loni v srpnu společnost XIFIN oznámila, že shromáždila důkazy o rozsáhlém a dlouhodobém zneužívání kodexu důvodů Poučení o úhradě co-45 (RARC). CO-45 je poplatek, který překračuje harmonogram poplatků / maximální přípustné nebo smluvní/legislativní ujednání o poplatcích. Představuje smluvní platební povinnost zařízení a pacientovi nemůže být účtována tato částka, která by měla být namísto toho upravena z účtu pacienta. Podle specifikace X12 nelze CARC45 použít k úpravě celého množství kódu postupu. XIFIN byl schopen identifikovat množství plátců, kteří tímto způsobem důsledně zneužívali kód CARC45.
údaje XIFIN odhalily, že mnoho plátců nebo poskytovatelů ERA používalo CO / PR-45 ke zpracování úplných odmítnutí nebo nezaplacení nároků namísto použitelnějšího kódu odmítnutí nebo důvodu pro situace, jako jsou nepokryté služby, sdružování procedurálních kódů atd. Toto přímé porušení standardu RARC, kde je použit nesprávný servisní kód, často povede poskytovatele k nesprávnému vyúčtování pacienta nebo odepsání nároku.
po identifikaci 32 nejlepších plátců s nejvyšším výskytem zneužití CO/PR45 se společnost XIFIN obrátila na plátce a začala s nimi spolupracovat na nápravě systému, která by toto zneužití řešila. Mnoho plátců od té doby problémy opravilo, ale několik z nich je stále v rozporu, včetně Anthem, který má největší objem mezi zbývajícími poskytovateli.
zde je pohled na nedávný pokrok, který tým expertů XIFIN CO-45 dosáhl kategorizací plátců podle fáze řešení:
eskalace-XIFIN neobdržel žádnou odpověď a operační tým EDI tento problém eskaluje v příslušných organizacích plátců. Vedoucí členové týmu EDI budou zvládat nereagující eskalace.
výzkum řešení-plátce zkoumá problém se svými technickými týmy. Po dokončení výzkumu, a probíhá aktualizace, plátce přejde k čekajícímu řešení.
čeká na vyřešení-plátce aktivně pracuje na vyřešení problému. Týmu XIFIN nebylo poskytnuto odhadované datum nasazení
vyřešeno-plátce dokončil práci ve svém systému.
Chcete-li ukázat, jak obtížné může být opravit tyto chyby a zneužití, zde je snímek nedávné aktivity.
říjen 2019
tým expertů společnosti XIFIN oslovil plátce, aby proaktivně prozkoumali otázku přijímání dalších ECD. Z 22 plátců uvedených v kategorii vyřešeno, 16 aktualizovalo své systémy, aby problém vyřešilo, a tři měli budoucí ECD. BCBSAL přesunul své ECD na listopad 2019, takže kontrola potvrzení rozlišení byla přeplánována. XIFIN také nadále oslovoval poslední dva plátce (Centene a Affinity) ohledně potvrzení jejich vyřešení zneužití CARC45.
listopad 2019
tým XIFIN oznámil, že Blue Cross California stále zneužívá kód CARC45, a od srpna 3, 2019, komunitní první zdravotní plán významně snížil jejich zneužití CARC45. Tým XIFIN nadále sleduje případné zneužití.
ve druhé aktualizaci z listopadu 2019 XIFIN poznamenal, že Blue Cross California stále používá kód CARC45 a že řešení Anthem by také vyřešilo problém Blue Cross California. Proto XIFIN kontaktoval Anthem ve snaze urychlit řešení problémů obou plátců. Centene a Affinity také poskytovaly ECD od června 2019 do srpna 2019. Analýza těchto dat společnosti XIFIN ukázala, že tito plátci kód stále zneužívají. XIFIN oslovil, aby se pokusil vyřešit i zneužití kódu.
prosinec 2019
Anthem oznámil, že opravil svůj problém CARC45 pro příklad, který poskytl tým XIFIN. XIFIN se zeptal Anthem, zda určil, že oprava se vztahuje na všechny budoucí 835s. Anthem řekl, že přezkoumává otázku a odpoví do tří týdnů. Také dva z vyřešených plátců XIFINU měli ECD, které prošly. XIFIN pokračoval s žádostí o potvrzení, že problém byl vyřešen.
Únor 2020
XIFIN v současné době dosahuje pokroku s Anthem, který má největší objem zneužití zbývajících plátců. XIFIN naplánuje hovor s Anthem, aby problém vyřešil a pomohl jim určit, jak mohou toto zneužití vyřešit. Podívejte se na další aktualizace k tomuto problému v dalším blogu.
XIFIN se nadále věnuje získání úplné nápravy tohoto zneužití a nadále sleduje, analyzuje a sleduje plátce. Je to jen jeden příklad mimořádné povahy spravovaných služeb společnosti XIFIN, stejně jako schopnost společnosti identifikovat problémy, jako je tento, které překračují plátce a ovlivňují více laboratoří. XIFIN, s bohatými daty a analytiky a vysokým objemem transakcí, má jedinečnou pozici pro zapojení plátců a změnu efektu.