teorie o patogenezi endometriózy

Abstrakt

endometrióza je běžné chronické zánětlivé onemocnění definované přítomností extrauterinní endometriální tkáně. Etiologie endometriózy je složitá a multifaktoriální, kde několik ne zcela potvrzených teorií popisuje její patogenezi. Tento přehled zkoumá existující teorie o iniciaci a šíření různých typů endometriotických lézí, stejně jako kriticky hodnotí nesčetné množství biologicky relevantních důkazů, které podporují nebo oponují každé z navrhovaných teorií. Současná literatura naznačuje, že kmenové buňky, dysfunkční imunitní odpověď, genetická predispozice, a aberantní peritoneální prostředí se mohou podílet na vytváření a šíření endometriotických lézí. Je zapotřebí organizované vědecké a klinické úsilí, aby se zvážily všechny faktory podílející se na patogenezi tohoto mnohostranného onemocnění a aby se navrhly nové terapeutické cíle k dosažení účinné léčby tohoto úzkostného stavu.

1. Úvod

endometrióza je chronické, benigní, estrogen-dependentní zánětlivé onemocnění postihující přibližně 10% žen v reprodukčním věku a 35-50% žen s pánevní bolestí a neplodností . Může to být oslabující onemocnění s příznaky dysmenorey, dyspareunie a chronické pánevní bolesti .

definice endometriózy je histologická a vyžaduje identifikaci přítomnosti endometriální žlázy a tkáně podobné stromu mimo (ektopickou) dělohu. Tyto ektopické léze se běžně nacházejí na pánevních orgánech a pobřišnici . Občas se ektopické endometriotické léze nacházejí v jiných částech těla, jako jsou ledviny, močový měchýř, plíce a dokonce i v mozku . Klinická prezentace endometriózy je různorodá a přesvědčivá diagnóza vyžaduje laparoskopii . Došlo k úsilí o standardizaci chirurgického stagingu endometriózy a histopatologických změn s aktualizovaným modifikovaným hodnocením American Fertility Society . Toto objektivní chirurgické staging však nemusí nutně korelovat s klinickými příznaky . Kromě toho existuje závažný nedostatek znalostí o přirozené progresi onemocnění u žen, protože měření závažnosti bude vyžadovat opakovanou invazivní chirurgii. Existují zprávy o endometrióze spojené se spontánní regresí, bez progrese a progresí k karcinomům vaječníků . V současné době neexistují žádné metody, které by předpovídaly budoucí prognózu stadia onemocnění od počáteční chirurgické diagnózy. Endometrióza odhaduje roční náklady na 12 419 USD na ženu (přibližně 9579 eur), což představuje jednu třetinu přímých nákladů na zdravotní péči, přičemž dvě třetiny jsou přičítány ztrátě produktivity . Ze zřejmých a výše uvedených důvodů, přestože je příčinným základem pro více než 30% nových doporučení na gynekologické kliniky (místní údaje), zůstává léčba endometriózy obtížná.

v současné době neexistuje žádná léčebná léčba endometriózy a klinická léčba symptomů, jako je bolest, je prostřednictvím lékařských a / nebo chirurgických opatření. Lékařská péče se řídí základním principem snižování zánětu, potlačování ovariálních cyklů a inhibice účinku estrogenu. Chirurgická léčba se pokouší odstranit pouze identifikované endometriotické léze nebo úplnou excizi pánevních orgánů . Existují spory ohledně nejlepší metody léčby; například někteří autoři navrhli, že chirurgická excize podporuje recidivu onemocnění, zatímco jiní považují chirurgickou excizi za způsob, jak snížit riziko progrese závažného onemocnění nebo budoucí rakoviny vaječníků . Lékařské ani chirurgické možnosti neposkytují pacientům dlouhodobou nebo všeobecně přijatelnou úlevu. Zlepšení našich současných znalostí o patogenezi endometriózy proto pomáhá klinickým a základním vědním vědcům identifikovat nové vhodnější cíle pro formulaci účinnějších terapeutických a diagnostických prostředků.

bylo navrženo mnoho teorií, které vysvětlují patogenezi endometriózy a dosud zůstávají všechny přesvědčivě potvrzeny. V tomto přehledu budou diskutovány predispoziční faktory při vývoji endometriózy, jakož i souhra mezi patologickými mechanismy podílejícími se na iniciaci a šíření různých endometriotických lézí.

