studijní protokol clusterové randomizované kontrolované studie k vyhodnocení účinnosti systému pro udržení vysoce kvalitní rané základní péče o novorozence v Lao PDR

zkušební design

tato studie je klastrovou randomizovanou kontrolovanou studií se čtyřmi vrstvami založenými na provincii a historii účasti na koučování EENC. Jeho cílem je vyhodnotit nadřazenost samosprávného průběžného sledování nad dohledem. Jedná se o dvouramennou studii paralelních skupin. Alokační poměr je 1: 1 ve stejné vrstvě.

nastavení studie

tato studie se zaměřuje na okresní nemocnice v provinciích Xiengkhuang a Huaphanh Lao PDR. Úroveň zdravotního pokrytí matek a dětí v těchto dvou provinciích odpovídá celostátnímu průměru a vláda obvykle vybírá tyto dvě provincie, aby otestovala nové intervence.

klastry nebo okresní nemocnice budou rozděleny do čtyř vrstev podle umístění (Xiengkhuang nebo Huaphanh)a podle historie účasti koučování EENC. Klastry pak budou vybrány z každé vrstvy. Vyhodnotíme celkové účinky intervence na výsledek, ale nebudeme provádět stratifikované analýzy.

je třeba poznamenat, že obě provincie se liší v několika aspektech, jako jsou silniční podmínky, kultura a ekonomický status. Provincie Huaphanh má větší počet chudých a vzdálených vesnic a zdravotní výsledky v této provincii jsou horší než v Xiengkhuangu . Kapacita zdravotnického personálu je údajně vyšší a zdravotnická zařízení jsou v Xiengkhuangu lépe vybavena . Aby se odstranil účinek těchto rozdílů mezi oběma provinciemi, klastry jsou rozděleny podle provincií.

dvě okresní nemocnice v každé provincii obdržely koučování EENC v roce 2016. Ostatní okresní nemocnice obdrží koučování EENC po vstupu do této studie. Během jednoho a půl dne poskytuje koučování EENC informace o teoretickém zdůvodnění EENC a učí zdravotnické pracovníky eenc technické dovednosti. Vzhledem k tomu, že okresní nemocnice, které již obdržely koučování EENC, mohou mít různé úrovně determinantů výkonu, znalostí a dovedností EENC ve srovnání s okresy,které tak neučinily, budou okresní nemocnice rozděleny na základě historie účasti na koučování EENC.

tato studie je vedena Teikyo University Graduate School of Public health ve spolupráci s Laoským Ministerstvem zdravotnictví (MoH) a WHO. Mz přezkoumalo a dohodlo se na protokolu studie. Ačkoli výzkumný tým povede tuto studii hlavně, MoH bude zodpovědný za provádění koučování a dohledu EENC v okresních nemocnicích. MoH se také bude podílet na začlenění výsledků studie do politiky země.

účastníci a kritéria způsobilosti

kritéria pro zařazení

zdravotníci, kteří jsou běžně zapojeni do péče o matky a novorozence a obdrželi koučování EENC v cílových okresních nemocnicích, se mohou připojit k této studii. Mezi zdravotníky patří porodníci, pediatři, porodní asistentky, zdravotní sestry a další typy zdravotnických pracovníků. Způsobilí účastníci musí poskytnout písemný informovaný souhlas.

kritéria vyloučení

abychom minimalizovali ztrátu následného sledování, vyloučíme ty, kteří mají v plánu opustit své současné pracoviště nebo odejít do důchodu do jednoho roku.

nábor a alokace

nábor

po identifikaci způsobilých účastníků bude od každého získán písemný informovaný souhlas. Abychom získali dostatečný počet účastníků z každé okresní nemocnice a minimalizovali ztráty na sledování, zapojíme všechny ředitele okresních nemocnic. Ředitelé budou obvykle sledovat, dohlížet a povzbuzovat své zaměstnance ve svých povinnostech. Získání účasti ředitelů je proto zásadní. Vědci společně s provinčními a okresními zaměstnanci sestaví harmonogram, který zajistí, aby všichni účastníci byli v době sběru nebo dohledu v okresní nemocnici. V intervenční skupině budou Ústřední a Provinční zaměstnanci také připomínat okresním ředitelům a místním zaměstnancům, aby prováděli průběžné sledování a předkládali zprávy. Předpokládané období zápisu je 20. července 2017 až 20. července 2018.

