diagnostika a léčba
klinické vyšetření pacienta s cholestatickým pruritem může být zcela normální. Žloutenka u většiny pacientů chybí a její přítomnost obvykle naznačuje pokročilé stadium základního onemocnění jater nebo těžkou obstrukci žlučových cest. Obrázek 1 ukazuje doporučený přístup k hodnocení a léčbě cholestatického pruritu pomocí GPs.
navrhovaný přístup k léčbě cholestatického pruritu v primární péči.
cholestatická biochemie (zvýšená hladina ALP v séru), zejména u pacientek, by měla okamžitě zkontrolovat jaterní autoimunitní profil (zejména AMA) a sérové imunoglobuliny. Ve všech případech podezření na cholestatický pruritus je nezbytné provést transabdominální ultrazvukové vyšetření k posouzení architektury jater a žlučových cest, aby se vyloučila obstrukce žlučových cest (obstrukční cholestáza). Přítomnost intrahepatální dilatace kanálků na ultrazvuku obvykle naznačuje obstrukci žlučových cest a jako takový by měl být pacient odkázán na sekundární péči (gastroenterologie, hepatologie nebo chirurgický zákrok) pro další vyšetření (počítačová tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí nebo magnetická rezonance cholangiopankreatografie), jakož i léčba (léčba obvykle zahrnuje endoskopii a/nebo intervenční radiologii a/nebo chirurgický zákrok v závislosti na etiologii a úrovni biliární obstrukce). Pokud je podezření na malignitu (například nevysvětlitelný úbytek hmotnosti) jako příčinu obstrukce žlučových cest, pacienti by měli být odkázáni na urgentní 2týdenní čekací cestu (2WW).
empirická léčba doporučenými antipruritickými léky by měla být zahájena brzy, zatímco jsou uspořádány odpovídající vyšetření a doporučení. Je to hlavně proto, že cholestatická svědění se zřídka zlepšuje spontánně a pokud se neléčí, může se stát trvalým a závažným a může mít dopad na spánek a náladu, což přispívá k úzkosti, depresi, únavě a zhoršené kvalitě života. Na rozdíl od běžné praxe mezi klinickými lékaři nebylo prokázáno, že antihistaminika (jako je chlorfenirmin, cetirizin, Loratadin, fexofenadin a hydroxyzin) jsou účinná při cholestatickém pruritu.5 antihistaminika zhoršují únavu a příznaky sicca (sucho v ústech a suché oči) PBC. Vzhledem ke svým sedativním vlastnostem však mohou některá antihistaminika dočasně zmírnit pruritus vyvoláním spánku. Použití zvlhčovačů, změkčovadel a jiných topických přípravků nebylo předloženo do studií u pacientů se svěděním cholestázy; jejich použití by však mělo být povzbuzováno k udržení zdravé pokožky.3 naší standardní praxí je povzbudit všechny pacienty se svěděním, aby používali topickou aplikaci vodného krému s 1% mentolem(pro jeho chladicí účinek). Tato léčba může postačovat u pacientů s mírným a lokalizovaným svěděním.
pro středně těžké až těžké nebo generalizované svědění doporučený pokyn první volby je perorální cholestyramin (cholestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Jedná se o neabsorbovatelnou aniontoměničovou pryskyřici, o které se předpokládá, že působí odstraněním potenciálních pruritogenů (žlučových solí) z enterohepatálního oběhu vazbou s nimi a zvýšením vylučování stolicí. Je licencován pro použití při cholestatickém pruritu. Ačkoli je obecně dobře snášen, jeho nepříjemná chuť ovlivňuje přilnavost (což může být zlepšeno smícháním s ovocnou šťávou). Nežádoucí účinky mohou zahrnovat anorexii, zácpu, průjem, břišní diskomfort nebo nadýmání. Colesevelam, nová pryskyřice, je obecně lépe snášen, a přestože důkazy o jeho účinnosti při cholestatickém svědění jsou nejednoznačné, měl by být nabídnut těm, kteří mají prospěch z cholestyraminu, ale netolerují jeho chuť nebo vedlejší účinky. Použití jak kolestyraminu, tak colesevelamu v primární péči je bezpečné a nevyžaduje monitorování. V retrospektivním hodnocení 92 pacientů s PBC a svěděním léčených v letech 2007 až 2011 v našem centru v Newcastlu mělo 61% pacientů léčených cholestyraminem (průměrná dávka 8 g / den, střední doba trvání 24 týdnů) úplné nebo částečné vymizení jejich svědění. Nejsou k dispozici žádné údaje o použití topických ošetření nebo colesevelam v centru.
Rifampicin (150-600 mg / den) a naltrexon (až 50 mg/den), podávané perorálně, jsou doporučenými doporučenými léky druhé a třetí linie pro osoby, které nereagují na cholestyramin/kolesevelam. Podle našich zkušeností může být úplné nebo částečné vymizení svědění dosaženo rifampicinem až u 80% pacientů a naltrexonem až u 50% pacientů. Tyto výsledky jsou v souladu s publikovanými studiemi a metaanalýzami antagonistů rifampicinu a opiátů u cholestatického pruritu.6 vzhledem k profilu nežádoucích účinků však rifampicin a naltrexon potřebují pravidelné sledování a v ideálním případě by měly být zahájeny v sekundární péči. Závažné nežádoucí účinky spojené s rifampicinem zahrnují hepatitidu, hemolytickou anémii, trombocytopenii a poruchu funkce ledvin. Rifampicinem indukovaná hepatotoxicita vyvolává vážné obavy a je nejpravděpodobnější, že se objeví během prvních 2 měsíců zahájení léčby. Proto se důrazně doporučuje pečlivé sledování LFT každých čtrnáct dní během prvních 2 měsíců léčby a poté alespoň jednou měsíčně. I když je hepatitida méně častá, může být také spojena s naltrexonem, proto se doporučuje pravidelné sledování LFT. Dlouhodobé užívání rifampicinu i naltrexonu je bezpečné a účinné při léčbě cholestatického svědění a monitorování krevních testů lze provádět v primární péči. U pacientů, u kterých se objeví abnormální LFT, by měla být léčba okamžitě přerušena a převedena na sekundární péči.