2. Metody

2.1. Strategie vyhledávání a kritéria výběru

zpočátku jsme hledali“ Pubmed „pro příslušnou literaturu pomocí termínů „endometrióza“ a „patogeneze“ nebo „klasifikace“ pro studie publikované v letech 2000 až 2013 a identifikovali 872 rukopisů. Ačkoli tyto dokumenty poskytly základ pro tuto recenzi, pro podrobné pochopení tématu jsme rozšířili naše vyhledávání na mnohem starší, ale často odkazované články. Studie, které autoři považovali za vhodné, zahrnovaly studie, které zkoumaly patofyziologii lidské endometriózy: z in vitro základních vědeckých (molekulárních, genetických a funkčních) studií, studií využívajících modely zvířat (hlodavců/primátů), genové exprese a epidemiologických studií.

3. Výsledky

3.1. Klasifikace endometriózy

výslech patogeneze endometriózy zdůrazňuje současné nevýhody spojené s klasifikací tohoto onemocnění. Revidovaná americká společnost pro plodnost klasifikuje endometriózu podle několika kritérií, včetně histopatologických i anatomických rysů, rozlišující povrchovou endometriózu od hlubokých lézí pobřišnice a vaječníků . Hluboká endometrióza je libovolně definována jako adenomyóza externa, infiltrující peritoneum o >5 mm . Je pozoruhodné, že současný klasifikační systém je omezen chybou pozorovatele a reprodukovatelností, což může vysvětlit špatnou korelaci mezi rozsahem onemocnění a jeho klinickým projevem . Histologické informace o endometrióze jsou navíc omezeny technickou účinností při odběru a zpracování biopsie endometria, zejména pokud jsou léze umístěny v blízkosti orgánů, jako jsou močovody, střeva a močový měchýř . Pro hlubokou infiltraci endometriózy byl nedávno zaveden samostatný klasifikační systém (ENZIAN skóre). Je to užitečná pomůcka při popisu tohoto typu endometriózy, ale potřebuje další upřesnění . Byly popsány klinické rozdíly mezi povrchovou a hlubokou endometriózou, kde je silná bolest spojena s >95% hluboké endometriózy ve srovnání s povrchovou endometriózou . Progrese povrchové endometriózy byla srovnávána s progresí benigního nádoru, zatímco recidiva a progrese hluboké endometriózy byly hlášeny jako vzácné . Povrchní a hluboká endometrióza byla některými autory kategorizována jako dvě různá onemocnění s různými patogeneze, zatímco jiní je považují za různé projevy stejné nemoci . Tento nedostatek konsensu s klasifikací nemocí přirozeně vytváří další nejednoznačnost kolem velké části dostupné literatury o patogenezi.