alokace

v Xiengkhuangu bude 6 klastrů (okresních nemocnic) a 9 klastrů v provincii Huaphanh. Klastry v každé provincii budou rozděleny do dvou vrstev na základě historie účasti koučování EENC a poté budou randomizovány do dvou intervenčních skupin (self-managed continuous monitoring and supervisory visits) v každé vrstvě podle pravidla náhodného přidělování s urn model. Obrázek 1 shrnuje, jak budou okresní nemocnice rozděleny do dvou intervenčních skupin.

oslepení

oslepení účastníků by bylo v této studii obtížné vzhledem k povaze intervence. Budeme vybírat hodnotitele mezi středočeskými a krajskými úředníky, kteří o přidělení nevědí. Standardizované kontrolní seznamy budou použity pro měření výsledků, aby se minimalizovalo zkreslení. Členové týmu, kteří spravují data, budou zaslepeni, dokud nebude kód otevřen. Členové, kteří analyzují data, budou také oslepeni.

intervenční

intervenční skupina: Self-managed continuous monitoring

Self-managed continuous monitoring je monitorování prováděné přijatými zdravotnickými pracovníky v každé okresní nemocnici podle pokynů Ministerstva zdravotnictví (další soubor 1). Ve skupině průběžného sledování, okresní zdravotničtí pracovníci vytvoří multidisciplinární tým se zástupci z mateřství i pediatrie a tým uspořádá čtvrtletní setkání se zpětnou vazbou, aby diskutovali o řešeních a vypracovali akční plány na základě výsledků pravidelného vzájemného hodnocení klinické praxe a rozhovory matek novorozenců. Po randomizaci bude pro intervenční skupinu provedeno školení k zavedení průběžného sledování řízeného Samostatně. Vzájemné hodnocení a rozhovory budou prováděny při každém narození po randomizaci. Provinční úředníci připomenou okresům, aby předkládaly čtvrtletní zprávy po svých průběžných monitorovacích činnostech řízených Samostatně.

kontrolní skupina: kontrolní návštěva

po randomizaci bude kontrolní skupině poskytován dohled každé tři měsíce. Členové provinčního zdravotního oddělení a / nebo provinční Nemocnice navštíví okresní nemocnice, aby zjistili, zda pracovníci okresního zdravotnictví poskytují odpovídající péči prostřednictvím přímého pozorování a / nebo přehledu grafů a zda je k dispozici dostatek základních léků a vybavení pomocí standardizovaných kontrolních seznamů. Provinční supervizoři také pohovoří s matkami, které porodily v nemocnici, aby zjistily, zda jim byla poskytnuta odpovídající péče. Provinční supervizoři poskytnou podle potřeby zpětnou vazbu okresním zdravotníkům a požádají je, aby vyřešili všechny zjištěné problémy.

cílové parametry

primárním cílovým parametrem je změna determinantů výkonnosti EENC mezi zdravotnickými pracovníky. Sekundárními cílovými parametry jsou 1) znalosti EENC, 2) dovednosti EENC a 3) změny životního prostředí v nemocnici usnadňující provádění EENC. Porovnáme také náklady na monitorovací činnosti mezi oběma skupinami. Opatření a harmonogram sběru dat jsou vysvětleny v další části.

Časová osa účastníka

Obrázek 2 ukazuje zkušební plán. Po identifikaci potenciálně způsobilých účastníků, vyškolený výzkumný pracovník na centrální nebo provinční úrovni jim vysvětlí cíle a postup studie, vyzvat je k účasti a získat písemný souhlas od těch, kteří se chtějí zúčastnit po vysvětlení.

okresní nemocnice, které dosud nedostaly koučování EENC, obdrží koučování před randomizací. Hodnocení před koučováním bude provedeno k měření determinantů výkonu EENC a znalostí souvisejících s novorozeneckou péčí před zavedením EENC.

po koučování budou okresy náhodně rozděleny do dvou skupin. Člen výzkumného týmu bude distribuovat a vysvětlovat strukturovaný dotazník, který vyplní účastníci okresu, aby změřili determinanty výkonu EENC, a bude spravovat písemné a simulační testy k měření znalostí a dovedností EENC. Shromážděná data budou použita jako základní data.

