauer (0,85 og 1,22 mg/dL). CSF-analyse (lumbal punktering blev kun udført hos patienter uden kontraindikation for proceduren på grund af mistanke om intrakraniel hypertension) afslørede ingen abnormiteter bortset fra forhøjede proteinniveauer hos patienten med human herpesvirus 6-infektion (1,73 g/L) og hos patient 9 (1,03 g/L); dette er i overensstemmelse med litteraturen.2

selvom få undersøgelser har behandlet de patogene mekanismer i denne enhed, antyder den tilgængelige evidens ødem medieret af autoimmune mekanismer og forbundet med lymfocytisk og eosinofil infiltration uden tegn på demyelinering; dette er den største forskel mellem akut cerebellitis og akut dissemineret encephalomyelitis. Sygdommen menes at være medieret af autoimmune mekanismer, da den normalt manifesterer sig efter en infektion og er forbundet med tilstedeværelse af antistoffer mod Purkinje-celler, centrosomer, glutamatreceptorer, gangliosider, cardiolipin og glutaminsyredecarboksylase.15,18-21 imidlertid er patofysiologien af akut cerebellitis endnu ikke fuldt ud forstået.

antimikrobiel terapi bør overvejes hos disse patienter, da akut cerebellitis kan være forbundet med et antal patogener: ataksi kan være et tegn på viral encephalitis eller bakteriel meningitis. Empirisk antibiotikabehandling er vigtig, når lændepunktur ikke kan udføres på grund af risikoen for cerebral herniation.22-24

akut cerebellitis er en medicinsk og kirurgisk nødsituation; højdosis kortikosteroider synes at være hjørnestenen i effektiv behandling. Imidlertid diskuteres egnetheden af disse lægemidler og rollen som andre adjuvansbehandlinger meget; der er ikke offentliggjort nogen konsensusretningslinjer for behandlingen af denne enhed. Ud over at reducere cerebralt ødem, som kan spille en afgørende rolle for at reducere ventrikulær dilatation og den resulterende intrakranielle hypertension, har kortikosteroider en immunmodulerende virkning.25 i en serie på 7 patienter med cerebellitis, g Larshlich-Ratmann et al.26 rapporterer, at de 3 patienter, der fik højdosis kortikosteroider, opnåede fuldstændig bedring, mens ingen af de 4 patienter, der døde eller viste følgevirkninger, var blevet behandlet med kortikosteroider. Andre serier, såsom dem udgivet af Roldan et al.25 og Noguera-Juli Lenin et al., 27 viser bedre langsigtet prognose og kortere sygdomsvarighed i forbindelse med kortikosteroidbehandling.

andre immunmodulerende behandlinger, herunder intravenøse immunoglobuliner og plasmaferese, er blevet foreslået til behandling af akut cerebellitis3,4 og endda ACA.28-30

mere aggressive tilgange kan være nødvendige, herunder ekstern ventrikulær dræningsplacering31 og posterior fossa dekompressionskirurgi. I vores serie krævede kun en patient en ekstern ventrikulær dræning (ventrikulostomi blev oprindeligt forsøgt).

akut cerebellitis synes at være en hyppigere tilstand end tidligere antaget. Diagnose kræver et højt niveau af mistanke og en akut hjerne MR-scanning.

interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.