3.2. Retrográdní menstruace

retrográdní teorie menstruace je nejstarším principem vysvětlujícím etiologii endometriózy. Tato teorie navrhuje, že endometrióza nastává v důsledku retrográdního toku rozštěpených endometriálních buněk / zbytků přes vejcovody do pánevní dutiny během menstruace . Retrográdní menstruace se však vyskytuje u 76% -90% žen s patentovanými vejcovody a ne všechny tyto ženy mají endometriózu . Větší objem retrográdní menstruační tekutiny v pánvích pacientů s endometriózou ve srovnání se zdravými ženami může zvýšit riziko implantace endometriotických lézí . U modelů primátů jiných než člověk je možné indukovat endometriózu inokulací autologních menstruačních produktů simulujících retrográdní menstruaci v peritoneální dutině paviánů a makaků . Při jediné inokulaci menstruační endometriální tkáně přímo do pánevní dutiny až 46% zvířat prokázalo vývoj endometriotických lézí v pánevní dutině, zatímco 100% zvířat vyvinulo peritoneální endometriotické léze po dvou po sobě jdoucích cyklech inokulace kyretovaného menstruačního endometria. Tyto léze byly histologicky a klinicky podobné lidským ektopickým endometriotickým lézím . Dále, v nedávné studii byla hluboká nodulární endometrióza generována ektopickou implantací endometria plné tloušťky včetně bazální vrstvy, zvýraznění zapojení endometriální bazální vrstvy do vývoje ektopických lézí . Avšak pouze dobře diferencované buňky z povrchové vrstvy functionalis jsou normálně vylučovány menstruačním tokem, hluboká endometriální bazální vrstva zůstává po celý život ženy neporušená. Předpokládá se, že regenerace endometria functionalis po menstruačním vylučování pochází z tohoto bazalisu . Proto umístěním této bazální tkáně se schopností generovat endometriální funkční vrstvu v pánvi nemusí modely primátů zcela napodobovat události spontánní retrográdní menstruace. Další důkazy na podporu sampsonovy teorie pocházejí z pozorování, že faktory bránící menstruaci, jako jsou vrozené abnormality včetně neperforované hymenové a iatrogenní cervikální stenózy, zvyšují retrográdní menstruaci a riziko vzniku endometriózy . Zvýšená retrográdní menstruace experimentálně indukovaná cervikální stenóza také způsobila endometriózu u modelů primátů jiných než člověk . Umístění povrchových endometriotických lézí v zadním aspektu a levé straně pánve může být způsobeno účinky gravitace na regurgitovaný menstruační produkt a anatomickou polohu sigmoidního tlustého střeva . Tato teorie však byla v minulosti sporná, protože nedokáže vysvětlit výskyt endometriózy u dívek před pubertou, novorozenců nebo mužů. Novorozenecké děložní krvácení se vyskytuje v bezprostředním postnatálním období u většiny dívek po vysazení (mateřských) ovariálních hormonů, podobně jako menstruační krvácení a retrográdní tok tohoto děložního krvácení bylo navrženo jako důvod prepubertální endometriózy .

3.3. Metaplasie

jiné teorie navrhly, že endometrióza pochází z extrauterinních buněk, které abnormálně transdiferenciují nebo transformují na endometriální buňky. Teorie Coelomické metaplasie předpokládá, že endometrióza pochází z metaplazie specializovaných buněk, které jsou přítomny v mezoteliální výstelce viscerálního a břišního pobřišnice . Předpokládá se, že hormonální nebo imunologické faktory stimulují transformaci normální peritoneální tkáně/buněk na tkáň podobnou endometriu . Teorie coelomické metaplasie může vysvětlit výskyt endometriózy u prepubertálních dívek . Obvyklá hnací síla růstu endometria, estrogen, však není přítomna u dívek před pubertou, a proto se tento stav může lišit od endometriózy, která se vyskytuje u žen v reprodukčním věku. Ektopická endometriální tkáň byla také detekována u ženských plodů a bylo navrženo, že endometrióza může být výsledkem defektní embryogeneze. Podle této teorie přetrvávají zbytkové embryonální buňky wolffianových nebo Mullerovských kanálků a vyvíjejí se do endometriotických lézí, které reagují na estrogen . Dále, nedávné teorie, které jsou předloženy, naznačují, že koelomická metaplazie je původem adolescentní varianty těžké a progresivní formy endometriózy . Tato teorie je však nedokonalá kvůli endometriotickým lézím, které se nacházejí v oblastech mimo průběh Mullerovského kanálu. Jiní také navrhli, že endogenní biochemické nebo imunologické faktory indukují rezidentní nediferencované buňky, aby se diferencovaly na endometriální tkáň v ektopických místech, což má za následek endometriózu . Tento návrh je podporován studiemi popisujícími hormonálně závislou transformaci peritoneálních buněk na buňky Mullerovského typu .

