obavy, že by změna kodeinu proti bolesti na lékařský předpis vedla k tomu, že by více lidí zneužívalo silnější léky proti bolesti, jsou podle výzkumu zveřejněného dnes neopodstatněné.
náš výzkum v časopise Addiction zjistil, že přepínač 2018 vedl k 50% poklesu předávkování kodeinem a prodeje. Rovněž nedošlo k nárůstu předávkování silnějšími opioidy nebo kodeinem s vysokou pevností, jak se někteří obávali.
znovu mi Připomeňte, jak jsme se sem dostali?
Austrálie má milostný vztah s kodeinem. Historicky to byl náš nejpoužívanější opioid a údaje z roku 2013 ukázaly, že jsme jako země vzali více kodeinu než USA, přestože máme zhruba 7% populace.
od února 2018 byste však mohli koupit kodein v Austrálii pouze na lékařský předpis. Předtím byste si mohli koupit kodein s nízkou pevností (až 15 mg na tabletu) v kombinaci s paracetamolem, ibuprofenem a aspirinem volně prodejným (OTC) v lékárnách. Kodein s vyšší pevností vždy vyžadoval předpis.
změna 2018 nebyla rozhodnutím přes noc. Kodein je na radaru vlády více než deset let; Správa terapeutického zboží (TGA) zřídila v roce 2008 pracovní skupinu pro kodein v reakci na rostoucí zneužívání. Kodein je opioidní analgetikum, což znamená, že lidé se na něm mohou stát závislými a existuje riziko poškození předávkováním.
došlo také k dřívějšímu pokusu o snížení škod, když v roce 2010 byly všechny kodeinové léky proti bolesti přesunuty za pult v lékárnách. Předtím mohly být výrobky s nižší pevností vyzvednuty z lékárny bez konzultace s lékárníkem.
bohužel naše předchozí studie ukázala, že tento krok ke skladování kodeinu za pultem měl malý dopad. Další studie také ukázaly, že úmrtí na kodein se nadále zvyšovala.
2016 National Drug Strategy Household Survey hlásil, že kodein dostupný zpoza pultu v lékárně byl nejvíce zneužívaným legálním opioidem v Austrálii a zneužívání bylo zvláště běžné u dospívajících.
to ponechalo TGA s malou možností, ale přivést Austrálii do souladu s většinou ostatních zemí, které omezují kodein pouze na předpis. TGA oznámila změnu v prosinci 2016 po dlouhé konzultaci a změna vstoupila v platnost 1. února 2018.
ne všichni byli šťastní
oznámení rozdělilo komunitní a zdravotnické profesní skupiny. Proti změně se postavily lékárnické organizace, kdežto praktičtí lékaři byli pro.
existovaly také obavy, že změna povede k masivnímu zatížení praktických lékařů, protože pacienti přišli požádat o kodein.
někteří lidé se obávali, že tento krok povede lidi k použití kodeinu s vyšší silou. Bylo to proto, že lidé, kteří chtějí kodein, by museli navštívit svého lékaře, aby mohli požádat o silnější produkty, které byly vždy pouze na předpis. Existovaly také obavy, že změna bude tlačit lidi k ještě silnějším lékům proti bolesti, jako je oxykodon a morfin.
co se stalo dál?
v naší práci v Informačním centru NSW Poisons dostáváme stovky hovorů o předávkování opioidy každý měsíc. Chtěli jsme tedy vyhodnotit, zda změna dostupnosti kodeinu ovlivnila počet předávkování. Stejně jako ostatní jsme se také obávali, že by změna její dostupnosti mohla mít i nezamýšlené důsledky.
v roce po změně jsme zaznamenali celkově 51% pokles otrav kodeinem. To se týkalo hlavně přípravků s nízkou pevností (kategorie již není k dispozici bez lékařského předpisu), kde otravy klesly o 79%.
nedošlo k žádnému zvýšení otravy kodeinem s vysokou pevností nebo jinými opioidy. Podobně údaje o prodeji ukázaly, že celkové užívání kodeinu kleslo téměř o 50%, přičemž nejvíce postiženo bylo použití kodeinu s nízkou pevností, který klesl o 87%. Opět nedošlo ke zvýšení používání kodeinu s vysokou pevností.
vaše genetika je také důležitá
obavy ze zneužití a závislosti nebyly jediným důvodem změny dostupnosti kodeinu. Reakce člověka na kodein je určena jejich geny, konkrétně genem, který kóduje enzym CYP2D6. Tento enzym aktivuje kodein přeměnou na morfin v těle.
takže v závislosti na jejich DNA někteří lidé nemají žádný účinek z kodeinu, někteří mají“ normální “ účinek, zatímco jiní považují za toxický při tom, co se obvykle považuje za bezpečnou dávku.
tento scénář je nejnebezpečnějším scénářem a má za následek několik úmrtí. To zahrnovalo novorozené dítě, které zemřelo poté, co jejich matka měla normální dávku kodeinu na bolest po porodu. Později bylo zjištěno, že matka má gen, který vede k nadměrné aktivaci kodeinu, a smrtelná dávka morfinu byla přenesena na její dítě v mateřském mléce.
i když problémy se zneužitím zmizely přes noc, lidé, kteří obhajovali kodein, byli k dispozici pouze na lékařský předpis, tvrdili, že lék s takovým variabilním účinkem by měl být k dispozici pouze po návštěvě lékaře.
a co nezamýšlené důsledky kodeinového spínače?
budoucí výzkum musí prozkoumat možné nezamýšlené důsledky změny dostupnosti kodeinu.
například lidé mohli přejít na jednoduchá analgetika, jako je paracetamol a ibuprofen. Ty nemají stejný potenciál být zneužívány, jsou obecně bezpečnější a jsou účinnější než kodeinové produkty s nízkou pevností. Přesto mohou být při předávkování toxické.
náš výzkum nezkoumal, zda kodeinový přepínač vedl k tomu, že více lidí užívalo paracetamol nebo ibuprofen, nebo jim bylo poškozeno.
omezení dostupnosti funguje
zneužívání a předávkování léků na předpis jsou problémy, které jsou do značné míry způsobeny dostupností léků. A když byla dostupnost jiných léků v Austrálii a na mezinárodní úrovni omezena, viděli jsme výhody, jmenovitě snížení zneužívání a otravy.
k tomu došlo u opioidních léků proti bolesti tramadol, hydrokodon a dextropropoxyfen; a benzodiazepin alprazolam.
naše studie ukazuje dobrý příklad toho, jak efektivní jednoduché strategie mohou být v boji proti zneužívání opioidů. Kodein je jen malý kousek skládačky a rádi bychom viděli další investice a systematickou strategii řešení příčin nárůstu smrtelných otrav z léků na předpis v posledním desetiletí.
chtěli bychom zřídit národní centrum pro výzkum otrav, které by sdružovalo a podporovalo stávající i nové výzkumné pracovníky. To by se zaměřilo na prevenci a zvládání otrav, poskytnout národní reakci na tento klinický a veřejný zdravotní problém.