syndrom jímky: vzácná dlouhodobá komplikace Choledochoduodenostomie

Abstrakt

syndrom žlučové jímky je vzácný stav. Je považována za vzácnou dlouhodobou komplikaci u pacientů s anamnézou choledochoduodenostomie ze strany na stranu. V době před endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií byla choledochoduodenostomie ze strany na stranu běžným chirurgickým zákrokem pro léčbu biliární obstrukce. Při nastavení choledochoduodenostomie ze strany na stranu již žluč nevyteče přes distální společný žlučovod. Proto se část společného žlučovodu distálně od choledochoduodenostomické anastomózy následně transformuje do špatně odvodněné nádrže, což činí tuto takzvanou „jímku“ náchylnou k hromadění nečistot. Tito pacienti jsou náchylní k cholangitidě. Představujeme 64letého muže s anamnézou choledochoduodenostomie ze strany na stranu, který vykazoval projevy cholangitidy. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie potvrdila diagnózu syndromu jímky. Etiologie, klinické projevy a léčba syndromu žlučových jímek jsou popsány v tomto článku.

© 2017 autoři. Publikoval s. Karger AG, Basel

Úvod

Sump syndrom je vzácná dlouhodobá komplikace choledochoduodenostomie ze strany na stranu (CDD), běžný chirurgický zákrok prováděný s cholecystektomií ke zlepšení biliární drenáže provedené v éře před endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií (ERCP). CDD se obvykle provádí pro zadržené žlučové kameny nebo dilatovaný společný žlučovod (CBD). Po operaci je pneumobilie jediným znakem fungování biliární enterické anastomózy. Klinický příznak vzestupné cholangitidy, desetiletí po počátečním postupu CDD a pneumobilii, vede k podezření na syndrom jímky. Je diagnostikována ERCP a pacienti se rychle zotavují po endoskopické extrakci trosek, sfinkterotomii a antibiotické léčbě. V éře ERCP je málo známo o CDD a jeho dlouhodobých komplikacích, jako je syndrom jímky.

Jímkový syndrom je vzácnou komplikací biliární enterické anastomózy po cholecystektomii . Po CDD ze strany na stranu se CBD mezi anastomózou a ampulkou Vater stává potenciální jímkou (vybrání nebo nádrž sloužící jako odtok tekutin) . Akumulace nečistot, kameny, a statická žluč se vyskytuje v této špatně odvodněné nádrži, a proto působí jako nidus pro bakteriální proliferaci, čímž brání normální biliární drenáž vedoucí ke komplikacím, jako je recidivující cholangitida, pankreatitida, nebo biliární obstrukce. Léčba volby je sfinkterotomie prováděná pomocí ERCP .

představujeme případ 64letého muže se syndromem jímky, který vykazoval klinické příznaky vzestupné cholangitidy. Podrobná anamnéza, která byla provedena v kombinaci s přítomností pneumobilie, vedla k podezření na syndrom jímky.

popis případu

64letý hispánský muž s anamnézou diabetu 2. typu, hypertenzí, dyslipidemií, benigní hypertrofií prostaty, Parkinsonovou chorobou, mnohočetnými jaterními abscesy, zneužíváním alkoholu, anamnézou cholecystektomie a revizí CBD (v roce 1980 v Mexiku) předložený na pohotovost s ostrou epigastrickou bolestí vyzařující do pravého horního kvadrantu břicha, ztrátou chuti k jídlu, horečkou a opakovaným zvracením po dobu 2 dnů. Vitální funkce byly významné pro vysokou horečku (104°F), tachykardii (srdeční frekvence 102 úderů za minutu) a hypotenzi (krevní tlak 95/65 mm Hg). Fyzikální vyšetření bylo významné pro citlivost nad pravým horním kvadrantem břicha. Zbytek fyzického vyšetření byl v normálních mezích. Laboratorní studie odhalily leukocytózu (počet WBC 14 600 buněk / µL) s bandemií, normálním celkovým bilirubinem a zvýšenou alkalickou fosfatázou (446 jednotek/L). Došlo k mírnému zvýšení transamináz (ALT 60 jednotek / L a AST 61 jednotek / L) a normální amylázy a lipázy. INR a PTT byly normální. Začal s intravenózními tekutinami a širokospektrálními antibiotiky. CT břicha odhalilo pneumobilii (šipka na obr. 1). Několik hodin po přijetí do nemocnice se u pacienta vyvinula těžká hypotenze, hypoxie a zmatenost. Okamžitě byl převezen na JIP a byl intubován. Za předpokladu, že CDD ze strany na stranu byla provedena před několika desetiletími v souvislosti s revizí CBD kvůli komplikované cholecystektomii, byl proveden urgentní ERCP k vyhodnocení biliární drenáže. Endoskopické vyšetření dvanáctníku odhalilo malý otvor proximálně k papile Vater. Vzduchová insuflace do tohoto otvoru vyvolala zřetelnou pneumobilii, zatímco kontrastní injekce vykazovala normální proximální CBD a drenáž kontrastního barviva anastomózou, což dokazuje přítomnost CDD a jeho funkční účinnost. Kromě toho defekty plnění distálního CBD odhalily impakci hojných zbytků a drenáž hnisu. Nálezy vzestupné cholangitidy v kontextu bývalého postupu CDD spolu s endoskopickým obrazem defektů plnění v distálním CBD(šipka na obr. 2) vedlo k diagnóze syndromu jímky. Sfinkterotomie a stentování byly provedeny pomocí ERCP (kříž a šipka na obr. 3). Jeho počet WBC a jaterní testy se zlepšily. Jeho průběh v nemocnici zkomplikoval zápal plic a těžké vysazení alkoholu. Měl také gramnegativní bakterémii (Aeromonas) sekundární k cholangitidě, která byla léčena antibiotiky (levofloxacin) na základě kultury a citlivosti. Pacient byl druhý den extubován a klinicky se zlepšil po 4 dnech pobytu na JIP. Poté byl převezen na všeobecné lékařské patro a později byl propuštěn domů.