3.4. Hormony

steroidní hormony by měly hrát ústřední roli v etiologii endometriózy, protože se jedná o onemocnění žen v reprodukčním věku a obvykle se neobjevuje u postmenopauzálních žen, které nejsou na hormonální léčbě . Podobně jako u eutopického endometria se předpokládá, že růst ektopických lézí je regulován ovariálními steroidními hormony. Estrogen je hnací silou proliferace endometria a ektopické léze mohou mít zvýšenou citlivost na estrogen, čímž se zvyšuje rozvoj endometriózy . Environmentální toxiny, jako je dioxin, se podílejí na etiologii endometriózy, která může napodobovat estrogen interakcí s estrogenovými receptory . Kromě toho může být vyšší biologická dostupnost estradiolu v endometriotické tkáni v důsledku lokální aromatizace cirkulujících androgenů na estradiol endometriotickými stromálními buňkami a také může být snížena konverze estradiolu na méně účinný estron v důsledku ektopické endometriotické tkáně exprimující snížené 17β-hydroxysteroidní enzymy . Tyto faktory mohou vysvětlit fenotyp podporující proliferaci popsaný v ektopické endometriotické tkáni . Progesteron obecně působí proti proliferaci podporující působení estrogenu v eutopickém zdravém endometriu. Mnoho autorů se domnívá, že endometrióza je spojena s rezistencí endometria na progesteron, který hraje klíčovou roli v patogenezi . Využití estrogenem řízeného mitotického / proliferačního účinku na endometrium progesteronem během sekreční fáze cyklu se nevyskytuje v endometriotických lézích a trvalá proliferativní aktivita je pozorována v eutopickém endometriu žen s endometriózou v sekreční fázi . Rezistence na progesteron může být způsobena endometriotickou lézí s nižší expresí progesteronových receptorů nebo v důsledku funkční abnormality stávajících progesteronových receptorů .

3.5. Oxidační stres a zánět

zvýšená oxidace lipoproteinů byla spojena s patogenezí endometriózy, kde reaktivní druhy kyslíku (ROS) způsobují peroxidaci lipidů, která vede k poškození DNA v endometriálních buňkách . Přítomnost vody a elektrolytů ve zvýšeném objemu peritoneální tekutiny u pacientů s endometriózou je zdrojem ROS . Tito pacienti mají také přetížení železem v peritoneálních dutinách z rozpadu hemoglobinu, což zase způsobuje redoxní reakce . Uvolňování prozánětlivých produktů heam a signály oxidačního stresu generované z ROS způsobují zánět, který vede k náboru lymfocytů a aktivovaných makrofágů produkujících cytokiny, které indukují oxidaci enzymů a podporují růst endotelu . Nadměrná produkce ROS je také doprovázena sníženou hladinou antioxidantů, které obvykle tyto molekuly eliminují . Výsledná akumulace ROS může přispět k šíření a udržování endometriózy a souvisejících symptomů.

3.6. Imunitní dysfunkce

pozorování, že autoimunitní onemocnění jsou častější u žen s endometriózou, podporují možnost, že patogeneze endometriózy může u těchto pacientů zahrnovat defektní imunitní odpověď . Ženy s endometriózou mají vyšší koncentraci aktivovaných makrofágů, sníženou buněčnou imunitu a potlačenou funkci NK buněk . Regurgitace endometriálních buněk do peritonea vyvolává zánětlivou odpověď, lokálně přijímá aktivované makrofágy a leukocyty . Tato zánětlivá odpověď může způsobit vadný „imunitní dohled“, který zabraňuje eliminaci menstruačních zbytků a podporuje implantaci a růst endometriálních buněk v ektopických místech . Dále existují náznaky, že během evolučního procesu byla u lidí ztracena peritoneální imunitní clearance, ke které dochází u primátů jiných než lidí, což může přispět k přetrvávání menstruačních zbytků v pánevní dutině a následnému rozvoji endometriózy u žen . Přežití a rezistence na imunitně-buněčné zprostředkované lyzy endometriotických buněk jsou zajištěny maskováním těchto ektopických buněk do imunitního systému, kde například ektopické endometriální buňky modulují expresi molekul HLA třídy I . Imunitní i endometriální buňky vylučují cytokiny a růstové faktory, které indukují buněčnou proliferaci a angiogenezi; čímž podporuje implantaci a růst ektopických lézí . Možná v důsledku toho mají ženy s endometriózou vyšší expresi cytokinů a vaskulárních endotelových růstových faktorů v peritoneální tekutině, které podporují proliferaci endometriálních buněk a angiogenezi .

