systematický přehled důkazů o „mýtech a mylných představách“ v léčbě akné: dieta, mytí obličeje a sluneční světlo

Abstrakt

pozadí. Laické vnímání, že strava, hygiena a vystavení slunečnímu záření jsou silně spojeny s příčinou a exacerbací akné, jsou běžné, ale v rozporu s konsenzem současného dermatologického názoru.

Cílem této studie bylo provést přehled literatury k posouzení důkazů o stravě,mytí obličeje a vystavení slunečnímu záření při léčbě akné.

metody. Původní studie byly identifikovány vyhledáváním databází Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane a DARE. Metodické informace byly získány z identifikovaných článků, ale vzhledem k nedostatku zjištěných vysoce kvalitních studií nebyly z metodických důvodů z přezkumu vyloučeny žádné studie.

výsledek. Vzhledem k prevalenci laického vnímání, a důvěra dermatologického názoru při vyvracení těchto vnímání jako mýtů a mylných představ, překvapivě existuje jen málo důkazů o účinnosti nebo nedostatečné účinnosti dietních faktorů, mytí obličeje a vystavení slunečnímu záření při léčbě akné. Většina dostupných důkazů má metodická omezení.

závěry. Na základě současného stavu důkazů nemohou být lékaři didaktičtí ve svých doporučeních týkajících se stravy, hygieny a mytí obličeje a slunečního světla pacientům s akné. Poradenství by mělo být individualizováno, a lékař i pacient si uvědomují jeho omezení.

Magin P, Pond D, Smith W A Watson a. systematický přehled důkazů o „mýtech a mylných představách“ v léčbě akné: dieta, mytí obličeje a sluneční světlo. Rodinná Praxe 2004; 22: 62-70.

Úvod

tento článek hodnotí důkazní základnu pro běžné laické a lékařské přesvědčení týkající se akné. Článek z roku 2001 1 obhajoval „odhalování mýtů o akné“ a mezi „mýty“ nominovanými na odhalení byly ty, které se týkaly stravy (čokolády a mastných potravin), hygieny, čištění obličeje a vystavení slunci.

tyto vnímané mýty a mylné představy o příčině akné, exacerbujících faktorech a účinnosti léčby jsou běžné, a to nejen u pacientů. V analýze vyšetřovacích odpovědí studentů medicíny posledního ročníku na Melbourne University Green a Sinclair2 zjistili, že 67% studentů identifikovalo stres, 10% identifikovalo kouření a alkohol a 25% identifikovalo špatnou hygienu obličeje3 jako exacerbující faktory akné. Dietní faktory (zejména čokoláda ,mastné nebo mastné potraviny a potraviny s vysokým obsahem cukru) byly nominovány 41% jako exacerbující akné. Důsledkem těchto přesvědčení o etiologii byla některá doporučení léčby studentů posledního ročníku-čističe a mycí prostředky—antiseptika a medikovaná mýdla, a zlepšená hygiena obličeje a strava.

v těchto záležitostech odpovědi studentů odrážejí populární postoje a názory, ale jsou v rozporu s konsenzem dermatologického názoru, že strava, stres a nečistota nesouvisí s patogenezí akné a že čištění pokožky a dietní manipulace jsou neúčinné při léčbě akné.4-21

podobně v australské studii lékařů a zdravotních sester z roku 2001 22 12% lékařů a 20% zdravotních sester věřilo, že vystavení slunci je terapeutické pro akné. Tam byl laický a tradiční dermatologické názor, že vystavení slunečnímu záření bylo prospěšné v akné a že to způsobilo akné zlepšit v létě a zhoršit v zimě, 3, 4, 19, 23-28 i když to je nyní obecně myšlenka být více pravděpodobné, že tomu tak není.6,17,19,20

metody

v červenci 2003 Bylo provedeno vyhledávání literatury pomocí databází Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane a DARE. Hledané výrazy byly acne vulgaris s kombinací mýtů, mylných představ, stravy, čokolády, cukru, hygieny, mytí, očisty, slunce, světla a ultrafialového záření. Hledání bylo omezeno na články v anglickém jazyce. Referenční seznamy identifikovaných předmětů byly zkoumány pro další relevantní studie. Pro zařazení do studie nebyla stanovena žádná předem stanovená kritéria kvality. Byly získány metodické informace, které pomáhají při interpretaci výsledků. Mnoho studií mělo metodické nedostatky – například malé velikosti vzorků bez ohledu na výkon, nedostatek kontrolních subjektů, nedostatek oslepování nebo nejasné nebo nestatované statistické metody. Vzhledem k nedostatku zjištěných vysoce kvalitních studií a zdánlivě značnému vlivu některých studií omezené metodologické kvality na současné stanovisko a praxi nebyly z přezkumu z metodických důvodů vyloučeny žádné studie. Metodická omezení studií, a výsledné důsledky pro interpretaci nálezů, jsou zaznamenány.