okresní nemocnice, které jsou přiděleny do intervenční skupiny, obdrží půldenní školení na pracovišti o průběžném sledování řízeném Samostatně. Výzkumný pracovník vysvětlí koncept, plán, postup a kontrolní seznamy průběžného sledování řízeného Samostatně.

po randomizaci budou okresní nemocnice v intervenční skupině provádět průběžné sledování samostatně a předkládat provincii čtvrtletní zprávy. V kontrolní skupině budou provinční supervizoři, kteří se nezúčastní výzkumu, navštěvovat okresy každé tři měsíce, aby dohlíželi na provádění EENC a poskytovali zpětnou vazbu okresním zdravotnickým pracovníkům.

účastníci studie budou sledováni do jednoho roku po vstupu do této studie nebo ukončení studie z jakéhokoli důvodu. Datum závěrečného hodnocení bude stanoveno, jakmile bude pro každý okres stanoven harmonogram zápisu. Umožníme změnu měsíce kolem koncového bodu pro načasování konečného hodnocení. Výsledné údaje o účastnících, kteří odstoupí ze studie před jedním rokem budou shromážděny v době odstoupení od smlouvy.

velikost vzorku a výpočet výkonu

počet klastrů nebo okresních nemocnic je 15. Přijmeme 15 zdravotníků z každé z 15 okresních nemocnic, celkem 225. Tato studie je navržena tak, aby detekovala alespoň 5bodové zvýšení skóre pro determinanty výkonu EENC (změna chování) v intervenční skupině ve srovnání s kontrolní skupinou s 80% statistickou silou na úrovni významnosti 0,05 pomocí 2-sledoval test. V Laoské PDR nebyly provedeny žádné předchozí shlukové randomizované studie. Proto předpokládáme, že korelační koeficient uvnitř klastru (ICC) je 0,06 a že velikost účinku je 0,6 odkazem na předchozí klastrové RCT v rozvojových zemích . Zkoumali jsme statistickou sílu této velikosti clusteru s tímto ICC a velikostí efektu. V předchozích studiích, které používaly dotazník plánovaného chování teorie, byl největší rozptyl skóre 6,86 . Vzhledem k tomuto rozptylu očekáváme zjištění rozdílu ve skóre 4,1 bodu pro determinanty výkonu EENC s velikostí efektu 0,6, což je menší než rozdíl 5 bodů, který očekáváme. Proto se domníváme, že tato velikost vzorku je dostatečně velká, aby otestovala primární výsledek.

sběr, správa a analýza dat

sběr dat

údaje budou shromažďovány z výsledků dotazníku, písemných a simulačních testů a kontrolních seznamů ústředními a provinčními úředníky, kteří budou před zahájením studie vyškoleni. Při závěrečném hodnocení se plánuje hloubkový rozhovor zdravotnických pracovníků s cílem identifikovat klíčové faktory úspěchu prováděcích činností souvisejících s EHP.

determinanty výkonu EENC mezi zdravotnickými pracovníky

determinanty výkonu eenc zdravotnickými pracovníky budou kvantifikovány pomocí strukturovaného dotazníku (další soubor 2), který byl vyvinut na základě teorie plánovaného chování. Dotazník bude měřit determinanty chování: postoj, Subjektivní normy, kontroly vnímaného chování a záměry chování, které by ovlivnily budoucí chování. Čím vyšší je celkové skóre determinantů, tím vyšší je pravděpodobnost, že zaměstnanci praktikují EENC ve své každodenní práci. Údaje budou shromážděny šestkrát z obou skupin během studijního období: 1) před koučováním EENC, 2) bezprostředně po randomizaci, 3) tři měsíce po randomizaci, 4) šest měsíců po randomizaci, 5) devět měsíců po randomizaci a 6) jeden rok po randomizaci. Provinční úředníci telefonicky připomenou každému okresu, aby každé tři měsíce vyplňoval svůj vlastní dotazník. Spravované dotazníky budou uloženy v každém okrese, dokud provinční supervizoři nebo hodnotitelé nenavštíví Okres, v tomto okamžiku shromáždí dotazníky a předloží je vyšetřovatelům. V intervenční skupině budou uloženy kontrolní seznamy používané pro průběžné sledování a rozhovory s těhotnými ženami, které dostávají EENC, a porovnány s výsledky dotazníku.