3.7. Potlačení apoptózy a změna osudu endometriálních buněk

změna osudu endometriálních buněk ve prospěch antiapoptotického a proproliferativního fenotypu je prvořadá pro přežití endometriálních buněk v peritoneální dutině za účelem iniciování ektopických depozit a pro udržení zavedených lézí . Zkoumáním odpovídajících eutopických endometrií a ektopických lézí od žen s endometriózou a u paviánů s indukovaným onemocněním, nedávno jsme ukázali, že enzym telomerázy může hrát ústřední roli v tomto změněném fenotypu endometriálních buněk .

existuje nepřeberné množství důkazů, které naznačují upregulaci antiapoptotických a prosurviválních genů a reciproční downregulaci genů regulujících dráhu apoptózy v ektopických endometriálních buňkách . Kromě snížené aktivity vychytávače endometrium u pacientů s endometriózou vyjadřuje vyšší hladiny antiapoptotických faktorů . Inhibice apoptózy endometriálních buněk může být také zprostředkována transkripční aktivací genů, které normálně podporují zánět, angiogenezi a buněčnou proliferaci .

3.8. Genetika

genetický základ pro vývoj endometriózy naznačují zprávy o familiární agregaci, vysoké riziko endometriózy u osob s postiženým příbuzným prvního stupně a pozorování konkordance endometriózy u dvojčat . Velké množství studií má související genetické polymorfismy jako faktor, který přispívá k rozvoji endometriózy. Endometrióza má polygenní způsob dědičnosti, který pravděpodobně zahrnuje více lokusů a některé chromozomální oblasti byly hlášeny jako spojené s odpovídajícím fenotypem endometriózy . Zděděné i získané genetické faktory mohou předurčovat ženy k připojení ektopických endometriálních buněk k peritoneálnímu epitelu a k úniku těchto lézí z imunitní clearance . Byly hlášeny rozdíly v genech a expresi proteinů mezi pacienty s endometriózou i bez ní . Geny, které byly zapojeny do patogeneze endometriózy, zahrnují geny kódující detoxikační enzymy, polymorfismus v estrogenovém receptoru a geny zapojené do vrozeného imunitního systému . Genetická predispozice může zvýšit frekvenci poškození buněk. Genetické mutace, které způsobují poškození buněk, jsou implementovány do progrese endometriózy, protože ženy s endometriózou vykazují změněné chování endometriálních buněk, což podporuje extrauterinní adhezi a růst . Během posledního desetiletí několik autorů použilo genová pole k identifikaci genů souvisejících s endometriózou. Použití mikrodisekce laserovým zachycením a polí s vysokou propustností a vysokým rozlišením srovnávací genomická hybridizace (CGH) byly identifikovány značné genomické změny v eutopické i ektopické endometrii žen s endometriózou . Nedávné genomewide asociační studie také identifikovaly nové lokusy endometriózy . Souhrnně tato data naznačují, že různé typy endometriózy mohou být spojeny se změnou různých genových shluků, které regulují specifické buněčné funkční aberace.

3.9. Kmenové buňky

měsíční regenerace endometria po menstruačním vylučování, reepitelizace endometria po porodu nebo chirurgická kyretáž podporuje existenci skupiny kmenových buněk . Vzhledem k tomu, že bazální vrstva endometria není vylučována měsíčním menstruačním vylučováním funkční vrstvy, předpokládá se, že kmenové buňky jsou umístěny v bazální vrstvě endometria . Nedávno byly identifikovány a navrženy klonogenní buňky, o nichž se předpokládá, že představují populaci kmenových buněk v lidském endometriu, které se podílejí na tvorbě ektopických endometriálních lézí .