výsledky

vyhledávání Medline, EMBASE, CINAHL a AMED identifikovala odkazy 221, 171, 28 a 1. Zkoumání těchto citací a abstraktů přineslo jedenáct studií způsobů léčby dietou, praním nebo ultrafialovým světlem. Ruční vyhledávání referencí z příspěvků získaných při hledání lokalizovalo další 14 studie.

role dietních faktorů (Tabulka 1)

existuje možná překvapivě málo studií, které zkoumají roli stravy v akné. Tři studie konkrétně zkoumaly roli čokolády.

Grant a Anderson29 a Anderson30 provedli zkoušky čokolády, mléka a pražených ořechů u vysokoškolských studentů a nezjistili žádný vliv na akné, ale studie byly malé, nekontrolované, měly velmi krátké sledování a nedostatečnou statistickou analýzu. Fulton a kol. v jedné slepé placebem kontrolované křížové studii v americké nemocnici účastníci akné kliniky a vězni mužů31 nezjistil žádný účinek čokolády na akné (nebo na tvorbu kožního mazu nebo složení). Malá studie32 pacientů s akné (16 subjektů a 13 odpovídajících kontrol) nezjistilo žádný rozdíl ve spotřebě cukru mezi oběma skupinami-ačkoli pacienti se seboroickou dermatitidou měli vyšší úroveň spotřeby cukru.

studie 2720 britských vojáků nezjistila žádný rozdíl v hmotnosti mezi vojáky ve věku 15-19 let, s akné nebo bez akné. Vojáci ve věku 20-40 let s akné však byli výrazně těžší (5, 6 kg) než vojáci ve věku 20-40 let bez akné.33 tato studie byla citována v souvislosti s možnou vazbou mezi stravou a akné,7 ale důkazy této studie pro takové spojení by se zdály slabé.

nedávno bylo navrženo přehodnocení současného myšlení ohledně stravy a akné po průřezové studii akné u domorodých, nezápadních populací Nové Guineje a paraguayské populace.34 tato studie neprokázala žádné případy akné v žádné z těchto populací, a to bylo v kontrastu s prevalencí akné v západních populacích. Navrhuje se, aby západní strava s charakteristicky vysokými glykemickými indexy vedla k hyperinzulinémii a výsledné kaskádě endokrinních následků (zvýšené androgeny, zvýšený růstový faktor podobný inzulínu 1, změněné retinoidní signální dráhy), které zprostředkovávají patogenezi akné.34,35

další nedávná studie prokázala korelaci zhoršující se „kvality stravy“ (během období před vyšetřením u studentů vysokých škol) a exacerbace akné.36 hlavním faktorem zkoumaným v této studii byl účinek vyšetřovacího stresu na závažnost akné a měřenou dietní proměnnou byla kvalita stravy (na stupnici 1-4), spíše než validované objektivní měřítko složek stravy.

role špíny, hygieny, čistoty a mytí (Tabulka 2)

mýdlo bylo obhajováno v léčbě akné od 19. století37 a Solomon a Shalita, v roce 1996 přezkum používání detergentů, mýdel, čisticích prostředků, pěnových roztoků, zvlhčovačů a mycích prostředků v akné, poskytují podrobná doporučení týkající se čištění pleti u akné.38 pro svá doporučení však uvádějí jen velmi málo důkazů.

zlepšení akné bylo zaznamenáno v malé (deset subjektů) nekontrolované studii medikovaného mytí obličeje, 39 další nekontrolovaná a neúplně hlášená studie mytí obličeje, 40 studie, ve které bylo u některých subjektů kromě medikovaného praní použito abrazivo,ale nemělo žádné kontroly bez praní,41 otevřená nekontrolovaná a neúplně hlášená studie čisticí tyčinky a brusného zařízení „Buf-puf“, 42 a ve studiích, ve kterých bylo medikované mýdlo nebo kyselá syndetová tyčinka srovnávána s nemedikovaným mýdlem, ale ve kterých opět nebyla použita žádná nemytá látka. srovnání bylo studováno.43,44 při interpretaci těchto výsledků je třeba vzít v úvahu velký placebový účinek v placebem kontrolovaných studiích léčby akné-19—56% ve vzorku sedmi placebem kontrolovaných studií tetracyklinů v acne45,46.

