těžká sepse způsobená Chryseobacterium indologenes u Imunokompetentního dobrodružného cestovatele

kazuistika

53letý muž bez základních zdravotních stavů byl přijat se septickým šokem 1 týden po návratu z pěší turistiky na trati Kokoda v Papui – Nové Guineji. Představil 2denní historii dysurie a 1 den prostrace, horečka, a ztuhlost. Zpočátku se necítil dobře 13 dní před prezentací, při pěší turistice. Vyvinul hojný, častý, vodnatý průjem, zvracení a malátnost, pro které zahájil léčbu norfloxacinem v dávce 400 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů. Průjem ustoupil po 2 dnech a byl schopen pokračovat v pěší turistice a dokončit trek. V tuto chvíli neměl žádné močové příznaky. Vrátil se do svého rodného města a vrátil se do práce. Čtyři dny po ukončení léčby norfloxacinem se u něj vyvinula frekvence močení. Postupně se zhoršoval a představil se svému praktickému lékaři, který ho následující večer odkázal do nemocnice. Při prezentaci byl ve vazodilatačním septickém šoku, febrilní a zmatený. Jeho teplota byla 41,5°C (106,7°F), jeho srdeční frekvence byla 145 úderů za minutu, jeho dechová frekvence byla 24 dechů za minutu a jeho krevní tlak byl 89/55 mm Hg. Měl pokračující močové příznaky a byl předán urologickému týmu k přijetí. Při vyšetření neměl citlivost ledvin ani citlivost prostaty. Jeho hladina kreatininu byla 1, 69 mg/dl, měl neutrofilní leukocytózu a jeho hladina žilního laktátu byla 5, 1 mmol/litr. Počítačové tomografické vyšetření břicha odhalilo presakrální zahušťování a perirektální pletení v souladu s proktitidou. Byl resuscitován intravenózními tekutinami na pohotovostním oddělení a přetrvávající hypotenze vedla k převozu na jednotku intenzivní péče k vazopresorové terapii. Byl léčen ciprofloxacinem a gentamicinem pro sepse, pravděpodobně původu močových cest.

kultury moči a krve odebrané v době přijetí přinesly čistý růst jasně žlutě pigmentovaných kolonií na 5% agaru koňské krve inkubovaném v 5% CO2 po dobu 24 hodin. Na kulturách nebo krevním filmu nebyly detekovány žádné jiné patogeny a mikroskopie stolice neodhalila žádné zánětlivé buňky ani parazity. Gramové skvrny kolonií vykazovaly gramnegativní tyčinky. Organismus byl pozitivní na oxidázu a pozitivní na bodový indol a byl testován a identifikován jako Chryseobacterium indologenes pomocí Vitek2 (bioMérieux) a API 20 NE (bioMérieux; profil biotypu číslo 2610004, 99,5% pravděpodobnost, T 0,94). To bylo potvrzeno částečným 16S rRNA PCR, sekvenováním a porovnáním fragmentu 427-bp s BLASTN se sekvencemi dostupnými v databázi GenBank se 100% pokrytím dotazů a 99% shodou podle pokynů CLSI (1). Testování citlivosti na antibiotika prováděné za použití automatizované mikrodiluce vývaru a interpretačních kritérií CLSI pro Nefermentativní gramnegativní tyčinky (Vitek2; bioMérieux) poskytlo MIC pro ciprofloxacin 2 µg / ml (meziprodukt)a MIC pro trimethoprim-sulfamethoxazol <20 µg/ml (citlivý). Mic pro aminoglykosidy, cefalosporiny a karbapenemy byly vysoké (viz tabulka 1). Krevní kultury odebrané více než 48 hodin po zahájení léčby ciprofloxacinem, kdy byl pacient trvale febrilní, také přinesly tento organismus.

pacient zůstal febrilní po dobu delší než 48 hodin, ale zmatenost a hypotenze ustoupily. Byl přijat na všeobecné oddělení. Léčba ciprofloxacinem pokračovala. Po 5 dnech byl dost dobrý na propuštění. Vzhledem k možnosti prostatitidy, naznačené anamnézou symptomů močových cest začínajících několik dní po ukončení léčby norfloxacinem a mírně zvýšené hladině antigenu specifického pro prostatu (7,74 µg / litr), pokračovala antibiotická léčba trimethoprim-sulfamethoxazolem po dobu 4 týdnů. Pacient zůstal dobře a následné kultury moči byly negativní. Výsledek testu glukózy nalačno byl normální.