kmenové buňky jsou nediferencované buňky, které se vyznačují schopností sebeobnovovat a diferencovat se na jeden nebo několik typů specializovaných buněk . Diferenciace je definována jako změna buněčného fenotypu sekundární ke změně genové exprese buňky, umožňující buňce mít specifickou funkci . Endometriální vlastní generace se může objevit prostřednictvím kmenových buněk ve specifických výklencích endometria . Nediferencované endometriální kmenové buňky mohou být méně citlivé na ovariální steroidy než terminálně diferencované potomstvo kvůli nedostatku exprese hormonálního receptoru . Kromě rezidentních endometriálních kmenových buněk může začlenění cirkulujících kmenových buněk odvozených z kostní dřeně přispět k cyklické regeneraci endometria .

zapojení kmenových buněk do tvorby endometriotických depozit by mohlo být důsledkem abnormální translokace normálních endometriálních Bazalů prostřednictvím retrográdní menstruace . Brosens et al. předpokládá se, že děložní krvácení u novorozeneckých dívek obsahuje vysoké množství endometriálních progenitorových buněk . Některé z těchto buněk se mohou po retrográdním toku ukládat a přežívat v peritoneální dutině a mohou se reaktivovat u dospívajících v reakci na ovariální hormony . Neexistují však žádné aktuální údaje o množství endometriálních kmenových / progenitorových buněk v novorozeneckém období ve srovnání s dospělým endometriem. Navíc, protože se zdá, že i stárnoucí postmenopauzální endometrium má dostatečné množství progenitorových buněk k vytvoření kompetentního normálního funkcionálu s esenciální hormonální stimulací, zdá se nepravděpodobné, že existují významné rozdíly v progenitorové aktivitě mezi premenopauzálním a postmenopauzálním endometriem. Leyendecker et al. navrhuje, aby ženy s endometriózou abnormálně zbavily endometriální bazální tkáň, která iniciuje endometriotické usazeniny po retrográdní menstruaci. Pozorování v paviánovém modelu indukce endometriózy, kde umístění endometriálních Bazalů bohatých na kmenové buňky v pánevní dutině, což má za následek 100% indukci endometriózy u všech zvířat, může dále podporovat teorii Leyendeckers. Pokud bazalis obsahuje kmenové / progenitorové buňky, je pravděpodobné, že přežijí a iniciují endometriotické depozity v pánvi než diferencované endometriální buňky od functionalis. Díky své přirozené schopnosti regenerace mohou tyto kmenové buňky vést k novým endometriotickým depozitům. Skutečnost, že ženy s endometriózou možná vylučují významně více bazální vrstvy bohaté na kmenové buňky ve srovnání se zdravými ženami, spolu s podobností pozorovanou mezi ektopickými lézemi a bazální vrstvou, může podpořit možnost retrográdní menstruace poskytující přístup endometriálních kmenových buněk k extrauterinním strukturám . Alternativně mohou být tyto kmenové buňky transportovány lymfatickými nebo vaskulárními cestami do ektopických míst . Skutečnost, že některé endometriální kmenové buňky mají původ v kostní dřeni, dále podporuje teorii hematogenního šíření těchto buněk . Nedávné studie dále naznačují, že mobilní kmenové buňky mohou být zapojeny do progrese endometriózy, kde buňky odvozené z ektopických lézí v indukované endometrióze migrovaly do eutopického endometria . Protože se však obvykle očekává, že kmenové buňky se diferencují na zralé buňky ve shodě s environmentálním výklenkem, měly by se údajně multipotenciální endometriální kmenové buňky v peritoneální dutině diferencovat na buňky peritoneálního typu. Je možné, že ukládání fragmentů endometriální tkáně obsahujících jak endometriální kmenové buňky, tak jejich Nika buňky v peritoneální dutině podporuje regeneraci tkáně podobné endometriu v důsledku signálu přijímaného kmenovými buňkami z okolních endometriálních Nika buněk. Na druhé straně přemístění aberantní nebo oddané kmenové buňky z endometria do ektopického místa může také generovat léze podobné endometriu. Endometriální tkáň produkuje několik chemokinů a angiogenních cytokinů; proto může pravděpodobně následovat neovaskularizace v ektopických místech, čímž se zajistí vznik těchto lézí .

další možností zapojení kmenových buněk do endometriózy je transdiferenciace peritoneálních, hematopoetických nebo ovariálních kmenových buněk do tkáně podobné endometriu. Peritoneální dutina se spojuje přímo s děložní dutinou a mezi oběma prostředími je volný tok tekutiny bohaté na cytokin/chemokin. Toto přímé spojení může regulovat endometriální diferenciaci rezidentní populace kmenových buněk v peritoneální dutině. I když je to možné, důvody pro takovou specifickou diferenciaci peritoneálních kmenových buněk do tkáně podobné endometriu pouze u 10% ženské populace zůstávají nevysvětlitelné.