Stoughton a Leyden,47 nicméně uváděli randomizované kontrolované studie 4% přípravku na čištění pokožky chlorhexidin glukonátu s kontrolami používajícími v jedné studii 5% benzoylperoxid a v dalších dvou studiích vehikulum použité v přípravku chlorhexidinu. Ve studii chlorhexidin / benzoylperoxid nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v počtu lézí akné po 8 a 12 týdnech. Kombinované údaje ze dvou studií chlorhexidin/vehikulum ukázaly významně méně lézí akné po 8 a 12 týdnech u subjektů užívajících chlorhexidin než u neléčených kontrol užívajících vehikulum.

bylo hlášeno, že povidon-jodový čisticí prostředek zlepšuje akné v randomizovaných kontrolovaných studiích, 48, ale statistické hlášení bylo nedostatečné. Swinyer a kol. studoval účinek tří léčebných režimů na akné. Každý léčebný režim zahrnoval jiný způsob čištění/mytí. Každý režim však také zahrnoval jinou systémovou nebo lokální kombinaci antibiotik, takže role čištění nebo mytí nemůže být v této studii adekvátně posouzena.49

úloha slunečního světla (Tabulka 3)

autoři Saúdskoarabské studie, která zjistila, že nové případy akné na nemocniční dermatologické klinice se během zimních měsíců zvýšily, dospěli k závěru, že to bylo způsobeno příznivým účinkem UV světla na akné během teplejších měsíců.28 nepředkládají však žádné údaje o postupech a vzorcích doporučení, čekacích dobách nebo jiných faktorech, které by mohly toto pozorování zmást. Jinde bylo zjištěno, že akné se v létě zlepšuje u jedné třetiny subjektů, zhoršuje se v další třetině a zůstává stejné v druhé třetině-i když tyto výsledky byly získány v retrospektivní studii26 a jsou tak náchylné k vyvolání zaujatosti, stejně jako k nekontrolování potenciálních zmatků, jako je komedogenita opalovacích krémů.

mohlo by se domnívat, že studie vlivu přirozeného slunečního světla na akné mohou být ze své podstaty problematické metodologicky. Za těchto okolností mohou být relevantní závěry vycházející ze zkoušek umělých světelných zdrojů. Studie umělého UV-B,UV-A a kombinované světelné zdroje, 27 a fototerapie s umělým modro-červené, modrý, fialový, zelené a full-spectrum lightsources50–53 bylo zjištěno, že zlepšení akné, ale metodické obavy—statistická významnost nebo nedostatek kontrol nebo nedostatek oslepující—limit interpretace těchto výsledků v různé míře. I když tyto studie mohou naznačovat možný zmírňující účinek UV záření na akné, studie UV záření také zjistila, že zvyšuje komedogenitu kožního mazu v ušní kůži králíků-nejlepší dostupný zvířecí model lidské pokožky obličeje.54

diskuse

kontext diskuse: laické přesvědčení o příčině akné

otázka, zda společné vnímání a přesvědčení o stravě, čistotě a slunci se ukáže být skutečností nebo mylnou představou, má značný význam vzhledem k praktickým důsledkům těchto přesvědčení pro léčbu akné, nepříznivým účinkům, nákladům a potenciálním psychologickým následkům a vzhledem k jejich prevalenci a konzistenci v různých západních kulturách. Studie ze Spojených států, 55, 57 Nový Zéland, 56 Británie, 58 Německo, 59 Nigérie, 60 Saúdská Arabie61 a Švédský62 hlásí vysokou prevalenci víry v kauzální nebo terapeutické role stravy, čistoty a slunečního světla v akné.

dieta. Dietní úpravy se běžně praktikují u pacientů s akné. Ačkoli obvykle nemají potenciál pro nepříznivé nutriční následky dietních omezení používaných v některých jiných podmínkách, mohou být pro pacienty zatěžující. Důkazy o jejich účinnosti nebo jinak nejsou silné. Přesvědčivé zkoušky chybí.

