Abstrakt
uvádíme klinický průběh pacienta, u kterého se vyvinulo závažné ischemické poškození jater a celková okluze celiakie tepny (CA). Čtyřicetiletý muž trpěl bolestmi břicha. Počítačová tomografie indikovala celkovou okluzi CA. Laboratorní údaje prokázaly výrazně zvýšené hladiny jaterních enzymů. Průzkumná laparotomie nebyla nutná kvůli absenci peritonismu. Pacient byl úspěšně léčen endovaskulární rekanalizací CA okluze pomocí transkatetrické balónkové angioplastiky a techniky TAP-stentingu (T-stenting a malý výčnělek). Endovaskulární intervence u pacientů pouze se selháním jater se jeví jako proveditelná a doporučuje se včasná léčba.
1. Úvod
endovaskulární intervence (EI) je praktickou možností pro akutní i chronickou mezenterickou ischemii (MI). EI zahrnuje různé techniky, jako je vazodilatace zaměřená na katétr, aspirace trombů, trombolytická terapie, angioplastika a stentování. Přínosy zahrnují včasnou vizualizaci postižené cévní anatomie s rychlým obnovením toku a substitucí otevřené chirurgické rekonstrukce . Úspěšná endovaskulární léčba je spojena se zlepšenou mortalitou ve srovnání s tradiční terapií .
tato zpráva popisuje případ úplné okluze celiakie (CA) vedoucí k poškození jater. Ischemické poškození jater namísto ischémie střev bylo životně důležitou poruchou, která tvořila průběh intervence. Byl úspěšně léčen endovaskulární rekanalizací okluze CA.
2. Prezentace případu
40letý muž měl v anamnéze selhání jater a náhlý nástup bolesti břicha. Byl hospitalizován na oddělení všeobecné chirurgie. Pacientova anamnéza byla nepřehlédnutelná. Při fyzickém vyšetření neměl žádné známky peritonismu. Průzkumná laparotomie tedy nebyla nutná. Laboratorní údaje odhalily leukocytózu (23900 × 103 µL-1) a zvýšené hladiny amylázy (124 U/L), aspartátaminotransferázy (3145 IU/L), alaninaminotransferázy (2945 IU/L), kreatininkinázy (1561 IU/L), celkového bilirubinu (1.2 mg/dL), mezinárodní normalizovaný poměr (2,1) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (25 sekund). Urgentní počítačová tomografie angiografie odhalila CA okluzi (Obrázek 1). Horní a dolní mezenterické tepny byly neporušené. Chirurgové požadovali aortogram a případně rekanalizaci.
transfemorálním přístupem byly provedeny Anterioposteriorní a laterální aortogramy. Aortogram prokázal úplnou okluzi CA s vizuálním pahýlem (Obrázek 2). Retrográdní a antegrádní zakalení nadřazené mezenterické tepny a antegrádní tok v dolní mezenterické tepně byly představeny (obrázek 3). Bolus 10.000 IU intravenózní heparin a 600 mg nasycovací dávka klopidogrelu byly podány bezprostředně po rozhodnutí bylo přijato pro rekanalizaci.
byl vložen 7-francouzský (Fr) plášť z pravé femorální tepny. K výběru původu CA byl použit pravý vodicí katétr 7-Fr Judkins (JR3.5, Medtronic, MN, USA). Celková okluze nemohla být při prvním pokusu překročena vodicím drátem 0, 014 palce (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japonsko). Poté byl k překonání léze použit tuhý vodicí drát o průměru 0,014 palce (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonsko). Okluze by mohla být zkřížena směrem k slezinné tepně (SA). Za okluzí byl pozorován slabý antegrádní tok s neúplným vyplněním distálního lůžka. Syndrom mediánového obloukového vazu byl vyloučen.
tepna byla predilována jednokolejnými balónky 3 × 15 a 4 × 20 mm (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Nizozemsko). 4 × 24 mm balonově rozšiřitelný stent (Liberte jednokolejný Stent, Boston Scientific, MA, USA) byl umístěn přes okluzi pokrývající ostium CA. Arteriogram potvrdil dostatečný průtok do slezinného území. Druhý tuhý vodicí drát o průměru 0,014 palce (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonsko) byl schopen překročit jaterní tepnu (HA) prostřednictvím vzpěr stentu. K predilaci HA a rozšíření vzpěr stentu byl použit jednokolejný balón 3 × 15 mm (útočník). Balónková dilatace neprokázala dostatečný průtok v jaterní tepně. Proto bylo v CA bifurkaci rozhodnuto o implantaci stentu pomocí techniky TAP-stentu. Následně byl ha stent (Liberte jednokolejka 4 × 24 mm) umístěn s minimálním vyčníváním do CA s nefiltrovaným balónem SA stentu pro konečné líbání (obrázek 4). Po nasazení HA stentu byl balón ha stentu lehce zatažen do CA a bylo provedeno konečné líbání. Konečný angiogram vykazoval vynikající průtok v rámci CA, SA A HA (obrázek 5). Pacient byl převezen zpět na jednotku intenzivní péče chirurgie. Pro prevenci trombózy stentu byly zahájeny aspirin (100 mg/d) a klopidogrel (75 mg/d). Laparotomie nebyla provedena, protože pacient po endovaskulárním zákroku nevyvinul klinické příznaky ischémie střev. Následný angiogram nebyl plánován v důsledku zlepšení jeho stavu.
3. Diskuse
byly nabídnuty různé strategie pro manipulaci s bifurkačními lézemi, z nichž každá má exkluzivní ctnosti a technické výzvy. Unikátní metoda dosud nebyla prokázána. Optimální strategie tedy stále zůstává diskutabilní. TAP-stenting (t-stenting a malý výčnělek boční větve stentu) technika je modifikace konvenčního T-stentu, který umožňuje plné pokrytí rozvětvených lézí a usnadňuje finální líbání balón. Prvním krokem je zapojení hlavní nádoby (MV) a boční větve (SB) následované stentováním MV a líbacím balónkem. Následně je Sb stent umístěn s minimálním vyčníváním do MV s neinflakovaným MV balónem pro konečné líbání. Po nasazení Sb stentu se balón SB stentu lehce vtáhne do MV a provede se konečné líbání. Technika TAP je poměrně nové schéma, které je technicky méně náročné, zajišťuje boční větev ostium s úplným pokrytím, a minimalizuje překrytí stentu. I když existuje dostatečné množství údajů pro jiné bifurkační strategie, dlouhodobé klinické výsledky pro techniku TAP jsou omezené. Přes omezené údaje TAP technika souvisí s uspokojivými klinickými výsledky bez epizod určité A pravděpodobné trombózy stentu .
dříve více než 50% pacientů s diagnostikovanou mezenterickou ischemií podstoupilo otevřenou operaci. V současné době je téměř polovina pacientů léčena EI a vykazuje povzbudivé výsledky. Resekce střev se setkává méně často. V nemocnici je úmrtnost po mezenterické ischemii menší s EI ve srovnání s chirurgickým zákrokem, při kterém je celková morbidita vyšší a délka pobytu v nemocnici je delší . Nadřazená mezenterická tepna byla obecně hlavním cílem revaskularizace, ale zprávy prokázaly i vymizení symptomů po izolované CA .
4. Závěr
EI je alternativou k chirurgickému zákroku pro okluzi CA u vybraných pacientů, kteří nemají žádné známky progredované ischémie střev. Včasná diagnóza následovaná okamžitým EI s pečlivým postprocedurálním dohledem je ústřední.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.