Znalost EENC mezi zdravotnickými pracovníky

údaje budou shromážděny třikrát v obou skupinách během studijního období: 1) před koučováním EENC, 2) bezprostředně po randomizaci a 3) jeden rok po randomizaci. Pro kvantifikaci úrovně znalostí EENC použijeme písemné testy (další soubor 3). Údaje budou shromažďovány, když provinční úředníci navštíví okresy.

dovednosti pro EENC mezi zdravotnickými pracovníky

údaje budou shromážděny dvakrát v obou skupinách během studijního období: 1) bezprostředně po randomizaci a 2) jeden rok po randomizaci. Budeme používat simulační testy kvantifikovat úroveň dovedností pro EENC (další soubor 4). Údaje budou shromažďovány, když provinční úředníci navštíví okresy.

změny životního prostředí v nemocnici usnadňující implementaci EENC

údaje budou shromážděny dvakrát v obou skupinách během studijního období: 1) před randomizací a 2)jeden rok po randomizaci provinčními úředníky. Použijeme kontrolní seznam navržený Lao MoH a WHO ke kvantifikaci úrovně závazku okresní nemocnice a dostupnosti základního vybavení ,komodit,léků a lidských zdrojů v každém zařízení (Další soubor 5).

porovnáme také náklady vynaložené na údržbu mezi intervenčními a kontrolními skupinami.

potenciální zmatky

budeme shromažďovat demografické údaje účastníků, jako je věk, pohlaví, etnický původ, titul, pozice a profesní zkušenosti na začátku. Bude použit samostatně spravovaný dotazník (další soubor 6). Údaje o těch, kteří ukončí účast, budou shromažďovány v době ukončení.

Správa dat

shromážděná papírová data budou předána spolupracující organizaci a uložena v okresním Úřadu WHO Lao. Všechny dokumenty budou poté přesunuty do kanceláře na Teikyo University Graduate School of Public Health pro zadávání a kódování dat. Pro minimalizaci chyb bude provedeno dvojité zadávání dat. Osobní údaje budou anonymizovány přidělením identifikačního čísla pro každého účastníka. Seznam identifikačních čísel je k dispozici, pokud musí být účastník identifikován. Papírové i elektronické údaje budeme uchovávat ve výzkumné kanceláři Teikyo University Graduate School of Public Health bezpečným způsobem. Data budou uchovávána nejméně pět let po dokončení studie a poté budou vyřazena. Anonymizovaná data by mohla být sdílena se spolupracujícími organizacemi, jako jsou Lao MoH a WHO.

analýza dat

aby bylo zajištěno, že shluková randomizace je úspěšná, význam rozdílů mezi Intervenční a kontrolní skupiny pro základní charakteristiky účastníků, jako je věk, pohlaví, pozice, zkušenosti v letech budou zkoumány pomocí chi-kvadrátový test a t-test.

primárním cílovým parametrem je změna determinantů výkonnosti EENC (změna chování) z výchozí hodnoty na jeden rok po randomizaci. Očekáváme větší nárůst skóre determinantů výkonnosti EENC v intervenční skupině než v kontrolní skupině. Rozdíl mezi oběma skupinami bude zkoumán na základě principu intention to treat (ITT) s úplnou sadou analýz. Imputace chybějících dat bude provedena pomocí metody posledního pozorování (ITT/LOCF) a metody vícenásobné imputace (ITT/MI) pomocí řetězových rovnic za předpokladu náhodného chybění.

použijeme lineární smíšený model s náhodnými efekty využívající metodu maximální pravděpodobnosti. Provedeme hrubou analýzu a poté upravíme výsledky pomocí základních proměnných a dalších více proměnných. Stejná metoda bude použita pro analýzu sekundárních výsledků, jako jsou změny skóre pro dovednosti a znalosti EENC. Změny v průměrném skóre písemných a simulačních testů mezi výchozí hodnotou a jeden rok po randomizaci budou porovnány mezi Intervenční a kontrolní skupiny.