studie akné a čokolády Granta a Anderson29 a Anderson30 mají značné metodologické nedostatky. Subjektivní sebehodnocení míry globální kvality stravy v Chiu et al.studie 36 činí tato zjištění omezeným významem pro tento přezkum. The trial of Fulton et al.Metodicky silnější byl 31. Závěry této studie si však zaslouží bližší zkoumání. A co je nejdůležitější, placebová tyčinka měla podobné složení tuku a cukru jako studovaná (čokoládová) tyčinka. Proto, i když tato studie nemusí naznačovat žádnou roli pro obsah kakaa v čokoládových tyčinkách v aknegenezi, role kompletního produktu zůstává otevřená otázce. Kromě toho byla doba léčby čokoládových i placebových tyčinek pouhé čtyři týdny. Posouzení patogeneze lézí akné může být relevantní. Předpokládalo se, že čokoláda může zhoršit akné produkcí komedogennějšího kožního mazu-zvýšením hladin lipidů v krvi5 nebo produkcí „méně tekutého mazu“ 63-A odtud větší obstrukcí pilosebaceózních folikulů, připravuje půdu pro prasknutí folikulů a sekundární zánětlivé změny. Dalším možným mechanismem, kterým by se akné mohlo zhoršit, je hyperinzulinémie a změny v ose HPA 34,35 (viz níže). Lze očekávat, že ani jeden z těchto mechanismů nepřinese změny v krátkém časovém rámci. Jistě všechny účinné lékařské ošetření akné trvat dva měsíce nebo více k vytvoření klinicky významné změny.64,65 vzhledem ke čtyřtýdenním léčebným obdobím a třítýdennímu vymývacímu období v křížovém provedení může být nedostatečné trvání studie k pozorování příslušných změn.

citovaná studie Nová Guinea/Paraguay je v souladu s často citovanými pozorováními Schaefera, že akné „bývalo mezi Eskymáky neznámé , ale lze to snadno vidět mezi teenagery … mnoho Eskymáků sami obviňuje své pupínky na „pop, čokoládu a bonbóny“.“66 dále byl navržen fyziologický mechanismus příčinné souvislosti (iniciovaný hyperinzulinémií s následným zvýšením androgenu). Nepřímou podporu tohoto tvrzení lze nalézt ve vysoké míře akné ve stavu syndrom polycystických vaječníků, který je charakterizován hyperinzulinemií a vysokými hladinami androgenů,67 a ve studiích, které zjistily souvislost mezi akné u žen a vyššími hladinami androgenů.68,69

ale porovnání výsledků studií v nové Guinejské a paraguayské hunter-gathers s mírou akné v západních populacích, i když je podporováno biologicky věrohodnými hypotézami mechanismu příčinné souvislosti, neposkytuje důkaz příčinného vztahu-je ze své podstaty náchylný k „ekologickému klamu“70: individuální strava subjektů, u kterých se akné vyvine, není známa a nelze je posoudit. Jak bylo komentováno,35, 71 zjevným alternativním vysvětlením nízké prevalence akné v těchto nezápadních populacích je genetické náchylnosti k akné.72 možná však má bezprostřednější praktický význam skutečnost, že terapeutická instituce takové nezápadní stravy je nepravděpodobné, že by byla přijatelná pro dospívající s akné. Dietní omezení, která Západní adolescenti s akné používají při řízení svého stavu, jsou triviální ve srovnání s rozdíly mezi jejich stravou a stravou lovců a sběračů.

v roce 2003 tedy dosud neexistují přesvědčivé důkazy, na kterých by praktičtí lékaři nebo jiní lékaři mohli založit rady týkající se výživy ve vztahu k akné.

hygiena obličeje a čištění obličeje. Nejenže jsou režimy čištění obličeje pacientů s akné často zatěžující, mohou být drahé. Důkazy o úloze nedostatečné hygieny obličeje v patogenezi akné a pro čištění obličeje při jeho řízení jsou většinou špatné kvality. Kromě toho bylo mytí obličeje navrženo jako traumatizující, a tak zhoršuje acne73 a zvyšuje podráždění kůže nežádoucí účinky topického tretinoinu a isotretinoinu (i když ne jiné topické terapie) při léčbě akné.49,74,75

kromě toho bylo zjištěno, že běžně používaná mýdla a šampony jsou při aplikaci na králičí ucho komedogenní.76 i autor jedné z výše citovaných studií připouští mytí obličeje pro akné „i nadále empirickou terapií“.40