4. Diskuse

různé teorie zapojené do patogeneze endometriózy naznačují, že etiologie endometriózy je komplexní a multifaktoriální, zahrnující hormonální, genetické, imunitní a environmentální složky. Tabulka 1 shrnuje roli každé teorie v patogenezi endometriózy. Zatímco retrográdní menstruace může být jedním z iniciačních kroků v patogenezi povrchové endometriózy, genetické a mikroenvironmentální faktory, které zabraňují clearance ektopických lézí a umožňují remodelaci peritonea, jsou nezbytné pro šíření endometriotických lézí . Patogeneze endometriózy se šíří změněným složením peritoneální tekutiny v důsledku genetických, hormonálních a environmentálních faktorů . Obrázek 1 zobrazuje souhru mezi různými faktory, které mohou být zapojeny do patogeneze endometriózy.

Obrázek 1

shrnutí navrhované souhry mezi různými faktory hlášenými v patogenezi povrchové versus hluboké endometriózy. Různé iniciační, rozmnožovací a predispoziční faktory jsou indikovány různými tvary. Šipky označují souhru mezi různými faktory. Jak je naznačeno tučnými růžovými šipkami, některé z označených propagačních faktorů vytvářejí mikroprostředí, které ovlivňuje diferenciaci kmenových buněk a / nebo transdiferenciaci peritoneálních buněk do endometriálních buněk.

rozdíly jsou přítomny v patogenezi hluboké versus povrchové endometriózy. Retrográdní menstruace nemusí vysvětlovat patogenezi hluboké endometriózy, kde na zvířecích modelech nemohly být indukovány žádné hluboké endometriální léze peritoneální instilací po endocervikálním odstranění menstruačního endometria . Hluboké nodulární léze, které se při menstruaci obvykle nevylévají, by však mohly být snadno indukovány transplantací endometriální bazální tkáně v paviánovém modelu . Jiné teorie, jako je koelomická metaplazie, indukce buněčné transformace na endometriální buňky, a teorie embryonálních zbytků mohou lépe vysvětlit etiologii za hlubokou endometriózou.

5. Závěr

Ektopicky umístěné kmenové buňky endometriálního nebo hematopoetického původu nebo abnormální endometriální diferenciace rezidentní tkáňové kmenové buňky mohou být prvním krokem při stanovení ektopické endometriální léze. Následná proliferace a šíření takových lézí může být také závislá na mobilních buňkách endometriálního progenitorového typu v těchto ektopických lézích, které se podílejí na zahájení další léze a také na udržení nemoci. K rozvoji onemocnění může také přispět dysfunkční imunitní clearance a genetická predispozice, která umožňuje růst těchto ektopických lézí v aberantním mikroprostředí. Současné terapeutické režimy pro endometriózu jsou obvykle založeny na manipulaci s ovariálními steroidními hormony, které mohou přednostně cílit na terminálně diferencované ektopické endometriotické buňky, které by normálně odumíraly apoptózou, zatímco kmenové buňky, které šíří onemocnění, nemusí být ovlivněny. Zlepšení našeho chápání patogeneze endometriózy nasměruje další budoucí práci na vhodnějších terapeutických cílech, které mohou poskytnout tolik potřebnou léčebnou a univerzálně přijatelnou léčbu endometriózy.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.

poděkování

podpora Centra pro výzkum zdraví žen v liverpoolské ženské nemocnici, oddělení zdraví žen na univerzitě v Liverpoolu; Wellbeing of Women project Grant RG1073 Dharani k. Hapangama a Wellbeing of Women ‚ s Entry Level Clinical Research Training Fellowship to Nicola Tempest (supervisor Dharani k. Hapangama) jsou vděčně uznány.