diskuse

„jímka“ je definována jako krytá cisterna nebo nádrž. Termín „jímkový syndrom“ byl vytvořen po pozorování nahromaděných zbytků proximálně k papile, v nádrži distálního žlučovodu postižených pacientů . V éře před ERCP byla CDD běžným chirurgickým zákrokem u pacientů s onemocněním žlučových cest. Při nastavení CDD ze strany na stranu již žluč nevyteče přes distální CBD. Část CBD distální od anastomózy CDD se proto následně transformuje do špatně odvodněné nádrže, což činí tuto takzvanou „jímku“ náchylnou k hromadění nečistot . Sump syndrom byl poprvé popsán v roce 1976, s širokou prevalencí v rozmezí od 2, 5 do 15, 7% po CDD . V současné době je CDD široce nahrazováno ERCP , ale stále čelíme jeho důsledkům a dlouhodobým komplikacím u starších pacientů v důsledku globální migrace lidí do Spojených států z rozvojových a nedostatečně rozvinutých zemí, kde se ERCP stále nepoužívá jako standardní postup. Jímkový syndrom není přesně definován ,ale je výsledkem akumulace litogenní žluči, trosky nebo kamenů, jakož i refluxovaného duodenálního obsahu v distální CBD, což vede k biliárním a / nebo pankreatickým komplikacím. Podle Marbet et al. , snížený plnicí tlak, stejně jako snížená peristaltika a drenáž distálního CBD způsobená anastomózou proti proudu hrají důležitou roli v patofyziologii syndromu jímky. Může se projevit různými příznaky a klinickými obrazy, jako je recidivující pankreatitida, kolická bolest, žloutenka a cholangitida. Diagnóza syndromu jímky je proto náročná, protože žádný charakteristický klinický nebo laboratorní nález není vysoce specifický . Podrobná anamnéza a vysoký stupeň podezření se zdají být nejdůležitějšími prvky pro diagnostiku syndromu jímky. Pro zvýšení výzvy se syndrom jímky často klinicky projevuje až několik desetiletí po počátečním postupu CDD . Pacienti obvykle nevědí o postupu a nedostupnost lékařských záznamů z minulosti činí diagnózu tohoto onemocnění velmi náročnou. Kromě podrobné anamnézy v minulosti je pneumobilie dalším klíčovým prvkem při stanovení diagnózy syndromu jímky.

v současné době se v éře ERCP provádí CDD zřídka a její komplikace, včetně syndromu jímky, jsou téměř zapomenuty, zejména kvůli dlouhému intervalu, dokud se neobjeví klinické projevy syndromu jímky po CDD . U asymptomatických pacientů s předchozím CDD ukazuje rentgenový snímek břicha vzduch v biliárním stromu. U symptomatických pacientů demonstrace kalcifikace v pravém horním kvadrantu nebo pneumobilie a dilatačních žlučových cest naplněných troskami naznačuje syndrom jímky jako klinickou diagnózu. Sonogram může vykazovat pneumobilii, dilataci žlučových cest, žlučové kameny, změny cholangitidy, pankreatitidu, dilataci pankreatických kanálků a jaterní absces. CT ukazuje předchozí chirurgické změny, trosky, kameny v distální CBD a vylepšení stěn potrubí v důsledku hnisavé cholangitidy nebo sousedního kamene .

léčba syndromu jímky byla popsána již v roce 1976 lékaři provádějícími ERCP . V retrospektivní analýze zahrnující 30 případů syndromu jímky byla nejčastější etiologií akumulace zbytků potravin (67% případů) a kamenů (40% případů) . Jímkový syndrom lze také léčit chirurgicky vytvořením Roux-en-Y hepaticojejunostomy kromě provedení biliární sfinkterotomie a extrakce zbytků z CBD, i když ERCP .

závěr

je důležité zahrnout jímkový syndrom do diferenciální diagnostiky u pacientů s cholangitidou nebo pankreatitidou s cholecystektomií v anamnéze v období před ERCP nebo pokud jsou pacienti z rozvojové země. Diagnóza syndromu jímky je náročná, protože o CDD a jejích komplikacích je známo jen málo. Taky, neznámá historie a nedostupnost předchozích lékařských záznamů chodit s někým desetiletí zpět představují výzvu pro diagnózu syndromu jímky.

Prohlášení o etice

autoři nemají žádné etické konflikty, které by mohli zveřejnit.

Prohlášení o zveřejnění

žádný z autorů nemá žádný finanční střet zájmů, ať už přímo nebo nepřímo, s ohledem na záležitost diskutovanou v rukopisu.

Autor kontakty

podrobnosti o článku / publikaci

Open Access License / Drug dávkování / Disclaimer

tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.