sluneční světlo. Přesvědčivé přímé důkazy o pozitivním účinku slunečního záření na akné chybí. Nedávná zjištění naznačující, že různá spektra umělého světla jsou účinná, nemusí být přímo zobecnitelná na přirozené sluneční světlo. Další úvahou je, že dlouhodobé následky slunečního záření pro léčbu akné mohou být zvýšeným rizikem melanomu a nemelanomové malignity kůže-bez ohledu na zajímavé spojení akné se sníženým rizikem melanomu.77 fotosenzitivita je navíc problém s běžně používanými, účinnými léčebnými postupy akné-tetracyklinů78-80 a isotretinoinu.81,82

důkazy ze studií dvojčat

nepřímé důkazy o nedostatku hlavní role pro faktory prostředí, včetně stravy a hygieny kůže v patogenezi akné, pocházejí ze studií genetických determinantů akné. Výzkum v této oblasti našel silné důkazy, zejména ze studií dvojčat, o roli dědičnosti při akné.83 byla provedena velká studie dvojčat 458 párů monozygotických a 1099 párů dvojčat dizygotických žen ve Velké Británii 84 k posouzení relativního příspěvku genetických a environmentálních faktorů na odpovědnost za akné. Studie zjistila, že 81% rozptylu onemocnění bylo způsobeno genetickými faktory a pouze 19% faktory prostředí. Tyto výsledky jsou v rozporu s výsledky dřívější studie, která zjistila podobné míry konkordance akné u monozygotických a dizygotických dvojčat85—ale to byla mnohem menší studie (pouze 20 párů dvojčat v každé skupině). Další Britská případová kontrolní studie nemocničních dermatologických dospělých pacientů s perzistentní acne86 zjistila významně vyšší riziko akné dospělých u příbuzných pacientů než u příbuzných kontrol (poměr šancí 3,93), i když to lze vysvětlit sdílenými expozicemi životního prostředí mezi rodinami.

potenciál zásahu v oblastech životního prostředí tak může být omezen. Oddanost značného času, úsilí a nákladů ze strany pacientů ve snaze řešit domnělé faktory životního prostředí v jejich stavu by mohla být přehodnocena a lépe zaměřena na optimalizaci strategií řízení lékařské terapie, pro které existují silné důkazy o účinnosti.9

psychologické důsledky

psychologický rozměr této debaty by měl být také zvážen. 1976 British Medical Journal editorial, všímat potenciál pro nadměrné nebo obsedantní mytí obličeje zhoršit akné, navrhl, že obsedantní mytí může souviset s vnímáním, že akné byl pokrytý špínou a že je považován za „vnější znamení morální poskvrny“.73 akademický dermatolog pozoroval ,že „většina dietních manipulací obhajovaných neprofesionálními poradci se zdá být vypočítanější, aby spíše potrestala než vyléčila, a žádná z nich není podložena experimentálními důkazy“.13 a Green a Sinclair2 naznačují znepokojující důsledek propojení hygieny obličeje s etiologií a léčbou akné-důsledek toho, že akné je důsledkem znečištění a že trpící jsou nehygieničtí. Rozumná hypotéza vyplývající z tohoto tvrzení je, že takové mylné představy mohou zhoršit uznávané psychologické následky akné-zejména v oblastech sebeúcty, hanba a rozpaky.56,58,87-91

závěr

důkazní základna pro současná doporučení týkající se dietních, obličejových a UV-expozičních behaviorálních modifikací v léčbě akné je přinejlepším neúplná. Studie byly často malé velikosti vzorku, nekontrolované nebo nezaslepené.

existuje také řada dalších faktorů, které mohou ovlivnit doporučení pacientům. Je třeba zvážit možnost vystavení slunci zvýšit riziko malignity kůže. Neoficiální důkaz pacientů, že některé potraviny zhoršují jejich akné, nelze vyloučit z ruky. Náklady na medikované mytí akné mohou být značné. K řešení účinku těchto expozic na akné je jednoznačně nutný metodologicky přísný výzkum.

nevyhnutelným závěrem je, že vzhledem k našemu současnému stavu znalostí nemohou být lékaři ve svých doporučeních didaktičtí. Poradenství by mělo být individualizováno, a lékař i pacient si uvědomují jeho omezení.

prohlášení

financování: tento článek v časopise byl napsán s podporou postgraduálního lékařského stipendia NHMRC a výzkumného Stipendia NSW primární zdravotní péče.

etické schválení: n / a.

střety zájmů: žádné.

poznámky autora

adisciplína všeobecné praxe, University of Newcastle, Nový Jižní Wales, bCentre pro klinickou epidemiologii a Biostatistiku, University of Newcastle, Nový Jižní Wales a cDepartment of Dermatology, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, Nový Jižní Wales, Austrálie