C. indologenes je oxidáza-pozitivní, non-glukóza-fermentující Gram-negativní bacil, který se nachází v životním prostředí. Lidské infekce se obvykle vyskytují u hospitalizovaných pacientů, zejména u těch, kteří dostávali širokospektrální antibiotika,a jsou často spojeny se zařízením nebo se vyskytují u pacientů, kteří podstoupili lékařské postupy nebo kteří mají základní zdravotní stav (2-7). Toto je první hlášený případ těžké sepse způsobené komunitní infekcí způsobenou tímto organismem u jinak zdravého hostitele. Pacient se po počátečním průjmovém onemocnění zlepšil po léčbě chinolonem, s močovými příznaky a možnou prostatitidou. Biologická sekvence událostí není známa, ale organismus byl pravděpodobně získán z náustku hydratačního balení kontaminovaného půdou, což způsobilo průjmové onemocnění, které mohlo vést k invazivní infekci hematogenním očkováním prostaty. Další možností je, že organismus byl naočkován porušením kůže. Pacient nezaznamenal žádné významné řezy, ale procházel potoky a mokrým terénem a malé trhliny v kůži na dolních končetinách možná nebyly zaznamenány. Organismus mohl získat vstup do horních močových cest hematogenně jako třetí možnost nebo, jako čtvrtá možnost, běžnější cestou infekce močových cest, přes močovou trubici.

Kokoda trať protíná hory v Papui – Nové Guineji severně od Port Moresby. To je oblíbené u australských turistů, kteří chtějí vidět podmínky, které zažívají Australští váleční zajatci, kteří pochodovali přes toto pohoří během druhé světové války .je to obtížná túra, se strmými svahy a extrémně nerovným terénem, vyžadující vysokou úroveň kondice (8, 9). Počasí je extrémně vlhké. Během pacientova Treku byly teploty obvykle vyšší než 35°C (95°F), s častým silným deštěm a chladnými nocemi. Hlásil, že se denně koupal ve studených proudech ve svých šatech a několik dní nosil stejné oblečení. Pil vodu z potoků, které byly sterilizovány v jeho hydratačním balení s UV světelným zdrojem. Papua-Nová Guinea je země s omezenými zdroji (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx) a o bakteriálních infekcích je k dispozici jen málo epidemiologických údajů. Neexistují žádné předchozí zprávy o této infekci vyskytující se u cestovatele vracejícího se z Papuy Nové Guineje.

C. indologenes obvykle vykazuje rezistenci na mnohočetná antibiotika (2, 4, 6). Druh je přirozeně odolný vůči aminoglykosidům a má chromozomální metallo-beta-laktamázy. Antibiotika s proměnlivou aktivitou zahrnují fluorochinolony, trimethoprim-sulfamethoxazol a rifampin. Neexistují žádná stanovená doporučení pro léčbu. Série případů 16 pacientů s infekcemi C. indologenes, všechny nozokomiální a u pacientů s komorbiditami, neprokázaly jasný vztah mezi citlivostí na antibiotika a odpovědí na léčbu: pouze 3 ze 16 pacientů dostávali antibiotika, na která byl organismus citlivý, což vyvolává otázky o patogenitě tohoto organismu. Jeden pacient zemřel na mortalitu související s bakterémií a nedostal aktivní antibiotikum (2). Izolát tohoto pacienta byl citlivý pouze na trimethoprim-sulfamethoxazol, se střední citlivostí na ciprofloxacin. Serendipitously, pacient v tomto případě dostával ciprofloxacin empiricky pro sepse původu močových cest.