analýzy citlivosti budou plánovány pomocí sady protokolu per (PPS). Pro všechny analýzy významnosti bude použita úroveň významnosti 5% se dvěma sledovanými testy. Budeme také provádět analýzy podskupin, abychom posoudili, zda se vliv průběžného sledování samosprávy na kvalitu EENC liší mezi pěti hlavními složkami EENC (čistý porod, zajištění tepla ,podpora včasného zahájení a exkluzivita kojení, hygiena péče o šňůru a základní novorozenecká resuscitace).

všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí SAS verze 9.4 pro Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA).

důvěrnost

osobní údaje budou anonymizovány, aby byla zajištěna důvěrnost účastníků. Seznam identifikačních čísel bude vytvořen elektronicky a uložen odděleně od ostatních údajů. Pro šíření výsledků budou použity pouze anonymizované údaje. Seznam identifikačních čísel nebude sdílen s žádnými zúčastněnými stranami a bude vyřazen pět let po dokončení této studie.

monitorování

monitorování dat a bezpečnosti

monitorovací tým je nezávislý na vyšetřovatelích a koordinačních organizacích. Monitorovací tým se skládá ze tří členů z Lao PDR MoH, Centra pro mezinárodní zdraví dětí (University of Melbourne)a Teikyo University. Budou sledovat počet novorozeneckých úmrtí v cílových okresech každé tři měsíce po zahájení studie. Pokud by došlo k významnému rozdílu v novorozenecké úmrtnosti mezi před a po této studii nebo mezi intervenčními a kontrolními skupinami, monitorovací tým by zahájil vyšetřování. Použijeme úroveň významnosti 5%. Monitorovací tým a vyšetřovatelé by se rozhodli přerušit nebo upravit intervence, pokud by vyšetřování odhalilo, že zvýšení úmrtnosti je pravděpodobně způsobeno touto studií.

sledování nežádoucích účinků

v důsledku této studie se mohou objevit závažné výsledky u matek a novorozenců v důsledku opožděné a/nebo nevhodné péče. Novorozenecká úmrtí v cílových oblastech jsou běžně hlášena prostřednictvím zdravotnického informačního systému. Tyto údaje jsou k dispozici online.

změny protokolu

pokud by byly potřebné úpravy protokolu, vyšetřovatelé by je okamžitě nahlásili etické komisi / institucionální revizní komisi a vysvětlili změny účastníkům pokusu a spolupracujícím partnerům (Lao MoH, WHO). Změny protokolu budou aktualizovány také v rejstříku zkoušek.

přístup k datům

vyšetřovatelé budou mít přístup ke konečnému zkušebnímu datovému souboru. Monitorovací tým a REC / IRB budou mít přístup k údajům, pokud nastanou etické úvahy. Vyšetřovatelé budou na požádání sdílet anonymizovaná data se spolupracujícími organizacemi, Lao MoH a WHO.

pomocná a post-trial péče

tato studie může účastníkům uložit časovou a duševní zátěž, zejména těm v intervenční skupině, protože okresní nemocnice v intervenční skupině musí provádět čtvrtletně řízené nepřetržité monitorovací činnosti. Očekává se však, že EENC bude běžně poskytován při každém narození v Laoské PDR. Zavedení samotného EENC proto nebude vyžadovat, aby účastníci vykonávali další práci. Předpokládáme, že zátěž dalších dotazníků a zkoušek na účastníky bude triviální. Zvážíme zavedení opakovacího koučování EENC, pokud dojde k nárůstu novorozeneckých úmrtí v okresních nemocnicích a pokud mají zdravotničtí pracovníci na konci této studie nižší úroveň znalostí a dovedností pro EENC ve srovnání s výchozí hodnotou.

politika šíření

výsledky studie budou okamžitě sdíleny s účastníky studie, provinčními a okresními úřady/nemocnicemi, Lao MoH a WHO. Výsledky budou hlášeny na akademických konferencích na národní i mezinárodní úrovni. Výsledky budou také šířeny v akademických publikacích. Způsobilost autorství se řídí především doporučeními Mezinárodního výboru editorů lékařských časopisů (ICMJE).

poskytneme Lao MoH zpětnou vazbu o nejúčinnější metodě pro udržení kvality EENC. Budeme spolupracovat s WHO, abychom získali ponaučení pro lepší pokyny EENC v oblasti západního Pacifiku.